山東淄博市大病醫療保險繳費新政策解讀
各區縣、高新區、文昌湖區人力資源社會(huì )保障局、發(fā)展改革委、財政局、衛生計生委、民政局：
為 進(jìn)一步健全和完善我市多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，探索醫療保險經(jīng)辦服務(wù)新模式，創(chuàng )新醫療保險運行機制，根據《山東省人民政府辦公廳 關(guān)于開(kāi)展居民大病保險工作的意見(jiàn)》(魯政辦發(fā)〔2014〕13號)和省人力資源社會(huì )保障廳、發(fā)展改革委、財政廳、衛生計生委、民政廳、保監局《關(guān)于印發(fā)山 東省居民大病保險工作實(shí)施方案的通知》(魯人社發(fā)〔2014〕48號)，結合我市實(shí)際，提出以下實(shí)施意見(jiàn)：
一、總體要求
以 科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，堅持政府主導、市場(chǎng)運作、持續發(fā)展、統籌規劃、注重銜接的原則，在基本醫療保障的基礎上，實(shí)施居民大病保險制度。居民大病保險制度按省 統一規定實(shí)行省級統籌、商業(yè)保險機構運作的管理模式�；踞t療保險、大病保險和醫療救助要協(xié)同互補，切實(shí)減輕患重特大疾病參保人員的醫療費用負擔。
二、保障內容
(一)保障對象。居民大病保險的保障對象為當年度已參加我市城鄉居民基本醫療保險的人員。新生兒辦理城鄉居民基本醫療保險參保手續的，當年度享受城鄉居民大病保險待遇。
(二) 保障范圍。城鄉居民大病保險與城鄉居民基本醫療保險相銜接，采取按醫療費用額度補償的辦法，對居民一個(gè)醫療年度發(fā)生的住院醫療費用和納入統籌基金支付范圍 的門(mén)診慢性病費用，經(jīng)居民基本醫療保險補償后，個(gè)人累計負擔的合規醫療費用超過(guò)居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險給予補償。居民大病保險的醫療 年度為1月1日至12月31日。
(三)合規醫療費用范圍按照省統一規定執行。
三、基金籌集和補償比例
2015年，城鄉居民大病保險按每人32元標準籌集，從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥，參保個(gè)人不繳費。
2015 年，城鄉居民大病保險起付標準為1.2萬(wàn)元，個(gè)人負擔的合規醫療費用1.2萬(wàn)元以下的部分不予補償。個(gè)人負擔的合規醫療費用1.2萬(wàn)元以上(含1.2萬(wàn) 元)、10萬(wàn)元以下部分給予50%的補償;10萬(wàn)元以上(含10萬(wàn)元)、20萬(wàn)元以下部分給予60%的補償;20萬(wàn)元(含20萬(wàn)元)以上部分給予65%的 補償。一個(gè)醫療年度內，城鄉居民大病保險每人最高給予30萬(wàn)元的補償。
以后年度，城鄉居民大病保險籌資標準、補償政策根據省統一規定適時(shí)調整。
四、基金管理
(一) 各區縣每年按照市統一時(shí)間要求，根據本年度的參保人數，將城鄉居民大病保險籌資全額上解到市醫療保險經(jīng)辦機構;每年年底前，再根據年度內增加的參保人數， 足額上解余下的大病保險資金。市醫療保險經(jīng)辦機構每年上半年將80%左右居民大病保險資金撥付至經(jīng)辦大病保險的商業(yè)保險機構，余下部分，根據省統一核算要 求于年底前撥付。
(二)商業(yè)保險機構承辦居民大病保險盈利及成本，不超過(guò)當年籌集居民大病保險資金總額的2%，超過(guò)2%的部分返還基本醫療保險基金;虧損不超過(guò)4%的`部分由商業(yè)保險機構承擔，虧損超過(guò)4%的部分，按照省政策執行。
(三)大病保險資金按照社會(huì )保險基金管理有關(guān)要求進(jìn)行賬務(wù)處理，并將大病保險資金收支納入基金預決算管理。
五、經(jīng)辦服務(wù)管理
(一)承辦機構。在省統一招標確認的商業(yè)保險機構中，選擇一家商業(yè)保險機構具體承辦我市城鄉居民大病保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
(二)責任劃分。市人力資源社會(huì )保障部門(mén)與具體承辦我市城鄉居民大病保險的商業(yè)保險機構簽訂合作協(xié)議。依據大病保險工作要求，協(xié)議明確雙方的責任、權利和義務(wù)。
(四) 報銷(xiāo)結算。居民大病保險醫療費用和居民基本醫療保險醫療費用，由定點(diǎn)醫療機構按相關(guān)規定和協(xié)議統一結算。城鄉居民在具備即時(shí)結算條件的定點(diǎn)醫療機構，發(fā)生 的符合居民大病補償范圍的醫療費用，與居民基本醫療保險一并即時(shí)結算，大病補償醫療費用由商業(yè)保險機構審核后及時(shí)撥付給定點(diǎn)醫療機構，基本醫療保險基金不 墊付大病保險費用。不能實(shí)現即時(shí)結算的，待基本醫療保險結算后，由參保居民到商業(yè)保險機構申請報銷(xiāo)。商業(yè)保險機構在各級醫療保險經(jīng)辦機構設立服務(wù)窗口，方 便參保居民辦理報銷(xiāo)手續。對于經(jīng)濟困難的家庭申請社會(huì )醫療救助，商業(yè)保險機構應及時(shí)為其提供規范的報銷(xiāo)證明。
六、工作要求
(一)加強組織領(lǐng)導。各級、各部門(mén)和商業(yè)保險機構要充分認識大病保險工作的重要意義，加強組織領(lǐng)導，明確責任分工，精心組織實(shí)施。要及時(shí)總結工作經(jīng)驗，研究解決工作推進(jìn)過(guò)程中出現的新矛盾和新問(wèn)題，確保大病保險政策落實(shí)到位。
(二) 加強協(xié)調配合。各級、各部門(mén)要加強協(xié)調配合，形成工作合力，確保推動(dòng)居民大病保險工作的順利進(jìn)行。要進(jìn)一步做好基本醫療保險與醫療救助制度的銜接，建立健 全基本醫療保險、醫療救助和定點(diǎn)醫療機構的信息共享機制。商業(yè)保險機構要完善信息系統，做好與人力資源社會(huì )保障部門(mén)、定點(diǎn)醫療機構系統銜接;配備專(zhuān)業(yè)技術(shù) 人員，完善服務(wù)流程，加強居民大病費用審核、結算和業(yè)務(wù)咨詢(xún)及運行情況分析等工作;加強信息安全管理，嚴禁泄露參保人個(gè)人信息。
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