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醫療保險制度改革

時(shí)間:2022-07-03 01:24:28 醫療保險 我要投稿
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醫療保險制度改革

  摘要:醫療保險制度改革是經(jīng)濟體制改革的重要組成部分。我國醫療保險制度改革模式應當是多元協(xié)調混合型模式,這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫保運行機制。

醫療保險制度改革

  醫療保險制度改革是經(jīng)濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫療保險制度改革實(shí)踐來(lái)看,形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統籌型”等“統帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性,但卻都在實(shí)踐中暴露出基金收繳困難、醫療服務(wù)和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問(wèn)題,難以形成一種模式。根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統帳結合”的基本原則,借鑒國內外醫療保險制度改革的正反經(jīng)驗,筆者認為,我國醫療保險制度改革模式應當是多元協(xié)調混合型模式,這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫保運行機制。

  一、建立多層次的醫療保險體系

  根據實(shí)際情況,我國的多層次的醫療保險體系應包括以下三個(gè)層次:

  1.基本醫療保險。這是多層次的醫療保險體系的基礎,也是國家醫療政策的重要組成部分,屬于法定性質(zhì)的政府行為,以強制性實(shí)施為主,財源主要來(lái)自強制籌集的保險費;踞t療保險堅持“低水平,廣覆蓋”的原則,強調“公平優(yōu)先、兼顧效率”,只承擔基本醫療的保障職責,即限于提供適應絕大多數參保職工必要醫療需求的、醫療服務(wù)機構采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫療保險基金有能力支付費用的醫療服務(wù)。

  2.補充醫療保險。這是完整的醫療保險體系的不可缺少的組成部分,是在基本醫療保險的基礎上,在經(jīng)濟效益許可的條件下,由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補充醫療保險基金,為彌補基本醫療保險的水平不足以支付巨額醫療費而建立的補充性醫療保險形式。在我國現階段,應抓緊建立的補充醫療保險形式有:一是“超大病”補充醫療保險;踞t療保險保的是基本醫療,但是超過(guò)最高支付限額的病例又是客觀(guān)存在的,盡管其發(fā)生的概率較低,但費用很大,致使單位和個(gè)人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問(wèn)題,既不能一推了之,更不應該把這個(gè)包袱再推給用人單位,最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“超大病”補充醫療保險,主要用于解決基本醫療保險封頂線(xiàn)以上的醫療費用,減輕重病職工負擔,保障其基本生活;二是“大病”補充醫療保險;踞t療保險采用統帳結合方式實(shí)施,其中社會(huì )統籌基金要確定起付標準和最高支付限額,起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用,以統籌基金支付為主,但個(gè)人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個(gè)人負擔比例較小,但由于醫療費用相對較大,對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō),還是困難重重。為了減輕重病職工負擔,保障其基本生活,企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下,有必要建立職工大病專(zhuān)項金,實(shí)行統籌使用,對困難者予以資助。

  3.商業(yè)醫療保險。這是多層次的醫療保險體系中較為規范、起補缺和提高作用的層次,是被保險人在投保后,在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時(shí),由保險人給付保險金的一種保險。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇,堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著(zhù)基本醫療保險制度的建立,當前應重點(diǎn)突出主要的險種有:(1)特種疾病保險。針對一些風(fēng)險容易預測、發(fā)生率較低,但疾病費用較大的疾病而設計的險種,主要目的是為了在發(fā)生災難性病癥時(shí)保障投保者的治療,以免由于經(jīng)濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫療保險。主要為滿(mǎn)足一些高收入人群或團體超出基本醫療需求以上的高水平的和特殊保健的醫療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華,相應的收費標準也高,基本醫療保險不可能承擔這部分費用,部分高收入人群就可通過(guò)參加康復保健醫療保險得到相應的待遇。

  二、建立合理的醫療保險費用籌措機制

  基本醫療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則,考慮在社會(huì )主義初級階段,職工的收入水平并不高,財政收入極為有限,企業(yè)效益大多數處于較低水平的現狀,本著(zhù)“最基本的籌資水平、最基本的醫療服務(wù)”的理念,由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔;踞t療保險實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合,基本醫療保險金由統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構成。職工個(gè)人繳納的醫療保險費,全部計入個(gè)人帳戶(hù)。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分,一部分用于建立統籌基金,一部分劃入個(gè)人帳戶(hù),具體劃入比例根據個(gè)人帳戶(hù)支付范圍和職工年齡因素確定。

  補充醫療保險和商業(yè)醫療保險由國家給予政策,鼓勵用人單位和個(gè)人積累,資金組合方式可以靈活多樣,可個(gè)人參保,可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險金,有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保,并以此作為穩定職工、吸引人才的有力措施。在此,除了為保證國家公務(wù)管理的正常運行,由財政為國家公務(wù)員提供一定的醫療補助外,國家不為其他任何社會(huì )成員支付保險費,但可通過(guò)有關(guān)政策鼓勵用人單位和個(gè)人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條:個(gè)人用于補充醫療保險和商業(yè)醫療保險的收入免交個(gè)人所得稅;用人單位用于補充醫療保險和商業(yè)醫療保險的費用,可在稅前列支。

  三、建立科學(xué)的醫療費用支付方式

  醫療保險難搞,難就難在醫療費用的支出控制。醫療消費具有即時(shí)性、難預測性、道德風(fēng)險大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì )統籌基金大量超支,都與缺乏有效的醫療費用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明,建立科學(xué)的醫療費用支付方式是醫療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節。

  1.制定基本醫療保險的用藥、診療和醫療服務(wù)設施的標準,F代的醫療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快,幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現;踞t療保險只能根據保證基本醫療需求和與醫療保險基金籌措水平相適應來(lái)確定用藥、診療和醫療服務(wù)設施的范圍和給付標準。

  在選擇基本醫療保險藥品和診療項目的具體方法上,國際最近流行用經(jīng)濟學(xué)的評價(jià)方法,綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如,甲藥單價(jià)很貴,但很快就能見(jiàn)效,病人不久就能康復、上班;乙藥單價(jià)很便宜,卻在較長(cháng)時(shí)間的服用后有效,自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本,乙藥看起來(lái)屬于“基本醫療”,但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認真、細致的比較之后,甲藥就可能進(jìn)入基本醫療保險的報銷(xiāo)范圍。所以,基本醫療保險的界定是醫療技術(shù)問(wèn)題,但更是經(jīng)濟學(xué)上的問(wèn)題,可以預計,成本效果的評價(jià)方法和思想理念將影響未來(lái)基本醫療的界定和選擇。

  2.實(shí)行基本醫療保險“板塊式”的統帳結合方式。即個(gè)人帳戶(hù)和統籌基金之間割斷關(guān)系,實(shí)行獨立分別運作,分別核算,風(fēng)險各自負責。個(gè)人帳戶(hù)管小病,主要用于門(mén)診醫療服務(wù)和統籌基金起付標準以下的住院醫療服務(wù),個(gè)人帳戶(hù)用完后,全部自負。統籌基金管大病,主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門(mén)急診大病醫療服務(wù),個(gè)人也要負擔一定比例!鞍鍓K式”帳戶(hù)運作方式首先在小病上設立個(gè)人帳戶(hù),加強了個(gè)人對小病的自我保障責任;其次,由于次數頻、難控制的小病費用進(jìn)不了統籌基金,減少了統籌基金透支的可能性,統籌基金集中解決大病,加強了抵抗大病風(fēng)險的能力;再次,大病的醫療服務(wù)、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)專(zhuān)用性”,醫療保險管理機構把管理的重點(diǎn)放在費用高又較易監控的大病部分,集中力量抓主要問(wèn)題,有利于提高統籌基金的管理效果。

  對于超過(guò)最高支付限額的醫療費用,已不再屬于基本醫療保險的范疇,應通過(guò)補充醫療保險、商業(yè)醫療保險或社會(huì )醫療救助等途徑解決;踞t療保險的封頂額應是“超大病”補充醫療保險的起付額,即超過(guò)基本醫療保險的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補充醫療保險。

  3.選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫療服務(wù)機構與醫療保險機構之間“按服務(wù)收費”的償付方式,在客觀(guān)上促使醫療機構以過(guò)度使用醫療資源的方式,而不是以最有效的方式提供服務(wù)!鞍床》N付費”是根據每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后,按此標準支付給醫療服務(wù)提供者。美國的預付制和德國的按點(diǎn)數付費,在本質(zhì)上都屬于“按病種付費”方式。隨著(zhù)醫療技術(shù)的發(fā)展,對同一疾病的治療有了越來(lái)越多的治療方案,其費用的差別也越來(lái)越大。醫療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過(guò)技術(shù)經(jīng)濟分析科學(xué)測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用,在眾多的治療方案中,選擇適當的治療方案,并作為醫保機構費用償付的依據!鞍床》N付費”方式,可有效地限制醫生在決策中的“獨斷專(zhuān)行”,避免提供過(guò)度服務(wù)。

  四、建立政事分開(kāi)的醫療保險管理體制

  政府行政主管部門(mén)負責統一制定醫療保險法規和政策,建立基本醫療保險的運作框架,規范和監督醫療保險經(jīng)辦機構、用人單位、個(gè)人、醫院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為,確定補充醫療保險和商業(yè)醫療保險的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是,基本醫療保險劃歸衛生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì )保障部管理更為合理。由于醫療資源的使用效益和需求總量的控制與醫療服務(wù)的供方(醫院和醫生)密切相關(guān),這就要求醫療服務(wù)部門(mén)和基金管理部門(mén)在同一個(gè)部門(mén)的領(lǐng)導下,相配合而不結合。因此,社會(huì )醫療保險劃歸衛生部管理是比較合理的;將有利于衛生部門(mén)實(shí)行行業(yè)管理、統籌規劃、充分利用有限的衛生資源,有利于逐步形成政府衛生部門(mén)指導下的醫療保險方和醫療服務(wù)提供方雙方買(mǎi)賣(mài)的格局,促進(jìn)現代醫療市場(chǎng)的發(fā)育和完善,有利于擴大醫療服務(wù)范圍,將預防、保健與治療以及社區服務(wù)、醫院服務(wù)有機結合,為最終實(shí)現全社會(huì )醫療保險和人人平等享受醫療服務(wù)奠定組織基礎和管理基礎。國際社會(huì )醫療保險制度管理體制也朝著(zhù)衛生部主管的模式發(fā)展,并被越來(lái)越多的國家采用,尤其是新建社會(huì )醫療保險制度的國家。

  基本醫療保險的經(jīng)辦機構相對獨立,承擔保險基金的收繳、給付和營(yíng)運,以及確定定點(diǎn)醫療機構與定點(diǎn)藥店并簽定服務(wù)合同(職工可選擇若干定點(diǎn)醫療機構就醫、購藥,也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥)、控制醫藥方行為、實(shí)行相應的獎懲措施。同時(shí),要建立健全預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度;踞t療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理,實(shí)行收支兩條線(xiàn),專(zhuān)款專(zhuān)用,任何單位和個(gè)人都不得擠占和挪用。

  審計部門(mén)要定期對醫療保險經(jīng)辦機構的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計。統籌地區應設立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會(huì )代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫療保險基金監督組織,加強社會(huì )監督。

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