淺談關(guān)于完善醫療保險付費總額控制的思考

　　【摘 要】基本醫療保險付費實(shí)行總額控制是抑制醫療費用不合理增長(cháng)的常用手段之一，當前我國大部分地區采取根據預算的基金支出總額按一定規則在期初分解至定點(diǎn)醫療機構的總額控制方式，但在實(shí)施過(guò)程中出現了一些負面的影響和問(wèn)題，而部分地區試行的根據預算的基金支出總額在期后按病種分值進(jìn)行結算的總額控制方式則較好地避免了這些問(wèn)題。本文通過(guò)這兩種典型的總額控制方式的比較和分析，提出完善醫療保險付費總額控制的途徑。

　　【關(guān)鍵詞】醫療保險；總額控制；完善；思考

　　基本醫療保險付費實(shí)行總額控制（以下簡(jiǎn)稱(chēng)總額控制）是目前世界上很多國家用來(lái)控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)的常用手段之一，它通過(guò)對醫�；�金實(shí)行預算管理、以收定支，有效抑制醫療服務(wù)提供者快速增長(cháng)醫療費用的沖動(dòng)，以實(shí)現醫�；�金平穩、持續的運行。近年來(lái)，隨著(zhù)我國全民醫保體系初步形成，覆蓋人群不斷擴大，保障水平穩步提高，重特大疾病保障機制的建立和完善以及直接結算、異地就醫等便民措施陸續推出，使得人民群眾就醫需求得到較快釋放，就醫人次大幅上升，醫療費用快速上漲。為保證醫療保險事業(yè)平穩持續發(fā)展，人社部、財政部、衛生部下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展基本醫療保險付費總額控制的意見(jiàn)》，在全國范圍內深化醫療保險付費方式改革，開(kāi)展總額控制工作，控制醫療費用過(guò)快和不合理增長(cháng)。然而，從近年來(lái)部分地區(如河北保定等)試行總額控制的情況來(lái)看，出現部分醫療機構為避免額度超支，以各種理由推諉醫�；颊呔驮\，有的甚至干脆拒收醫�；颊�；而有的醫療機構為了在次年提高費用預算額，對于一些輕癥患者也要求其住院或對其開(kāi)出大處方，進(jìn)而隱性套取醫�；�金等一些不和諧音符。如何完善醫保費用總額控制等是當前亟待解決的現實(shí)問(wèn)題。

　　一、基本醫療保險付費總額控制的內涵

　　基本醫療保險付費總額控制是指醫療保險機構根據醫療保險基金收支預算，經(jīng)與定點(diǎn)醫療機構協(xié)商確定一段時(shí)期內參保人員發(fā)生的應當由基本醫療保險基金支付的醫療費用總額，并采取相應的結算方式和激勵約束等控制措施以控制醫療費用不合理或過(guò)快增長(cháng)、提升醫療保障績(jì)效、維護參�；颊邫嘁娴男袨楹瓦^(guò)程。

　　廣義上的醫療保險付費總額控制包括對參保人員在定點(diǎn)醫療機構和參保人員在非定點(diǎn)醫療機構（指在參保地以外異地就醫）發(fā)生的應當由基本醫療保險基金支付的醫療費用總額進(jìn)行控制；狹義上的總額控制僅僅是指基本醫療保險機構對定點(diǎn)醫療機構的醫療費用總額進(jìn)行控制。醫保經(jīng)辦管理實(shí)踐中的總額控制主要是指狹義上的總額控制。

　　基本醫療保險付費總額控制并不是針對參�；颊甙l(fā)生的醫療服務(wù)費用的付費結算方式，而是在參�；颊甙瘁t保政策規定支付相應的醫療服務(wù)費用后對醫保定點(diǎn)醫療機構在協(xié)商談判的基礎上按支出預算把醫療服務(wù)控制在相應的范圍內�；�本醫療保險付費總額控制包含幾下的含義：

　　一是根據醫療保險基金收支預算確定控制目標。在基本醫療保險基金收支預算的基礎上，綜合考慮近幾年本統籌地區醫療保險基金實(shí)際支付情況，結合經(jīng)濟發(fā)展、參保人數、年齡結構和疾病譜變化以及政策調整和待遇水平等因素，科學(xué)編制支出預算。在與定點(diǎn)醫療機構協(xié)商并綜合考慮各類(lèi)支出風(fēng)險后，確定醫療保險基金向醫療機構支付的年度總額控制目標。

　　二是產(chǎn)生相應的激勵約束作用�？傤~控制要有效發(fā)揮控制醫療費用、規范醫療機構行為的作用，關(guān)鍵是建立科學(xué)的激勵約束機制，讓醫療機構真正成為總額控制的管理和責任承擔者，以充分調動(dòng)醫療機構控制醫療費用的積極性和主動(dòng)性。

　　三是總額控制的目的是提升基本醫療保險保障績(jì)效。通過(guò)總額控制促進(jìn)醫療機構合理診療、進(jìn)行自我管理與費用控制，更好地保障參保人員基本醫療權益，控制參保人員個(gè)人負擔。應具有相應的措施防止部分醫療機構為了避免超支或獲取結余而推諉拒收病人、降低服務(wù)標準、虛報服務(wù)量等配套措施和考核手段，不斷提高醫療保險付費方式的科學(xué)性，提高基金績(jì)效和管理效率。

　　二、基本醫療保險付費總額控制的二種典型模式比較

　　目前，我國許多醫保統籌地區均對醫保付費實(shí)施了總額控制，各地開(kāi)展總額控制比較典型的做法主要有兩種方式：一是根據預算的基金支出總額按一定規則在期初分解至定點(diǎn)醫療機構，另一種是根據預算的基金支出總額按病種分值按期進(jìn)行結算。

　　(一)將預算的基金支出總額在期初按一定規則分解至定點(diǎn)醫療機構。

　　上海市、浙江省杭州市、河北省保定市等大部分地區都采取將預算的基金支出總額按一定規則分解至定點(diǎn)醫療機構的做法，比較典型并實(shí)施最早的是上海市。其基本流程為：

　　1.基金預算。每年年終，由醫保經(jīng)辦機構按照以收定支原則，留存必要風(fēng)險儲備等資金后，以當年醫�；�金實(shí)際收入加上下年醫�；�金收入預期增長(cháng)擬定下一年度醫�；�金預算。在下一年度醫�；�金預算的基礎上，按照醫�；�金支付項目情況，擬定醫院預算總額控制指標，報批后執行。

　　2.協(xié)商確定各醫院預算總額控制指標。在公開(kāi)年度基金收支預算和醫院預算總額控制指標、全市醫院預算總額控制指標及實(shí)際執行情況的基礎上，通過(guò)醫院推薦的代表（參加協(xié)商的醫院代表經(jīng)推舉產(chǎn)生），綜合不同醫院意見(jiàn)和情況，自主協(xié)商（“三輪協(xié)商”）確定醫院預算總額指標（醫院協(xié)商的依據主要是近幾年各醫院費用發(fā)生的情況）。

　　3.按月?lián)芨都皶壕彄芨丁?/strong>醫保經(jīng)辦機構根據各醫院年度預算總額控制指標按月均攤撥付，并根據醫院當月醫療費用申報結算情況，按照對于實(shí)際費用增長(cháng)較快、超指標比例較高的醫院，在當月實(shí)行全額暫緩撥付或部分暫緩撥付。經(jīng)年終考核確因加強管理，控制不合理費用支出而導致實(shí)際申報費用低于預付額度的部分由醫院留用。

　　4.年中調整預算總額控制指標。醫保經(jīng)辦機構在年度中期組織區縣醫保部門(mén)和醫院對各醫院年度預算指標進(jìn)行調整，以應對可能發(fā)生的影響預算指標的情況變化。

　　5.年終考核分擔。每年年終，由市醫保部門(mén)根據醫院代表意見(jiàn)擬定預算管理年終清算方案，對于全年實(shí)際申報費用未超年度預算指標的醫院，原則上年終考核不扣減、不分擔。對于全年實(shí)際申報費用超出年度預算指標的醫院，在對醫院診療行為規范性、醫療費用合理性等進(jìn)行考核的基礎上，并且兼顧醫�；�金和醫院承受能力，由醫�；�金和醫院對超預算部分按比例進(jìn)行合理分擔。

　　6.其他城市的做法。與上海比較，其他地區總額控制的區別主要是對各醫院定額的確定上，并不是像上海通過(guò)協(xié)商的形式，而是根據上年度各醫療機構的醫療費發(fā)生情況確定預算總額（絕大部分城市采取這種做法）。如河北省保定市是以上一自然年度的全部統籌收入為基數,預留出10%風(fēng)險調劑金，再預留10%作為轉外、異地報銷(xiāo)及門(mén)診慢性病報銷(xiāo)等所用資金，剩余的為預付總量。預付總量乘以醫院權重[依據各醫院前三年的統籌支付（80%）、住院費用（6.67%）、床位數（6.67%）、注冊醫保醫護人數（6.67%）因素測算的比例]后，做為該醫院的年度預付指標。將醫院年度預付指標再分配到各月，當月醫院發(fā)生統籌費用等于或小于預付指標時(shí)，統籌基金據實(shí)結算，結余指標轉入下月預付指標；當月醫院發(fā)生統籌費用大于預付指標時(shí)，統籌基金根據該月預付指標結算。年終決算時(shí)，預付指標有結余、且完成考核指標80%以上的醫院，結余資金的50%作為醫院發(fā)展基金獎勵醫院；超出預付指標的醫院，符合醫療保險規定的合理超支，在超出年度預付指標10%以?xún)鹊牟糠�，由醫院和統籌基金分別負擔50%；超出10%（含10%）以上部分由醫院承擔。

　　再如浙江省杭州市對各醫院的總額確定則是根據上年度各醫療機構的醫療費決算情況和調節系數（調節系數根據上年度醫療費的變化情況以及本市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平等因素確定）提出當年的預算總額建議方案，在征詢(xún)相關(guān)醫療機構的意見(jiàn)后予以下達。醫保經(jīng)辦機構在年初總額預算的基礎上，按月分解到醫院，月度費用在預算以下的，根據實(shí)際費用按規定預拔；超過(guò)月度預算的，則根據預算額按規定預拔。年底時(shí)對全年費用進(jìn)行清算，對實(shí)際費用總額低于預算的醫院，節約部分由醫院和醫�；�金共享；對實(shí)際費用總額超過(guò)預算的醫院，超支部分由醫院和醫�；�金分擔。期間，醫保經(jīng)辦機構根據醫院的服務(wù)量可對預算進(jìn)行調整，服務(wù)增量部分的費用追加預算。

　　(二)根據預算的基金支出總額按病種分值結算

　　江蘇省淮安市、廣東省中山市、江西省南昌市、安徽省蕪湖市等地實(shí)施“以收定支，總量控制，按月實(shí)行病種分值結算”的付費方式。江蘇省淮安市是實(shí)施最早的城市，其基本思路是根據不同疾病所需的不同醫療費用之間的比例關(guān)系，給每一病種確定相應的分值，各定點(diǎn)醫院以出院病人累計的分值與醫保經(jīng)辦機構按照預算的可分配醫�；�金結算費用。

　　1.篩選病種。按“國際疾病分類(lèi)標準”（ICD-10）廣泛調查統計出各定點(diǎn)醫院近三年實(shí)際發(fā)生的病種，將每年實(shí)際發(fā)生數在10例以上的病種挑出作為常見(jiàn)病種進(jìn)行分類(lèi)、匯總，篩選出涵蓋全市病例數90%以上不同科室的病種892種。

　　2.確定分值。將近三年所有出院病人的病種及費用數據（包括非職工醫保病人）進(jìn)行分類(lèi)匯總，根據各病種不同的施治要求和費用的歷史平均水平，給各個(gè)病種確定初步分值，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家糾偏并綜合各醫院反饋意見(jiàn)后確定各病種的分值（大病重病“分值”高，小病輕病“分值”低）。按照各病種在不同等級醫院的平均費用比例關(guān)系確定醫院的等級系數（即計算分值時(shí)的折算系數），各醫院結算時(shí)按相應等級系數確定結算分值（三級、二級、一級醫院等級系數分別為1.0、0.85、0.6）。

　　3.預算總量。每年初，根據參保人數和繳費基數等因素，參照往年資金使用情況測算出當年可供分配的統籌基金總量。在提取5%的綜合調節金后（用于年終決算調劑），再各提取總量的15%分別用于門(mén)診特定項目、駐外轉外人員醫療費用，剩余70%作為定點(diǎn)醫院住院醫療費用可分配總額，按月進(jìn)行分配

　　4.預付費用。年初依據上年度各定點(diǎn)醫院實(shí)際費用發(fā)生額，結合醫療機構分級管理所評定的等級，按照8-12%的比例預付周轉資金。

　　5.按月結算。以各定點(diǎn)醫院月出院參保病人病種分值之和（按相應等級系數折算后的分值），計算出當月分值的具體價(jià)格，按各醫院出院病人的累計分值分別結算醫保費用。

　　6.預算調整。每年7月份根據繳費基數調整、參保擴面情況對可分配統籌基金進(jìn)行重新測算并調整，使每月分配基金與基金收支實(shí)際更加相符。

　　7.年終決算。年終根據當年統籌基金實(shí)際收入情況和門(mén)診特定項目、駐外及轉外人員醫療費用的超支或剩余情況，各醫院全年收治的危重病例、長(cháng)期住院病人以及特殊材料的使用情況，并結合協(xié)議履行情況，與各定點(diǎn)醫院進(jìn)行決算。

　　8.在具體結算過(guò)程中還采取相應的配套機制。包括：一是特例單議機制。針對病情顯著(zhù)特殊、治療情況特別復雜等情況，按出院第一診斷確定的分值偏差明顯的，組織醫院代表和專(zhuān)家共同審議，確定合理分值。二是危重病例合議機制。對同類(lèi)病種中病情危重、救治費用較高、按分值結算差額較大的病例，年終決算前，由專(zhuān)家重新確定適當的分值。三是長(cháng)期住院病人補償機制。對長(cháng)期住院的精神病人等病例在決算時(shí)由專(zhuān)家評審確認合理補助標準。四是特殊材料延付機制。對心血管支架、心臟起博器、骨科特殊材料等費用較高、極易造成濫用而且難以控制的醫用材料，在年終決算時(shí)根據基金結余情況統一研究解決，使特殊材料的使用與病情需要相吻合。五是分值對照誠信機制。將病種分值對照情況納入定點(diǎn)協(xié)議進(jìn)行日常管理，對“診斷升級”和“高套分值”等在結算時(shí)采取相應的處罰措施。

　　(三)二種總額控制方式分析比較

　　從部分統籌地區實(shí)施基本醫療保險付費總額控制的情況來(lái)看，醫療保險付費總額控制對醫療服務(wù)機構的服務(wù)量和費用有高度的控制權，是控制醫療費用最可靠、最有效的一種方式，也是一種容易操作的控費方式。雖然在具體的實(shí)施范圍、結算方式上有著(zhù)一定的差異，但都取得了控制醫保支出增速、規范醫院醫療服務(wù)行為、減少醫療費用過(guò)度消費，合理使用衛生資源的成效。

　　上述二種總額控制方式相比較，第一種控制方式相對操作簡(jiǎn)單，在經(jīng)辦實(shí)踐中采用的統籌地區更多更普遍。但存在：

　　一是對各個(gè)具體的定點(diǎn)醫療機構確定科學(xué)合理的總額控制額度難度較大。由于日新月異的醫療技術(shù)和頻繁更新?lián)Q代的藥品和醫療設備的引進(jìn)和使用、醫療服務(wù)的便捷和可及性使參�；颊呖勺杂蛇x擇就醫（就醫無(wú)序性）等情況下，醫保部門(mén)難以精確預測到每個(gè)醫療機構的診療量，也很難給醫療機構確定合理定額。如預算偏高，將會(huì )導致醫療供給不合理增長(cháng)；如預算不足，則會(huì )影響定點(diǎn)醫院積極性和醫�；颊呃�益。

　　二是期初確定定額的方式不利于醫療機構相互競爭，也影響定點(diǎn)醫院提供醫療服務(wù)的積極性和開(kāi)展新技術(shù)的潛在動(dòng)力。一旦總額指標確定后，醫療服務(wù)機構不會(huì )再通過(guò)競爭的方式去爭奪市場(chǎng)，反而會(huì )因指標設置得過(guò)緊，影響其服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量，高新技術(shù)的使用受到限制，不利于醫療技術(shù)水平的提高，其結果是醫療機構積極性受壓抑、技術(shù)發(fā)展步伐受限。

　　三是醫療服務(wù)提供方可能會(huì )盲目節約成本，抑制需方的合理醫療需求。醫療服務(wù)方可能會(huì )出現為節省費用人為削減服務(wù)，推諉病人，人為延遲就醫等現象，導致參保人不能享受到應得到的基本醫療保障，參保者權益受損，需方合理需求不能滿(mǎn)足，造成供需雙方的矛盾。有的醫院考慮到醫保經(jīng)辦部門(mén)考核住院人次和次均費用，出現了分解服務(wù)、限制服務(wù)、推諉重病人等現象（限制處方金額、提高門(mén)診就診次數、推諉醫治費用高的病人等），或者是將費用負擔轉嫁給參保人員（要求病人自付）。而在醫院內部管理上，醫院簡(jiǎn)單地將總額額度分解到科室，并且將原來(lái)按大數法則計算的“次均費用”“平均住院天數”等變成強制性的執行標準，使參保人員的合法利益受到侵害。

　　而第二種總額控制方式與分解定額的方式相比，具有以下特點(diǎn)：

　　一是總額指標以統籌地區控制相對科學(xué)合理。在一定的總量下如何在醫院間進(jìn)行科學(xué)合理分配，是實(shí)施總額控制過(guò)程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。以病種分值結算時(shí)，在可分配的預算總額下，期初并不在各定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行分配，參保人員在各定點(diǎn)醫院就醫呈現的是此消彼長(cháng)的關(guān)系，這樣就打破了第一種控制方式的分配格局，營(yíng)造出公平競爭氛圍。

　　二是醫療服務(wù)行為得到激勵約束。病種分值是以不同疾病的醫治費用關(guān)系為基礎，根據診斷情況賦予分值進(jìn)行結算，體現“同病同費”的原則。當醫療機構（或診療組）間存在合理治療或過(guò)度治療的差異時(shí)，合理治療的，就可以獲得比實(shí)際成本相對多的分配;而過(guò)度治療的,只能獲得比實(shí)際成本相對少的分配，體現了對合理治療的激勵和對過(guò)度治療的約束。

　　三是對特殊醫療服務(wù)行為建立特例特議機制。由于疾病治療的復雜性和不確定性，會(huì )出現同一病種中部分病例病情危重、治療費用明顯較高的特殊情況，在結算時(shí)如不能對該病例提供疏通渠道，即使醫院從治病救人的角度進(jìn)行了必要的治療，也會(huì )對支付制度產(chǎn)生不滿(mǎn)和抵觸情緒。針對這種情況，通過(guò)每月組織專(zhuān)家特例單議、每年對危重病例進(jìn)行合議等機制予以解決，不僅減輕醫生收治急危重癥病人時(shí)的顧慮，也有效化解推諉病人和分解住院等行為的發(fā)生。

　　三、完善基本醫療保險付費總額控制的對策

　　通過(guò)上述二種比較典型的總額控制方式的分析比較，可以看出，基本醫療保險付費總額控制都是按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則確定統籌地區可分配的基金總額，區別在于如何將預算的總額分解到各定點(diǎn)醫療機構。其中第一種方式是在統籌地區可分配的基金總額確定后就通過(guò)一定形式（協(xié)商或按以前年度的相應指標和參數）確定各定點(diǎn)醫療機構本年度的定額指標，并在每月結算時(shí)根據不同情況進(jìn)行考核后拔付；第二種方式則是根據每月各醫院出院病人的人數及病種情況按預算的基金分配。采取第一種方式的統籌地區，每月不論各個(gè)醫院的出院病人數變化如何，就這么多定額，而各醫院通常是仿照醫保部門(mén)的做法，將總額預算指標進(jìn)一步落實(shí)到科室，有些科室則進(jìn)而落實(shí)到醫生，甚至對處方單價(jià)實(shí)行限制。這樣就產(chǎn)生了在統籌地區層面依照“大數法則”的原理具有較高的合理性，但具體在分配到每一較小的局部，合理性往往會(huì )降低。特別是當簡(jiǎn)單地采用平均分配的方式，其合理性就更低。定點(diǎn)醫院必然產(chǎn)生弱化競爭、限制醫療、費用轉嫁等現象，對醫保付費制度改革產(chǎn)生了相當程度的負面影響。而第二種方式則是根據出院病人所患不同疾病醫治的醫療費用之間的比例關(guān)系．給每一住院病種賦予相應的分值，以客觀(guān)體現醫療耗費成本高低和多少的情況，根據月出院病種構成情況及每一病種出院人次計算出總分值，以分值來(lái)代表各醫院的服務(wù)量，并作為費用償付結算依據。由于各醫院和相應科室沒(méi)有額度的限制，所以不存在推諉病人等限制醫療的理由，同時(shí)由于特例特議的機制，對醫治費用較高的患者也有解決的渠道。而且分值不直接代表“費用”，只是用來(lái)進(jìn)行加權分配的“權數”，每個(gè)月分值單價(jià)是隨著(zhù)出院病人的數量和疾病的嚴重程度變化動(dòng)態(tài)的，這樣就消除病種與費用的直接對應關(guān)系，不僅有效地控制了總額，而且當總額出現不足時(shí)更容易形成費用分擔機制。因此，基本醫療保險付費總額控制應考慮以下方面進(jìn)行完善：

　　（一）加強與定點(diǎn)醫療機構的溝通協(xié)調，增進(jìn)對總額控制的理解認同。

　　醫保經(jīng)辦機構應就總額控制加強與定點(diǎn)醫院的溝通、協(xié)商、談判，提高定點(diǎn)醫院執行總額付費的主動(dòng)性。通過(guò)溝通協(xié)商，有利于定點(diǎn)醫院充分接受總額付費的管理要求，激發(fā)其內部管理的積極性；有利于體現定點(diǎn)醫院預算指標分配過(guò)程的公平性、科學(xué)性和年終考核清算的合理性；有助于實(shí)現參保人、醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫院“三贏(yíng)”的效果。協(xié)商談判要遵循公開(kāi)、公平、公正的原則，向定點(diǎn)醫院公開(kāi)年度醫療保險基金收支預算和總額付費方案，充分征詢(xún)定點(diǎn)醫院的意見(jiàn)。通過(guò)與定點(diǎn)醫院協(xié)商談判，合理確定費用標準、服務(wù)內容、考核指標等各項標準。

　　(二) 科學(xué)設計確定各醫院定額的參數指標，并在結算時(shí)加大合理調整的幅度。

　　要保證醫療機構在實(shí)施醫療服務(wù)時(shí)能夠在執行基本醫療保險政策，保障參保人權益，必須在結算費用時(shí)有可靠真實(shí)的依據，改變部分地區當前存在的粗放方式管理為精細化管理，實(shí)行彈性付費。要在有條件的地區推廣病種分值結算方法，將總額控制把控的重點(diǎn)從具體的分解定額到醫療機構轉變?yōu)楦鶕�醫療機構在一定時(shí)期內提供的醫療服務(wù)量分配總額，以實(shí)現各定點(diǎn)機構定額的科學(xué)合理；暫不具備條件的，要在確定醫療機構總額時(shí)，應留有足夠余地，更好地做好調整指標的體系。具體的參數指標應包括：基金支出總量、參保人員的人數和年齡結構以及不同類(lèi)別、級別醫療機構的費用支出水平，以及服務(wù)質(zhì)量、數量要求等。

　　(二)強化激勵約束，引導有序競爭。

　　總額控制要有效發(fā)揮控制醫療費用、規范醫療機構行為的作用，關(guān)鍵是建立科學(xué)的激勵約束機制。因為醫療費用控制的關(guān)鍵點(diǎn)在于醫院自我管理，要通過(guò)充分引入競爭機制，讓醫療機構真正成為總額控制的管理和責任承擔者，才能有效地形成此消彼長(cháng)的激勵約束機制，營(yíng)造合理施治、合理用藥、“優(yōu)勞優(yōu)得”的氛圍。要合理確定醫療保險基金和定點(diǎn)醫療機構對于結余資金與超支醫療費用的分擔比例，以充分調動(dòng)醫療機構控制醫療費用的積極性和主動(dòng)性。同時(shí)，應建立一種正向激勵機制，充分調動(dòng)醫生主動(dòng)參與控費的積極性，努力尋求“同病同費”，讓醫保、醫院、醫生以及患者的利益趨向一致。

　　(四)健全監督管理，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

　　健全的監管服務(wù)是規范醫療行為的關(guān)鍵環(huán)節。針對總額控制在醫療服務(wù)質(zhì)量、數量上可能產(chǎn)生的問(wèn)題，不能僅通過(guò)事后審核費用支出來(lái)防范，必須在確定預算總額時(shí)就制定一套實(shí)現醫療服務(wù)質(zhì)量、數量的保證指標，從而通過(guò)這些服務(wù)保證指標的審核和獎懲兌現，從制度措施上防止醫療機構為降低醫療成本而減少必需的醫療服務(wù)，損害參保人員獲得基本醫療保障權益。具體包括：建立和完善對醫生醫療服務(wù)行為的標準和管理規范，科學(xué)確定監控指標（如次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人自付自費額、轉診轉院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等），完善醫療保險信息系統，完善評價(jià)方式，鼓勵社會(huì )多渠道多方位參與監督。同時(shí)對定點(diǎn)機構、參�；颊咭獜娀�服務(wù)，努力滿(mǎn)足他們的合理要求，特別是暢通訴求渠道，妥善處理例外爭議，要根據日常管理中發(fā)現的問(wèn)題和醫患雙方的合理訴求，建立長(cháng)效性、可持續的調節機制、配套機制等，使結算模式更加合理完善。