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有關(guān)我國城鎮職工醫療保險制度改革評估與發(fā)展對策
[摘 要] 十多年來(lái)我國城鎮職工醫療保險制度改革取得了令人矚目的成績(jì)，但仍存在醫療保險覆蓋A群有限、醫療衛生體制改革不到位、政府投入不足等問(wèn)題。進(jìn)一步完善和發(fā)展我國城鎮職工醫療保險制度，必須強化政府在社會(huì )醫療保障中的職責，逐步擴大醫療保險覆蓋范圍，積極發(fā)展商業(yè)健康保險。
[關(guān)鍵詞] 城鎮職工；醫療保險；覆蓋范圍；體制改革
我國城鎮職工醫療保險制度改革，從1994年國務(wù)院確定的兩江(江蘇省鎮江市、江西省九江市)試點(diǎn)開(kāi)始，到1998年底醫療保險改革在全國全面推進(jìn)，至今已有12個(gè)年頭，取得了重大進(jìn)展，但仍存在諸多問(wèn)題，值得進(jìn)一步探討。
一、我國城鎮職工醫療保險制度改革評估
(一)基本醫療保障制度體系框架基本形成
目前，我國的基本醫療保障制度基本上實(shí)現了體制轉軌和機制轉軌。在體制上，完成了從原來(lái)公費醫療和勞保醫療的福利型向社會(huì )醫療保險型的轉軌，同時(shí)，在新制度下，實(shí)行了社會(huì )統籌與個(gè)人賬戶(hù)相結合、費用分擔、醫療服務(wù)競爭、費用控制以及社會(huì )化管理等新的運行機制。在制度層面上，初步形成了以基本醫療保險為主體，以多種形式的補充醫療保險(如商業(yè)健康保險、公務(wù)員補充醫療保險等)為補充，以社會(huì )醫療救助為底線(xiàn)的多層次醫療保障體系的基本框架。
(二)醫療保險制度覆蓋范圍迅速擴大，基金運行良好
到2005年末，全國參加基本醫療保險人數為13 783萬(wàn)人，其中參保職工10 022萬(wàn)人，參保退休人員3 761萬(wàn)人；2005年全年基本醫療保險基金收入1 405億元，支出 1 079億元，年末基本醫療保險基金累計結存1 278億元，其中統籌基金結存750億元，個(gè)人賬戶(hù)積累528億元(詳見(jiàn)表1)。
(三)推動(dòng)了醫療服務(wù)領(lǐng)域的競爭和健康發(fā)展
由于政府鼓勵在醫療衛生領(lǐng)域開(kāi)展競爭，一些有實(shí)力的民間經(jīng)濟力量開(kāi)始介入，民營(yíng)醫療機構不斷涌現，衛生機構從1992年的204787個(gè)增加到2003年的291 323個(gè)，其中民營(yíng)機構從1992年的8 225個(gè)增加到2003年的14932個(gè)。醫生數量以及床位數量都比以前有了明顯的增長(cháng)，使廣大城鎮居民在看病時(shí)有了更多的選擇。
(四)初步抑制了醫療費用的不合理增長(cháng)
基本醫療保險用藥范圍、基本醫療保險診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準，以及基本醫療保險費用結算辦法等管理措施加強了對醫療服務(wù)供方的約束，促使其提供成本更低，效率更高的服務(wù)。另外，醫療保險制度改革的不斷完善，也促進(jìn)了參保人員的就醫方式和醫療消費觀(guān)的轉變。據統計，1990年—1998年衛生系統綜合醫院人均門(mén)診和住院費用年增長(cháng)率分別為25.0%和23.7%，2001年分別降低為9%和5%。近幾年的門(mén)診費用和住院費用的增長(cháng)平均分別約為13%和11%，說(shuō)明醫療保險制度改革的一系列措施初步抑制了醫療費用不合理的增長(cháng)。
二、我國城鎮職工醫療保險制度改革面臨的挑戰
(一)社會(huì )醫療保險覆蓋人群有限，相當數量的社會(huì )成員沒(méi)有社會(huì )醫療保險
目前我國基本醫療保險制度基本只在城鎮職工中實(shí)行，這就意味著(zhù)城鎮自由職業(yè)者或個(gè)體勞動(dòng)者、城鄉非勞動(dòng)者和廣大的農村勞動(dòng)者，得不到基本醫療保險。到2005年末雖然有1.37多億人參保，但主要覆蓋范圍還是過(guò)去的公費、勞保醫療制度享受的對象。統計資料顯示，2005年我國衛生總費用已經(jīng)達到7 590億元，其中居民個(gè)人支出達到4 071億元(占54%)，說(shuō)明能夠享受?chē)一踞t療保險制度的還是少數人。表2反映的是目前我國居民醫療保障方式。
隨著(zhù)我國市場(chǎng)經(jīng)濟的發(fā)展、國有企業(yè)改革的深入和城市化進(jìn)程的加快、所有制結構發(fā)生的重大變化，農村勞動(dòng)力進(jìn)城務(wù)工的人員越來(lái)越多，非公有制單位的勞動(dòng)者已經(jīng)成為主要從業(yè)人群。如果基本醫療保險制度的覆蓋面仍?xún)H限于城鎮職工的范圍，顯然是不合適的，對絕大多數公民來(lái)說(shuō)也是不公平的。
(二)醫療衛生體制改革沒(méi)有到位，醫、保、患三方關(guān)系尚未理順
醫療衛生體制的改革是關(guān)系到基本醫療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制和藥品生產(chǎn)、流通體制。隨著(zhù)市場(chǎng)經(jīng)濟體制的確立，政府對國有醫院的補償規模逐漸降低，醫院以經(jīng)營(yíng)收入為主，追求經(jīng)濟效益成為醫院的經(jīng)營(yíng)動(dòng)機。在我國，控制醫院過(guò)度追求利潤一直是個(gè)難題。
藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在一些問(wèn)題，普遍的現象是藥品虛高定價(jià)，嚴重影響了消費者的利益�；踞t療保險基金除了要面對人口老齡化和醫療技術(shù)提高等正常原因帶來(lái)的費用壓力外，還要承受由于醫藥衛生體制改革的滯后所帶來(lái)的考驗。
(三)政府對衛生資源投入少，資源配置不合理
改革以來(lái)，政府投入到衛生事業(yè)的資金比重從前期的逐年下降后，維持在較低水平上。同時(shí)個(gè)人衛生支出增長(cháng)迅速， 2002年后稍有降低，但一直維持在較高水平上(詳見(jiàn)表3)。
政府財政對衛生資源投入的不足，對醫療保險制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見(jiàn)肘的狀態(tài)。與此同時(shí)，由于醫療服務(wù)結構不順，沒(méi)有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒(méi)有得到有效的利用。
三、我國城鎮職工醫療保險制度發(fā)展對策
(一)強化政府在社會(huì )醫療保障中的職責
政府需要通過(guò)建立社會(huì )醫療保險來(lái)保障國民的基本醫療需求，提高國民的整體健康水平。社會(huì )醫療保險屬于政府行為，政府是保險計劃的承辦者，政府在社會(huì )醫療保險實(shí)施過(guò)程中承擔著(zhù)相應的責任以體現醫療保障制度的公平性和可及性，解決社會(huì )弱勢群體的醫療保障問(wèn)題是政府應該承擔的重要職責。
當前，由于政府責任缺失、醫療保險制度設計的局限性和制度之間缺乏配套和銜接，最終使社會(huì )弱勢群體游離于醫療保障制度之外，沒(méi)有得到體制上的保護。社會(huì )弱勢群體迫切需要基本的醫療保障，亟需納入社會(huì )醫療保險覆蓋范圍，但是其本身又無(wú)力承擔醫療保險費，從而形成了有醫療需求卻無(wú)法得到保障的矛盾。
我國憲法規定：“公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國家和社會(huì )獲得物質(zhì)幫助的權利。國家發(fā)展為公民享受這些權利所需要的社會(huì )保險、社會(huì )救濟和醫療衛生事業(yè)�！闭诮⑸鐣�(huì )醫療救助機制，保障弱勢群體的基本醫療需求上發(fā)揮主導作用，主動(dòng)關(guān)注困難人群、弱勢群體以及一些醫療費用花費巨大、個(gè)人負擔過(guò)重人群的生活狀況，加快研究和建立社會(huì )醫療救助制度，加大對弱勢群體扶助資金的投入力度，明確救助范圍、救助方式和救助力度。在籌資機制上，以各級政府投入為主導，社會(huì )力量廣泛參與；在醫療服務(wù)上，通過(guò)合理配置醫療衛生資源，發(fā)展初級醫療衛生服務(wù)和社區衛生服務(wù)，幫助困難群體獲得基本的醫療保障。
(二)逐步擴大醫療保險覆蓋范圍
不斷擴大社會(huì )醫療保險覆蓋范圍是確保社會(huì )醫療保險制度可持續發(fā)展的重要條件，也是實(shí)現憲法所賦予的全體公民享有社會(huì )保障權利的需要。為了不斷拓展醫療保險覆蓋人群，可以考慮按照“三步走”的戰略展開(kāi)。第一步，做好城鎮職工的參保工作，重點(diǎn)研究解決困難、破產(chǎn)、改制企業(yè)職工及退休人員的醫療保障問(wèn)題；第二步，把醫療保險覆蓋范圍擴大到城鎮所有從業(yè)人員，重點(diǎn)解決非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、個(gè)體工商戶(hù)、民營(yíng)企業(yè)及社會(huì )弱勢群體、靈活就業(yè)人員和進(jìn)城務(wù)工農民的參保問(wèn)題；第三步，建立與小康社會(huì )相適應的全民醫療保險，使城鎮居民均可享受到醫療保險待遇。
當前，部分地區社會(huì )醫療保險的覆蓋范圍已走完了第一步，社會(huì )醫療保險已覆蓋到了大部分城鎮職工。順應經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展的需要，當前社會(huì )醫療保險的覆蓋范圍必須做到“三個(gè)打破”：一是適應所有制結構多元化發(fā)展的趨勢，打破所有制的界限，使醫療保險從國有、城鎮集體單位職工參保向混合所有制企業(yè)、非公有制企業(yè)及外商投資企業(yè)從業(yè)人員拓展；二是適應就業(yè)方式多樣化的特點(diǎn)，打破職工身份界限，使醫療保險從機關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)職工向靈活就業(yè)人員、自由職業(yè)者、職工家屬及各種就業(yè)形式的社會(huì )從業(yè)人員拓展；三是適應城鄉一體化的戰略要求，打破城鄉戶(hù)口界限，使醫療保險向鄉鎮的民營(yíng)企業(yè)、民營(yíng)企業(yè)勞動(dòng)者和進(jìn)城務(wù)工農民、失地農民拓展，逐步構建覆蓋社會(huì )全體公民的醫療保障體系。
(三)積極發(fā)展商業(yè)健康保險
商業(yè)健康保險能夠滿(mǎn)足多種醫療保障的需要，也具備較強的抵御風(fēng)險能力，是一種較為成熟，也更高級的補充性醫療保險。構建一個(gè)完善的、多層次全方位的社會(huì )醫療保障體系，商業(yè)健康保險的作用不可忽視。在經(jīng)濟發(fā)達國家，商業(yè)健康保險十分普及，人們在擁有基本醫療保障的同時(shí)，通過(guò)購買(mǎi)商業(yè)健康保險，來(lái)滿(mǎn)足超出基本保障的不同層次的醫療需求。如美國，85%以上的人口擁有各種商業(yè)健康保險。 1996年我國用于醫療服務(wù)的費用達1 700億元，而商業(yè)健康保險(包括健康保險)保費收入只有13億元，全國人均不到 1元，只占醫療服務(wù)費用的0.76%，不到GDP的萬(wàn)分之二。目前商業(yè)健康保險沒(méi)有發(fā)揮其在構筑城鎮職工多層次醫療保障體系和提高人民健康水平中的應有作用。
基本醫療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，主要提供基本醫療保險，這為商業(yè)健康保險留下了廣闊的發(fā)展空間。商業(yè)健康保險發(fā)展的方向：一是基本醫療保險沒(méi)有覆蓋的項目和費用，如基本醫療保險“三個(gè)目錄”之外的藥品、診療和服務(wù)費用；二是基本醫療保險沒(méi)有覆蓋的人群，如城鎮失業(yè)人員、沒(méi)有醫療保障的老人和兒童，以及沒(méi)有被醫療保險制度覆蓋的農民。商業(yè)保險公司一方面應該開(kāi)辦更多更好的商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；另一方面要加大宣傳力度，使群眾樹(shù)立保險意識，防患于未然。政府也需要從我國建立城鎮職工多層次醫療保障體系的需求出發(fā)，改善宏觀(guān)管理，完善法規和制度，并在商業(yè)健康保險發(fā)展初期給予相應的優(yōu)惠政策，在嚴格審批的條件下，適當放寬國外商業(yè)保險機構進(jìn)入我國醫療保險市場(chǎng)的限制，借助國際資本和先進(jìn)管理經(jīng)驗，推動(dòng)我國商業(yè)健康保險市場(chǎng)的發(fā)展。
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