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淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文（精選13篇）
在日常學(xué)習和工作生活中，大家總少不了接觸論文吧，論文對于所有教育工作者，對于人類(lèi)整體認識的提高有著(zhù)重要的意義。你知道論文怎樣寫(xiě)才規范嗎？以下是小編為大家收集的淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇1
一、引言
新農合實(shí)施以來(lái)，取得了顯著(zhù)的成效。從微觀(guān)層面講，在一定程度上解決了農村居民看病難的問(wèn)題，保障了農民獲得基本的醫療衛生服務(wù)，緩解了農民“因病致貧，因病返貧”的問(wèn)題。從宏觀(guān)層面講，為維護社會(huì )和平穩定，全面建成小康社會(huì )做出了貢獻。但是，新農合在實(shí)施過(guò)程當中也暴露出一些的問(wèn)題，本文以陜西省渭南市大荔縣西寨鄉新農合實(shí)施情況調查為基礎，結合新農合的特點(diǎn)來(lái)分析新型農村合作醫療保險制度存在的問(wèn)題，并提出相應對策。
二、新型農村合作醫療保險制度概述
新農合是在政府的組織、引導、鼓勵和支持下，農民自愿參加的一種農村居民醫療互助共濟制度，實(shí)行個(gè)人繳費、集體扶持、政府資助三方相結合的籌資機制，其資助客體以大病統籌為主，目的是為了解決農村居民看病難，因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。與傳統的農村合作醫療制度相比，二者既要共同之處，也有不同之處。共同之處在于二者同屬于農村居民醫療互助共濟制度，都能夠緩解農民的就醫壓力，不同之處在于新農合更符合現代經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展趨勢。以下是新農合較傳統農村合作醫療制度的創(chuàng )新之處。
第一，從籌資機制來(lái)講，新農合實(shí)行的是個(gè)人、集體、政府三方相結合的籌資機制，并且以政府投資為主，中央政府和地方各級政府每年安排專(zhuān)項資金予以支持，緩解了農民參合繳費壓力。而傳統的農村合作醫療資金來(lái)源于個(gè)人繳費和村集體補助。
第二，從農民自愿參合來(lái)講，新農合明確規定在實(shí)施的過(guò)程當中堅持農民自愿參合的.原則，農民可以根據家庭收入情況以及自己身體狀況來(lái)決定是否參合。提高了制度的公開(kāi)性、公平性和公正性。而傳統的農村合作醫療保險制度以村為單位統一建立，無(wú)自愿問(wèn)題。
第三，從管理的統籌層次來(lái)講，新農合提高了統籌層次，新農合的實(shí)行以縣為單位而進(jìn)行管理，即報銷(xiāo)情況認定和報銷(xiāo)金額發(fā)放等都以縣為單位進(jìn)行，提高了抵御風(fēng)險的能力。而傳統的農村合作醫療以村為單位進(jìn)行管理，抵御風(fēng)險能力較弱。
第四，從報銷(xiāo)范圍來(lái)講，新農合以大病統籌為主，報銷(xiāo)客體重點(diǎn)放在可能導致農民因病致病、因病返貧的大病上。報銷(xiāo)范圍一般界定為住院費用或者大額的醫療費用，一般門(mén)診的小額費用不予報銷(xiāo)，提高了保障水平，而傳統的農村醫療合作報銷(xiāo)范圍一般為小病和小額費用。
三、新型農村合作醫療保險制度存在的問(wèn)題
第三，從新農合實(shí)施的配套制度及措施來(lái)分析，配套制度尚不完善，配套措施的實(shí)施尚不到位。表現為以下幾個(gè)方面：一是對新農合的政策宣傳不到位。通過(guò)調查了解到，對于政策中規定的門(mén)診報銷(xiāo)比例，80%的人表示不清楚，并且出現同一個(gè)村對同一項政策有不同說(shuō)法的情況，這充分說(shuō)明表明農民對新農合政策的了解度很低。二是存在基層醫療衛生機構條件差、醫療人員技術(shù)及服務(wù)意識較差、醫療設備落后、缺乏定點(diǎn)體檢所等問(wèn)題，給農民體檢和看病帶來(lái)極大的比便。三是，公立醫療機構公益性差，運行機制出現市場(chǎng)化傾向，“以藥補醫”現象嚴重。在利益驅動(dòng)下，部分公立醫院以損害群眾利益為代價(jià)來(lái)追求高收入，損害群眾利益。例如，給農民的開(kāi)藥起不到實(shí)際效果，有意拖長(cháng)住院時(shí)間。新農合配套制度及措施的不到位嚴重影響著(zhù)新農合的實(shí)施效果。
四、對策建議
新型農村合作醫療保險制度是我國社會(huì )保障體系的重要內容，對緩解農村居民的貧困壓力，維護社會(huì )和平穩定具有重要意義。因此，必須對新農合在實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題予以解決。針對以上問(wèn)題，筆者提出以下幾點(diǎn)建議：
第一，加強宣傳教育，提高農民的健康投資意識和參合意識。新農合實(shí)行的是農民自愿參合，因而農民的健康投資意識和自愿參合意識對新農合的貫徹落實(shí)在一定程度上起到關(guān)鍵性作用。因此，各級政府不僅要在財政投入上采取積極的態(tài)度，而且要正確引導農民自愿出資參合，為新農合的實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì )環(huán)境。一方面要加大宣傳力度，通過(guò)報紙、村宣傳欄、新聞媒體、專(zhuān)題欄目等進(jìn)行宣傳，讓農民真正了解國家政策，讓農民切實(shí)體會(huì )新農合的好處，培養他們的健康風(fēng)險意識和自愿參合意識。另一方面，要保證農民對參合的知情權、管理權和監督權，提高農民對新農合的信任度�；鶎痈刹繎敹ㄆ诨虿欢ㄆ谙略L(fǎng)民情，與民溝通，及時(shí)了解農民思想動(dòng)向并傳遞國家政策變化情況，增強農民參合的積極性。
第二，采取多種措施，努力提高保障水平。社會(huì )整體經(jīng)濟發(fā)展水平的不斷提高和農村經(jīng)濟的不斷發(fā)展為進(jìn)一步提高新農合的保障水平提供可能性。筆者認為從以下幾個(gè)方面著(zhù)手來(lái)提高新農合保障水平：一是要進(jìn)一步完善以財政為主的多方籌資機制。在個(gè)人、政府、集體參與籌資的同時(shí)要充分發(fā)揮紅十字會(huì )、慈善機構等社團組織和各類(lèi)企事業(yè)單位等社會(huì )力量的作用，多渠道地籌集新農合資金。二是進(jìn)行多層次籌資，擴大保障范圍。一方面要對新農合“保大不保小”的模式進(jìn)行調整，應當在新農合基金出劃出部分基金用于常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的治療和預防，劃出小部分基金用于解決小病治療費用。另一方面，應當根據家庭收入水平和病種的不同來(lái)開(kāi)發(fā)不同群體的需求層次。如對于低收入家庭，可設置“基本醫療賬戶(hù)”，對于高收入家庭可設置用于滿(mǎn)足保健、預防等高級需求賬戶(hù)。三是提高大病的報銷(xiāo)比例，據調查現有報銷(xiāo)比例為30%左右，并不能有效緩解農民看病壓力。因此在籌資水平提高的基礎上，應當提高大病報銷(xiāo)比例，對于特困家庭戶(hù)，應適當采取二次補償。
第三，完善配套制度，制定和落實(shí)配套措施，為新農合的實(shí)施提供保障。任何一項制度的實(shí)施都需要相關(guān)的配套制度和配套措施來(lái)做保障。保證新農合的實(shí)效果，不僅要對新農合本身進(jìn)行改進(jìn)，而且要落實(shí)好相關(guān)的配套措施。筆者認為有以下幾點(diǎn)：一是要完善藥品采購制度，規范采購藥品價(jià)格，切斷“以藥養藥”的鏈條，保證基本藥物的廉價(jià)性，同時(shí)將新農合所規定報銷(xiāo)的藥品納入政府采購范圍，最大限度地減少中間環(huán)節流通，降低藥品的成本。二是建立健全對基層公立醫療機構的監管機制�；鶎诱畱M建一支“公立醫療機構督察隊”。一方面，定期或者不定期派人到醫院視察。另一方面，走訪(fǎng)群眾，通過(guò)與農民民溝通來(lái)了解醫院的服務(wù)情況。另外，“督察隊”應與工商、稅務(wù)、檢查等機關(guān)相結合，建立一套完整的監督機制。三是要提高基層醫療衛生隊伍的素質(zhì)，改善基層醫療條件。各級基層政府應當定期對基層醫療衛生人員的素質(zhì)進(jìn)行培訓并進(jìn)行考核，同時(shí)組織成績(jì)優(yōu)異者進(jìn)行外出學(xué)習和考察，有效提高醫療技術(shù)和服務(wù)意識，努力培養基層醫院做好健康“守門(mén)員”的意識。
五、結語(yǔ)
當今，全國醫療改革問(wèn)題是熱點(diǎn)話(huà)題，農村醫療改革作為其重要的組成部分，直接關(guān)系著(zhù)農民的切身利益，關(guān)乎整個(gè)社會(huì )醫療改革的全局問(wèn)題，從20xx年開(kāi)始，本著(zhù)多方籌資，農民自愿參加的原則，新型農村合作醫療試點(diǎn)地區不斷增加。這一政策的實(shí)施，將會(huì )給農村醫療帶來(lái)一個(gè)新的局面。但是，在醫療保險制度實(shí)施過(guò)程及相關(guān)政策的貫徹中，會(huì )伴隨著(zhù)一些問(wèn)題的出現。因此，我們應當在實(shí)踐當中關(guān)注新農合的實(shí)施情況，不斷完善新型農村合作醫療保險制度和配套制度，為全面建成小康社會(huì )做出貢獻。
淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇2
一、社會(huì )醫療保險概述
社會(huì )醫療保險從設立到推廣，再到不斷深化，在維護社會(huì )穩定，保障公民生命安全，提高我國醫療體系服務(wù)水平等方面取得顯著(zhù)實(shí)績(jì)。然而毫不晦澀地說(shuō)，我國社會(huì )醫療保險管理工作在新時(shí)期以來(lái)逐漸表現出多方面的局限和不足。首先，社會(huì )醫療保險管理者的身份由多個(gè)主體共同承擔，造成管理工作的過(guò)于復雜和人力、物力的嚴重浪費。在很長(cháng)一段時(shí)期內，扮演我國社會(huì )醫療保險管理者角色的有關(guān)部門(mén)包含了民政局、勞動(dòng)和社會(huì )保障局、衛生局等。其次，社會(huì )醫療保險管理者數量過(guò)多，加之社會(huì )醫療保險管理工作內容很難做到?jīng)芪挤置魇降膰栏駝澐�，所以，造成工作內容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時(shí)送達。最后，傳統社會(huì )醫療保險工作面臨的最大問(wèn)題是各個(gè)險種之間為了爭奪更大的客戶(hù)資源，完成既定的參保率，而放松關(guān)鍵的審核環(huán)節，造成重復享受醫療保險的情況發(fā)生，并導致醫療保險資源的分配不公和嚴重浪費。
二、新時(shí)期社會(huì )醫療保險管理模式的有益嘗試
1.精簡(jiǎn)管理部門(mén)，實(shí)行權力集中的管理模式
為了避免由于社會(huì )醫療保險的'管理層過(guò)于龐大而導致的醫療保險信息不對稱(chēng)，醫療保險資源浪費以及重復獲取醫療保險補助等弊端的出現，新時(shí)期以來(lái)，我國改革了社會(huì )醫療保險管理制度，根據不同級別的社會(huì )醫療保險區域，指定相應級別的衛生局或者其他衛生行政部門(mén)作為社會(huì )醫療保險管理部門(mén)。伴隨著(zhù)這種管理權力的集中，我國社會(huì )醫療保險在險種上也實(shí)現了集中，將原先分散在不同管理部門(mén)之下的社會(huì )醫療保險進(jìn)行歸攏，統一安排在衛生局及其他衛生行政部門(mén)設置的社會(huì )醫療保險管理機構的管轄范圍之中。其中，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療保險以及困難群體醫療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過(guò)這種權力集中的方式，實(shí)現了對社會(huì )醫療保險管理機構的“瘦身”。強化了對社會(huì )醫療保險管理工作的整體性和宏觀(guān)性，實(shí)現了對社會(huì )醫療保險資源的科學(xué)分配和結構的不斷優(yōu)化。
2.委托管理的管理模式
在進(jìn)行簡(jiǎn)化管理部門(mén)，實(shí)行權利集中的過(guò)程中，各級衛生局以及其他衛生行政機關(guān)的角色往往面臨著(zhù)難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫療體系和行業(yè)的主要負責部門(mén)，其需要考慮我國醫療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對醫療服務(wù)體系的水平和營(yíng)收等情況有一個(gè)清晰的認知和積極的促進(jìn)。但由于其同時(shí)肩負社會(huì )醫療保險管理重任，為了保障公民獲得切實(shí)的醫療保險服務(wù)，必須對醫院的醫療服務(wù)收費水平進(jìn)行全程監督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會(huì )醫療保險管理工作的有效性，我國社會(huì )醫療保險管理工作實(shí)行了委托管理的新型管理模式，從當前較為成功的試點(diǎn)地區管理經(jīng)驗來(lái)看，這種委托管理模式的實(shí)行是通過(guò)簽訂保險合同、委托合同、醫療基金管理等方式來(lái)實(shí)現的。
3.社會(huì )醫療保險中的道德因素管理
我國社會(huì )醫療保險在本質(zhì)上是屬于社會(huì )保障制度的一部分，不帶有盈利性質(zhì)。但是，我國社會(huì )醫療保險體系由醫療機構、保險機構、被保險人等三方共同組成。而醫療保險的形式是以金錢(qián)作為載體的。所以，我國醫療保險管理機構在實(shí)際醫療保險的管理工作中，注重和加強了對利益相關(guān)三方的道德風(fēng)險的管理，強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。
三、結語(yǔ)
新時(shí)期以來(lái)，我國社會(huì )醫療保險在維護社會(huì )穩定等方面發(fā)揮了巨大作用。為了強化其在維護社會(huì )穩定、保障民眾生活水平等方面的意義和價(jià)值，摸索出了以四險合一、委托制管理和道德風(fēng)險管理等不同的管理模式，實(shí)現了社會(huì )醫療保險價(jià)值的發(fā)揮。
淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇3
摘要：繳費基數調整工作在整個(gè)醫�；鸸芾砉ぷ髦姓加信e足輕重的地位。本文從城鎮職工基本醫療保險繳費基數調整口徑、繳費基數調整工作的總體要求、基數核定的組織實(shí)施等幾方面對如何做好基數調整工作進(jìn)行了探討。
關(guān)鍵詞：醫療保險基金；基數調整工作；探討
城鎮職工基本醫療保險基金征繳管理工作是醫療保險基金管理工作的入口，而醫療保險繳費基數調整工作又是醫療保險基金征繳工作中最重要的一環(huán)。如何做好基數調整工作，確保醫療保險費應收盡收，應繳盡繳是擺在醫保管理機構面前的重要問(wèn)題，因為事業(yè)單位基數調整工作相對簡(jiǎn)單，本文主要就如何做好企業(yè)性質(zhì)的參保單位基數調整工作提出了一些粗淺的看法。
一、城鎮職工基本醫療保險繳費基數調整口徑
城鎮職工基本醫療保險繳費基數是參保單位及參保職工個(gè)人繳費的依據，繳費基數的高低決定了新的繳費周期(12個(gè)月)醫�；鹫骼U額度的大小，是事關(guān)醫�；鹉芊褡泐~征繳的大事。因此，如何做好基數調整在整個(gè)醫�；鸸芾砉ぷ髦姓加信e足輕重的地位。繳費基數核定口徑：
1.參保單位“單位繳費基數”核定口徑
參保單位的單位繳費基數核定口徑：?jiǎn)挝焕U費基數等于上年度參保單位的單位月平均職工工資總額與上年度年末已參保的在職職工個(gè)人月繳費基數之和的較大者，加上退休人員月繳費基數之和。為了繳費基數的精準，應該考慮增加或剔除參保單位當年1-7月份增加或減少人員的繳費基數。
2.參保人員“個(gè)人繳費基數”核定口徑
個(gè)人繳費基數設定了最高、最低繳費限制。參保人員“個(gè)人繳費基數”以上年度唐山市在崗職工月社平工資為標準進(jìn)行最高最低限制，其方法是以職工個(gè)人上年度月平均工資為依據，按照市社平工資的60%及300%進(jìn)行保底封頂。即最低繳費基數為上年度唐山市在崗職工月社平工資的60％，最高繳費基數為上年度唐山市在崗職工月社平工資的300％。
二、繳費基數調整工作的總體要求
(一)確立繳費基數調整原則
近年來(lái)，統籌基金支出逐年上升，根據醫療保險基金管理“以收定支，收支平衡，略有結余”的基本原則，確定繳費基數核定的基本原則：實(shí)事求是，繳費基數原則上不得低于上年。職工基本醫療保險工作離不開(kāi)參保單位的支持，與參保單位的經(jīng)濟效益密不可分。為了適應統籌基金逐年上升的趨勢，避免一些參保單位故意壓低工資水平，弄虛作假行為的發(fā)生，確�；鸬挠行д骼U，應確立繳費基數不得低于上年度的原則。唐山是重工業(yè)城市，近兩年，受?chē)H經(jīng)濟形勢的影響，唐山的鋼鐵、煤炭等企業(yè)經(jīng)濟效益下滑，職工工資收入水平呈下降趨勢。根據實(shí)事求是原則，考慮到企業(yè)經(jīng)營(yíng)的實(shí)際困難，經(jīng)核準情況屬實(shí)的，可以允許該企業(yè)按照低于上年的實(shí)際基數予以繳費，這樣既兼顧了實(shí)事求是，又可以調動(dòng)企業(yè)繳費的積極性。
(二)建立繳費基數調整領(lǐng)導小組
繳費基數調整工作工作量大，時(shí)間又緊，僅僅十幾天的時(shí)間。筆者所在的唐山醫保管轄著(zhù)3800多家參保單位，截至2014年底參保人數達91萬(wàn)人，在每年的基數核定工作中，都會(huì )出現往年沒(méi)有遇到的新情況，新問(wèn)題。為了確�；鶖嫡{整工作順利完成，確保醫�；鶖岛硕üぷ鳒蚀_規范，在工作中醫保經(jīng)辦機構應該建立繳費基數調整領(lǐng)導小組，負責新情況新問(wèn)題的處理工作，以免延誤。
(三)建立初審加復審的繳費基數核定制度
繳費基數核定審核工作量較大，又涉及大量的統計、財務(wù)報表，審核需要慎之又慎，以防出現紕漏。為此醫保經(jīng)辦機構應該建立基數核定初審加復審制度，明確初審、復審專(zhuān)管員的職責。擔任初審的專(zhuān)管員要對參保單位上報的每一份資料、報表進(jìn)行全方位審核，不放過(guò)每一個(gè)環(huán)節及疑點(diǎn)，擔任復審的專(zhuān)管員要在初審的基礎上對重點(diǎn)突出的問(wèn)題著(zhù)重審核。對于無(wú)法確定的問(wèn)題要上報領(lǐng)導小組予以解決，確�；鶖岛硕ê弦幒侠�，準確無(wú)誤，應收盡收，應繳盡繳。
三、基數調整的組織實(shí)施
(一)嚴格按照醫保繳費基數核定流程做好核定工作
為了做好基數核定工作，實(shí)現基數核定公開(kāi)、公正、準確、合規的目標，確保經(jīng)辦人員掌握尺度的一致性，醫保經(jīng)辦機構應該制定醫保繳費基數核定流程，明確參保單位需上報的審核數據、資料、報表以及經(jīng)辦人員審核的重點(diǎn)、難點(diǎn)及注意事項，明確需留存的各種申報資料。醫保經(jīng)辦人員要嚴格按照《基數核定流程》予以審核，確�；鶖岛硕ê侠�、合規、做到該納入基數的'必須納入，不能少報、漏報、瞞報、錯報，做到基金應收盡收，應繳盡繳，為醫�；鸬恼＿\轉提供有力的資金支持。
(二)制定繳費基數調整計劃
1.時(shí)間安排
要想做好基數核定工作，需要安排好各參保單位審核的具體時(shí)間，明確每一家參保單位初審、復審經(jīng)辦人員，避免基數審核的混亂，確�；鶖祵徍斯ぷ靼凑諘r(shí)間安排有序進(jìn)行。
2.制定好基數調整說(shuō)明
醫保經(jīng)辦機構可以根據每年基數核定的實(shí)際情況，組織制定《城鎮職工醫療保險繳費基數調整說(shuō)明》。各參保單位專(zhuān)管員及醫保經(jīng)辦人員要認真學(xué)習，掌握工作要求、重點(diǎn)以及與往年的不同點(diǎn)，做到基數調整心中有數，審核工作井然有序。
(三)重點(diǎn)問(wèn)題的處理
1.對繳費基數下調的單位
應該履行逐級審批上報基數調整領(lǐng)導小組的規定，堅持審批后再辦理基數調整業(yè)務(wù)。對于其他出現的特殊問(wèn)題，經(jīng)辦人員也要服從大局，做到逐級審批上報，不能擅自處理，以確�；鶖岛硕ǖ墓�。
2.參保單位申請核減工資總額情況的處理
對參保單位提出的核減工資總額的項目，需憑單位提供的有效資料進(jìn)行確認。在基數核定工作中，我們發(fā)現主要有以下幾種情況：借調、反聘等醫保關(guān)系不在本單位且已參加職工醫保的人員，若這部分人的工資已納入現單位工資總額，可憑職工社�？◤陀〖䦶墓べY總額中剔除。勞務(wù)派遣人員依據《勞務(wù)派遣協(xié)議》和財務(wù)資金往來(lái)票據進(jìn)行核減。
淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇4
自1998年試點(diǎn)以來(lái)，我國社會(huì )醫療保險改革進(jìn)展迅速，目前已初步建立起包括城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險在內的覆蓋全體國民的社會(huì )醫療保險體系。然而，各地在試點(diǎn)和推廣之初，將主要精力放在擴大覆蓋面上，不同程度地造成對保障水平的忽視，導致保障水平不高及差異過(guò)大等問(wèn)題，影響了制度效果。
社會(huì )醫療保險的保障水平如何界定，不僅是一個(gè)重要的理論問(wèn)題，更是一個(gè)政策導向問(wèn)題。在已經(jīng)實(shí)現“制度全覆蓋”前提下，逐步提升保障水平，縮小保障差距，為全體國民提供公平、適度的保障以實(shí)現預定的制度目標，應當是今后很長(cháng)一段時(shí)期社會(huì )醫療保險發(fā)展的主要任務(wù)。為此，本文從微觀(guān)個(gè)體受益的視角出發(fā)，對社會(huì )醫療保險保障水平的內涵和評估指標等相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行理論探討。
一、“保障水平”傳統定義的缺陷
已有研究中，國際文獻大多采用社會(huì )保險相對于國內生產(chǎn)總值的“規�！薄鐣�(huì )保險支出占國內生產(chǎn)總值的比重或社會(huì )保險收入占國內生產(chǎn)總值的比重，來(lái)度量保障水平。國內文獻通常將“社會(huì )保障水平”定義為社會(huì )保障支出占國內生產(chǎn)總值的比重，相應地，將“醫療保障水平”定義為醫療保障支出占國內生產(chǎn)總值的比重，或醫療衛生總費用占國內生產(chǎn)總值的比重。這種定義有利于從宏觀(guān)視角把握全社會(huì )對社會(huì )醫療保險的資源投入情況，從側面體現社會(huì )醫療保險在國民收入分配中具有的份額以及在國民經(jīng)濟中的相對地位，也有利于國際間的比較。但這種宏觀(guān)層面的定義和理解過(guò)于粗略，最大的缺點(diǎn)是相對忽視了制度所指向的對象—人的影響，忽視了對微觀(guān)個(gè)體受益程度的衡量。
我國實(shí)行社會(huì )醫療保險的初衷之一，就是為了解決市場(chǎng)化改革以來(lái)造成的民眾“看病難、看病貴”問(wèn)題。例如，新農合在成立之初就明確提出其目標是“減輕農民因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟負擔、提高農民健康水平”。目前，我國“看病難、看病貴”問(wèn)題仍然未能得到有效解決。根據第四次全國衛生服務(wù)調查，經(jīng)濟困難依然是阻礙居民利用醫療服務(wù)的重要原因。兩周來(lái)就診患者中，24.4%是因為經(jīng)濟困難;而應住院未住院者中70.3%是因為經(jīng)濟困難，住院病人中有36.8%自己要求出院，這其中又有35.3%是因為經(jīng)濟困難。
因此，現階段我國社會(huì )醫療保險的主要目標應當是補償疾病經(jīng)濟損失，降低居民的疾病經(jīng)濟負擔，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂(yōu)。在社會(huì )醫療保險改革的新階段，如果理論和實(shí)務(wù)界繼續從宏觀(guān)資源投入的傳統視角來(lái)理解保障水平，而不能從微觀(guān)個(gè)體受益的視角對這一概念進(jìn)行界定和評估，不僅直接影響到保障水平的合理調整，也關(guān)系到整個(gè)社會(huì )醫療保險改革的總體方向及制度目標的順利實(shí)現。
二、社會(huì )醫療保險保障水平的應有內涵
自誕生之初，社會(huì )醫療保險就以“人”為其作用對象并體現對人的風(fēng)險保護。19世紀80年代，以社會(huì )共濟為核心原則的社會(huì )醫療保險在德國產(chǎn)生，并很快在全球普及。自此，社會(huì )醫療保險被視為國家主辦的事業(yè)，并作為一種化解健康風(fēng)險和降低疾病經(jīng)濟負擔的有效制度安排，在各國的社會(huì )保障體系中發(fā)揮著(zhù)不可替代的作用。通過(guò)聚集大多數人的資金建立起大規模保險基金，社會(huì )醫療保險得以對少數群體的疾病經(jīng)濟損失進(jìn)行補償，能夠防止他們因疾病而陷入財務(wù)困境，尤其是保護社會(huì )弱勢群體免受疾病所帶來(lái)的災難性后果。
社會(huì )醫療保險對患者的損失補償，實(shí)質(zhì)上就是對參保人的一種財務(wù)保護。社會(huì )醫療保險和衛生系統應當“確保人們在面臨疾病、死亡時(shí)能夠得到財務(wù)保護，或至少在醫療費用支出方面免于過(guò)大的財務(wù)風(fēng)險”。這種財務(wù)保護機制，正是建立在醫療保險大數法則和風(fēng)險分散原理的基礎上的。由此可見(jiàn)，分散疾病風(fēng)險，提供財務(wù)保護以抗衡疾病或意外傷害對個(gè)人和家庭造成的嚴重財務(wù)影響，正是社會(huì )醫療保險“保障”作用的核心意義所在。
因此，社會(huì )醫療保險保障水平的內涵，不應僅限于反映宏觀(guān)資源投入量的大小或國民收入分配中的相對份額，還應當著(zhù)眼于微觀(guān)個(gè)體，合理衡量個(gè)體受益程度�；谖⒂^(guān)個(gè)體受益的視角，社會(huì )醫療保險的保障水平是指這一制度為覆蓋范圍內群體提供保障的程度。換言之，保障水平是指疾病經(jīng)濟風(fēng)險分散程度和提供的財務(wù)保護程度，即這一制度在多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟負擔，并防止個(gè)人和家庭因病陷入困境或導致災難性后果。
因為醫療服務(wù)的高度專(zhuān)業(yè)化和醫療保險機制中各方主體之間存在的復雜關(guān)系，影響保障水平的因素是多方面的。首先，社會(huì )醫療保險補償環(huán)節存在“三大目錄”限制�！叭竽夸洝卑ɑ踞t療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施標準。參保人就醫時(shí)消費的藥品、享受的醫療服務(wù)和接受的醫療檢查，只有在“三大目錄”之內，才屬于基本醫療保險規定的基金報銷(xiāo)范圍。這些因素反映社會(huì )醫療保險保障范圍的廣度，即所提供保障的范圍大小，可稱(chēng)之為“保障寬度”。其次，參保人在因病申請醫療保險基金補償時(shí)，通常還要受到起付線(xiàn)、基金支付比例和最高支付限額這“三大政策變量”的限制，符合“三大目錄”的醫療費用，在起付線(xiàn)以上、最高支付限額以下的部分才能夠按一定比例獲得報銷(xiāo)。這些因素反映現有保障寬度基礎上，社會(huì )醫療保險對參保人醫療費用所能分擔的比例高低，可稱(chēng)之為“保障深度”。
保障寬度體現的是保障范圍的廣度，保障深度體現的是既定保障范圍內保障程度的高低。離開(kāi)保障寬度談保障深度，或者脫離保障寬度的前提討論保障深度，都是不完整的。二者的同時(shí)考量體現的就是保障水平。因此，保障寬度和保障深度是體現社會(huì )醫療保險保障水平的兩個(gè)維度。
我國社會(huì )醫療保險遵循“低水平、廣覆蓋”的原則，在保障寬度和保障深度上都有較嚴格的規定，這些規定對控制醫療費用和基金風(fēng)險有其必要性，但同時(shí)也在很大程度上影響了社會(huì )醫療保險在解決“看病貴”問(wèn)題方面起到應有的作用。
三、社會(huì )醫療保險保障水平的評估指標
1.核心指標
目前，政府和社會(huì )各界對社會(huì )醫療保險保障水平的關(guān)注，都集中在名義上的住院支付比例，即對于醫療保險規定范圍的住院醫療費用，在起付線(xiàn)以上、封頂線(xiàn)(年度最高支付限額)以下的“共付段”部分由統籌基金補償的比例。因為起付線(xiàn)以下、封頂線(xiàn)以上部分需要參保人自付，各地制度所規定的住院支付比例僅僅反映“共付段”的補償比。自2009年新醫改提出要“逐步提高城鎮居民醫保和新農合籌資標準和保障水平”，一系列政策文件對保障水平作出的規定，也都是以名義上的`住院支付比例為依據的。例如，《關(guān)于醫藥衛生體制五項重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知》提出，居民醫保、新農合政策范圍內住院費用支付比例力爭達到70%左右�！度肆Y源和社會(huì )保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規劃綱要》規定，“十二五”期間職工醫保、居民醫保和新農合在政策范圍內住院醫療費用支付比例分別達到75%,70%,70%。2012年2月，國務(wù)院常務(wù)會(huì )議在研究部署“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革工作時(shí)提出進(jìn)一步提高基本醫療保障水平，“到2015年，三項基本醫保政策范圍內住院費用支付比例均達到75%左右”。這種名義上的住院補償比例雖然可以在一定程度上體現保障水平，但并不能全面反映實(shí)際保障水平。同時(shí)，因為各地的制度通常針對不同年齡群體、不同等級的醫療機構或不同段醫療費用規定不同水平的“共付段”補償比例，很難直接確定一個(gè)補償比例作為特定地區和制度的保障水平評估指標。因此，這種以名義住院支付比例為核心的評估指標顯然是不完善的，容易導致對真實(shí)保障水平的忽視。
保障水平的核心評估指標應反映參保人實(shí)際受到保障的程度，綜合體現“三大目錄”和“三大政策變量”(即保障寬度和保障深度)等全部限制性因素的影響。同時(shí)，對于特定地區的特定制度來(lái)說(shuō)，保障水平的核心評估指標應當是唯一的，以滿(mǎn)足可比性要求�？紤]上述要求，評價(jià)社會(huì )醫療保險保障水平的核心指標應當是“實(shí)際補償比”，即就醫者獲得的基金補償金額占其實(shí)際發(fā)生的全部醫療費用之比。
實(shí)際補償比可以是“綜合實(shí)際補償比”，綜合反映包括門(mén)診和住院的總醫療費用的補償程度;也可以是“住院實(shí)際補償比”和“門(mén)診實(shí)際補償比”，分別反映住院和門(mén)診的保障水平。這一指標能夠綜合體現保障寬度和保障深度兩個(gè)主要方面，可以實(shí)現不同制度、不同地區、不同人群之間保障水平的橫向比較，也適用于同一制度、地區或人群在不同時(shí)期保障水平的縱向比較。
2.衍生指標
僅僅運用實(shí)際補償比衡量保障水平是不完整的。從財務(wù)保護的視角來(lái)看，保障水平的高低一方面體現在制度多大程度上降低了患病群體的疾病經(jīng)濟負擔，另一方面還體現在制度防止個(gè)人和家庭因病陷入貧困或導致災難性后果方面。因為對于不同經(jīng)濟狀況的群體而言，同樣的基金補償金額所體現的財務(wù)保護效果將會(huì )不一樣，保障水平的評估指標還應當與個(gè)人或家庭的支付能力相聯(lián)系。為此，在實(shí)際補償比的基礎上，筆者初步提出保障水平的四個(gè)衍生評估指標:醫療自費負擔、自費負擔降低程度、災難性支出發(fā)生率及災難性支出降低程度。
醫療自費負擔反映的是醫療自費支出所帶來(lái)的經(jīng)濟損失及其對生活造成的影響。在實(shí)務(wù)中，“自費比例”(即病人自付金額占醫療費用總額之比)通常被視為反映醫療自費負擔的代表性指標，但這一指標最大的問(wèn)題是未能反映不同收入水平群體的負擔能力差異。通常情況下，收入水平越高的個(gè)人和家庭其醫療費用承受能力越高，從而能夠承擔較高的自費比例。為此，筆者將“醫療自費負擔”定義為基金補償之后醫療自費支出占個(gè)人或家庭收入的比重，包括門(mén)診醫療費用和住院醫療費用的自費負擔。
災難性支出發(fā)生率是指發(fā)生災難性衛生支出的個(gè)體占全部樣本的比例。世界衛生組織建議以家庭支付能力的40%作為災難性支出的界定標準，當家庭醫療支出占家庭支付能力(家庭可支配收入減去食物支出)的比例超過(guò)40%，則這種支出被視為是災難性的。值得強調的是，災難性支出并不必然意味著(zhù)高額醫療費用，富裕家庭視為平常的支出，對于窮困家庭來(lái)說(shuō)很可能是災難性的。例如，一個(gè)富裕家庭的醫療自費支出即便超過(guò)家庭收入的25%，但仍然不會(huì )超過(guò)貧困線(xiàn)，另一些家庭則僅僅因為支出家庭收入1%的醫療費用，就可能會(huì )超過(guò)貧困線(xiàn)。
為進(jìn)一步衡量社會(huì )醫療保險的財務(wù)保護作用，還可利用“反事實(shí)分析”法(Counterfactual Analysis)引入“自費負擔降低程度”和“災難性支出降低程度”兩大指標。如果將參保人因醫療費用支出而得到基金補償視為“事實(shí)”，將基金補償前的情形(即假定沒(méi)有醫療保險)視為“反事實(shí)”，再對“事實(shí)”和“反事實(shí)”兩種情形下的相應指標進(jìn)行分析對比，就可用來(lái)評估社會(huì )醫療保險所提供的保障程度。運用“反事實(shí)分析”原理，“自費負擔降低程度”即(假定)未獲基金補償時(shí)的自費負擔與(實(shí)際)獲得基金補償之后的自費負擔之差;“災難性支出降低程度”是假定參保人未參加醫療保險(因而不能因病獲得基金補償)時(shí)的災難性支出發(fā)生率，與真實(shí)情況下—即參保人已經(jīng)獲得基金補償后的災難性支出發(fā)生率之差。
上述四個(gè)衍生指標，含義直觀(guān)，計算簡(jiǎn)便，可操作性強，且能滿(mǎn)足不同地區和不同醫療保險制度之間的可比性要求。特別重要的是，各指標可以直接利用目前各地社會(huì )醫療保險數據庫的相關(guān)變量測算得出，因而對于實(shí)務(wù)部門(mén)進(jìn)行醫療保險待遇調整和保障水平監控有著(zhù)重要的實(shí)用價(jià)值。
四、結語(yǔ)
現階段我國社會(huì )醫療保險的主要目標，就是降低疾病經(jīng)濟負擔，為參保人提供財務(wù)保護，從根本上減輕甚至消除廣大國民的疾病之憂(yōu)。提供財務(wù)保護以抗衡疾病或意外傷害對個(gè)人和家庭造成的嚴重財務(wù)影響，也正是社會(huì )醫療保險“保障”作用的核心意義所在。從現階段發(fā)展特征出發(fā)，社會(huì )醫療保險的保障水平更重要的是從微觀(guān)角度來(lái)定義。這不僅是社會(huì )醫療保險“以人為本”理念的體現，也有利于樹(shù)立正確的政策導向，實(shí)現由控制資源投入到關(guān)注保障效果的轉變。
淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇5
1主要做法
1.1科學(xué)管理
2010以來(lái)，城鎮職工醫療保險基金支付總額呈較快增長(cháng)趨勢，為確保醫療保險基金科學(xué)規范管理，合理支出，薛城區強化定點(diǎn)醫療協(xié)議管理，不斷創(chuàng )新機制，2012年初與區定點(diǎn)醫院簽訂“總額控制、單病種結算”等內容的協(xié)議，并在平時(shí)醫管工作中做好實(shí)時(shí)醫保網(wǎng)絡(luò )監管工作，確保醫療保險基金安全運行。繼續加大醫保管理稽核力度，明確職責，采取日常檢查和重點(diǎn)督查相結合的方式，實(shí)行定點(diǎn)醫院定崗醫師制度，將定崗醫師住院費用考核項目標準納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點(diǎn)醫療機構對醫保政策執行情況進(jìn)行檢查。對定點(diǎn)醫院發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)反饋，限期整改，杜絕醫療違規行為的發(fā)生。
1.2穩步推行
擴大定點(diǎn)醫院范圍，實(shí)現聯(lián)網(wǎng)審核結算，提高服務(wù)效率。薛城區城鎮職工、居民醫療保險與定點(diǎn)醫院實(shí)現了聯(lián)網(wǎng)結算，簡(jiǎn)化結算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫，同時(shí)減少就醫資金占用，減輕參保人員就醫負擔。在此基礎上，繼續不斷深入實(shí)現聯(lián)網(wǎng)工作，對新納入該區醫保定點(diǎn)范圍的鄉鎮及礦區駐地衛生院和社區衛生服務(wù)中心、衛生服務(wù)站，及時(shí)完成微機聯(lián)網(wǎng)工作，給廣大城鎮參保居民的就醫報銷(xiāo)提供了更加方便、快捷的服務(wù)，受到了參保人員的好評。進(jìn)一步提高統籌金報銷(xiāo)比例，讓城鎮參�；颊叩玫礁鄬�(shí)惠。根據有關(guān)文件規定，2012年初，城鎮職工居民醫療統籌金報銷(xiāo)比例進(jìn)一步提高，逐步實(shí)現城鎮居民醫療費報銷(xiāo)水平平均達到70%，即在一、二、三級醫院發(fā)生的住院醫療費用，統籌基金分別提高為80%、70%、60%。2012年12月初，根據市醫保文件調整擴大了城鎮居民醫保門(mén)診慢性病有關(guān)政策，在新的標準下，門(mén)診特殊疾病保障范圍得到擴大，從原來(lái)的11種疾病調整為41種疾病，提高了門(mén)診慢性病報銷(xiāo)標準，由原來(lái)按50%報銷(xiāo)比例標準提高到70%的標準。同時(shí)符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮居民醫療保險待遇。進(jìn)一步減輕了廣大參保居民的個(gè)人醫療負擔，讓城鎮參�；颊叩玫礁鄬�(shí)惠。
1.3服務(wù)與管理并重
2012年薛城區離休干部138人，平均年齡已達87歲，醫療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫藥費統籌管理方面，該區采取服務(wù)與管理并重。為進(jìn)一步做好離休干部醫藥費統籌管理與服務(wù)工作，爭取及時(shí)足額地支付每個(gè)離休干部的醫藥費用，2012年繼續對區定點(diǎn)醫療機構離休干部醫療費實(shí)行總額控制管理，并對大額醫療費用進(jìn)行跟蹤服務(wù)管理。繼續做好離休干部醫藥費公示制度，以確保離休干部醫藥費支出更加合理有序。
1.4加強工傷保險管理
繼續實(shí)行工傷認定、費用審核聯(lián)審聯(lián)簽制度，在原有的工作基礎上，加大薛城區工傷保險定點(diǎn)醫院管理力度，同時(shí)嚴格按照《關(guān)于加強工傷保險醫療管理的通知》規定，實(shí)行工傷備案、轉院制度。從制度上完善了工傷保險的`管理程序，強化了工傷保險就醫管理。確定工傷定點(diǎn)康復醫院，規范工傷康復就醫。實(shí)現工傷、生育保險網(wǎng)絡(luò )化管理和社會(huì )化發(fā)放工作。
2問(wèn)題
一是隨著(zhù)居民醫療保險制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴大，醫療保險待遇逐步提高，個(gè)人續保繳費渠道不暢通造成參保居民繳費不及時(shí)；二是擴面征繳難度大，特別是城鎮居民醫保擴面，存在著(zhù)有病參保，無(wú)病不保的現象；三是市級統籌政策實(shí)行以后，醫保缺乏統一的規范性業(yè)務(wù)操作程序，有關(guān)部門(mén)缺乏協(xié)調，工作運行效率偏低；四是醫保定點(diǎn)管理難度不斷加大，目前隨著(zhù)各種政策的出臺將各個(gè)醫院及社區門(mén)診納入定點(diǎn)范圍，但是醫保處缺少足夠的人員對其進(jìn)行日常監管，特別是對定點(diǎn)藥店，有時(shí)甚至是疏于管理，造成了較差的社會(huì )影響；五是由于新醫學(xué)科學(xué)技術(shù)的引進(jìn)應用和醫療消費水平提高，人口老齡化進(jìn)程加快，以及醫療費用控制缺乏有效制約措施，醫療保險基金支付壓力逐年遞增。
3對策
一是拓寬交費渠道，擴大醫療保險覆蓋面。拓寬交費渠道，探索制定續保繳費新機制，保證參保人員能夠及時(shí)續費，增強居民醫療保險基金支付能力和抗風(fēng)險的能力；將城鎮居民醫療保險參保續費工作下移，依托各鎮街人力資源和社會(huì )保障所和社會(huì )化服務(wù)站現有網(wǎng)絡(luò )平臺，參考城鄉居民養老保險辦理和管理模式，將業(yè)務(wù)經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò )延伸到保障所和服務(wù)站；鋪設網(wǎng)絡(luò )，購置計算機軟硬件設備，視需要為其開(kāi)放人員信息查詢(xún)、續費、參保登記等業(yè)務(wù)權限，參保居民可就近到各點(diǎn)進(jìn)行續費或參保登記，由保障所向參保居民出具由市財政局印制的定額發(fā)票，各保障所定期（每周）向業(yè)務(wù)主管機構財務(wù)上繳所收保費，由財務(wù)科根據發(fā)票底單予以核對、確認；突出重點(diǎn)，充分挖掘擴面資源，做好自由職業(yè)者的參保工作，做好城鎮居民參保繳費工作。二是強化定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理，科學(xué)規范就醫行為，確保醫療保險基金安全運行。繼續強化定點(diǎn)醫院“協(xié)議”管理，細化服務(wù)內容和控制指標，明確雙方責任和義務(wù)。協(xié)議重點(diǎn)抓好醫療服務(wù)、診療項目、用藥目錄、網(wǎng)絡(luò )一體化管理和總額控制、單病種結算管理等幾個(gè)方面，繼續推行完善定點(diǎn)醫院定崗醫師制度，建立健全定點(diǎn)醫院執業(yè)醫師監控系統，運用科學(xué)量化指標，重點(diǎn)監督管理定點(diǎn)醫院執業(yè)醫師在參�；颊咴\療過(guò)程中合理檢查，合理用藥，控制各項醫療不合理支出，確保就醫規范和醫�；鸬陌踩\行。完善總額控制、單病種結算和異地結算等管理工作。三是進(jìn)一步完善總額控制管理，醫療保險單病種結算管理，積極推行市內、省內異地網(wǎng)絡(luò )結算管理服務(wù)工作。通過(guò)管理上的科學(xué)控制，使定點(diǎn)醫院醫療費用支出管理更加合理、更加規范、更加科學(xué)，真正讓參�；颊哚t療費用負擔減輕，醫療保險基金支出更加安全、高效，一定程度上緩解參保人員看病難、看病貴等問(wèn)題。強化醫保網(wǎng)絡(luò )化管理，簡(jiǎn)化結算程序，盡快實(shí)現社保一卡通就醫結算工作。四是積極建立健全市級統籌各項基礎工作，大力完善醫療保險全程網(wǎng)絡(luò )信息化管理，努力建立一個(gè)功能齊全、運行安全、方便快捷的醫療保險網(wǎng)絡(luò )管理系統，完善定點(diǎn)醫院網(wǎng)絡(luò )及時(shí)監控和即時(shí)結算管理，強化醫保服務(wù)體系建設，簡(jiǎn)化工作程序，提高服務(wù)效率，實(shí)現社保一卡通醫保就醫管理與服務(wù)工作，精心打造醫保服務(wù)平臺，開(kāi)創(chuàng )醫保網(wǎng)絡(luò )化、科學(xué)化管理工作的新局面。
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1、存在的問(wèn)題
程序復雜，效率不高理賠程序過(guò)于復雜，投保單位必須經(jīng)過(guò)軍師級單位代為辦理投保及理賠手續，操作起來(lái)不太方便，且時(shí)效性差，效率不高，也不能就近就便理賠。部分戰士由于身份證丟失，無(wú)法提供身份證明，其就醫所產(chǎn)生的醫療費用可能無(wú)法辦理理賠，合法權益將得不到保障。范圍狹窄，實(shí)效較差一般情況下，部隊官兵在就醫時(shí)大多是感冒等常見(jiàn)癥狀，所需藥費并不高，病歷工本費、掛號費等費用卻占了近1/5，卻不在理賠的條款之中。這樣一來(lái)，保險理賠金額與實(shí)際就醫花費不相等，其實(shí)效性會(huì )大打折扣。保險銜接，仍有盲點(diǎn)《遠離軍隊醫療機構人員商業(yè)醫療保險方案》中規定，甲方需要增加或者減少被保險人的，在辦理二次保險結算時(shí)，向乙方提供被保險人變更情況。這樣就只有6月30日這樣一個(gè)人員變更時(shí)間節點(diǎn)，如果上半年新調入的人員沒(méi)趕上簽保險，就只能在下半年參保了。那么，這些人員不在保險覆蓋內的時(shí)間最長(cháng)達半年之久，盲點(diǎn)可見(jiàn)。
2、實(shí)施商業(yè)醫療保險的改革方向
簡(jiǎn)化手續，理高效賠一是改革就醫費用結算制度，官兵就診時(shí)所產(chǎn)生的費用，由部隊財務(wù)部門(mén)先行墊付，列暫付款處理，待部隊財務(wù)部門(mén)將理賠材料上報后，由保險公司將賠付款直接打入部隊商業(yè)醫療保險專(zhuān)用賬戶(hù)。二是改革投保方式，由獨立營(yíng)以上單位直接與縣(市)級保險分公司簽訂投保協(xié)議。如果有人員變動(dòng)，辦理投保事項及辦理理賠時(shí)會(huì )更快捷高效，有效地節約部隊經(jīng)費。擴大范圍，增強實(shí)效一是擴大就醫范圍。由于目前的保障模式是在二級以上醫院就醫，如果投保人在訓練、執行任務(wù)時(shí)出現突發(fā)疾病或受傷等情況需要就醫，往往不能及時(shí)趕到二級以上醫院就醫，這時(shí)其產(chǎn)生的醫療費用將會(huì )由個(gè)人承擔或單位承擔，參加商業(yè)醫療保險的效果將會(huì )大打折扣，所以就醫范圍應擴大到所有醫院和衛生所。二是擴大理賠范圍。目前，掛號費、院外會(huì )診費、病歷工本費、出診費、手術(shù)附加費等特需醫療服務(wù)及檢查康復費用都不在理賠范圍之內，這使得投保人的權益受限。一方面軍人體質(zhì)都較好，都是在經(jīng)過(guò)嚴格的體檢后才進(jìn)入到部隊服役的，較少出現病理性疾病。另一方面，軍人從事的是高危行業(yè)，是一個(gè)特殊的群體，在訓練和執行任務(wù)過(guò)程中極易出現摔傷、扭傷等情況，這就需要進(jìn)行磁共振等檢查及康復性治療(如理療等)，因此，必須將磁共振等檢查費用及理療費用納入理賠范圍。
3、爭取優(yōu)待，確保利益
由于軍隊醫療一直是由軍隊醫院提供醫療服務(wù)的，地方醫療機構沒(méi)有保障軍人病員的先例，軍人優(yōu)先的服務(wù)理念還沒(méi)有在地方醫療系統樹(shù)立起來(lái)。在這種情況下，為確保官兵能得到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，部隊相關(guān)單位應多與地方政府協(xié)調，使地方醫療服務(wù)人員樹(shù)立起軍人優(yōu)先的'理念，地方醫院形成軍人就醫優(yōu)先的機制。
一是明確要求地方醫院做到軍人就醫優(yōu)先，簡(jiǎn)化就醫程序，為官兵熱情服務(wù)。醫務(wù)人員應根據患者病情，實(shí)事求是地合理用藥，不得拒診拒治，也不能惜用或濫用藥物，同時(shí)在治療過(guò)程中要嚴格遵守醫療操作常規，嚴防醫療事故的發(fā)生。
二是確定合理醫療范圍，根據門(mén)(急)診官兵患病的情況，選擇合理的診療項目及藥品。為杜絕地方醫院對部隊患者亂收費及部隊患者的不合理花費等問(wèn)題，可以制定合理醫療藥品目錄。此目錄以軍隊合理醫療藥品目錄為基礎，可以參照駐地城鎮職工基本醫療保險藥品目錄。嚴禁開(kāi)目錄以外的保健藥品，原則上一次只能開(kāi)3天的藥品，且每次將就診費用控制在1000元以?xún)取?/p>
三是醫院給予軍人健康體檢給予優(yōu)惠，在100元的保費內，給予盡量多的項目?jì)?yōu)惠，使有限的保費在保險額度內利益最大化。無(wú)縫銜接，節約經(jīng)費由于每人每年的保費是360元，可以粗略地計算為每人每天的保費是1元，所以在和保險公司簽訂投保協(xié)議時(shí)應補充以下條款:在人員變動(dòng)時(shí)，投保單位將人員變動(dòng)名單發(fā)至保險公司，及時(shí)增減投保受益對象。在人員減少時(shí)，計算出退保人員本年度剩余保費，將剩余保費列入保險公司暫收款一欄;在增加投保人員時(shí)，保險公司按照本年度剩余天數追加保費;部隊年底與保險公司進(jìn)行核實(shí)，多退少補。這樣既能實(shí)現無(wú)縫銜接，確保每一名官兵的利益，還能有效節約部隊有限的衛生經(jīng)費。
淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇7
【摘要】生育保險的實(shí)施是促進(jìn)婦女平等就業(yè)和社會(huì )進(jìn)步、維護婦女的合法權益的需要。然而在我國生育保險的實(shí)際運行中，存在著(zhù)法律缺失、主體負擔不公平、覆蓋群體不公平等問(wèn)題。因此本文基于社會(huì )保障公平性的視角出發(fā)，探討將生育保險與醫療保險整合的優(yōu)勢，并提出了整合中需要注意的問(wèn)題，從而達到兩險整合后公平有序運行的目的，最大程度地保證國民公平享受到基本醫療保險和生育保險的權益。
【關(guān)鍵詞】生育保險；醫療保險；公平性；整合
一、問(wèn)題的提出
根據十三五規劃中提到的要建立更加公平更可持續的社會(huì )保障制度，將生育保險和基本醫療保險合并實(shí)施的政策，人社部最近也表示，將在包括邯鄲、鄭州等全國12個(gè)城市現行試點(diǎn)。將暫時(shí)調整實(shí)施《社會(huì )保險法》關(guān)于生育保險基金單獨建賬、核算以及編制預算的規定，將其并入職工基本醫療保險基金中征繳管理，即將生育保險和醫保合并實(shí)施。國務(wù)院及其人力資源社會(huì )保障、財政、衛生計生等部門(mén)要遵循保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，加強對試點(diǎn)工作指導和監督檢查。那么為什么要將這兩個(gè)險種合并？“五險”變“四險”后原先生育保險的保障待遇會(huì )不會(huì )降低？整合中會(huì )出現哪些實(shí)操性的問(wèn)題等？以上這些問(wèn)題都是涉及群體所關(guān)注的焦點(diǎn)。兩險整合是指以基本醫療保險制度為依托，采用基本醫療保險信息系統平臺和較完善的生育保險運行機制，在對參保職工的生育狀況、生育醫療費用水平以及醫療保險、生育保險基金運行結余情況進(jìn)行分析的基礎上，整合原醫療保險和生育保險為統一的生育醫療保險，統一經(jīng)辦業(yè)務(wù)機構和操作流程，實(shí)現參加一個(gè)保險即可享受生育保險和醫療保險雙重待遇。即兩險統一參保，統一征繳，統一管理。值得注意的一點(diǎn)是，社會(huì )保障的根本理念就是實(shí)現國家、社會(huì )的公平正義，此外根據羅爾斯在《正義論》中闡述的平等原則和差別原則，社會(huì )分配的制度只有體現一定的公平性，其分配結果才會(huì )是公平正義的。因此無(wú)論是生育保險制度，還是醫療保險制度，都是作為社會(huì )制度中的一種，也就必然要求其公平性地存在，這種公平也是社會(huì )正義的體現。因此本文將從公平性的視角出發(fā)，近一步對生育保險與醫療保險的整合進(jìn)行思考。
二、生育保險中存在的問(wèn)題
從公平性的角度出發(fā)，我國目前的生育保險制度主要存在著(zhù)以下幾個(gè)問(wèn)題：
�。ㄒ唬┲黧w負擔的不公平
在我國生育保險主要是由企業(yè)為員工繳費，員工個(gè)人是不需繳費的。一方面相對于國家、企業(yè)和員工三方負擔的繳費機制，企業(yè)單方面繳費無(wú)形中加重了企業(yè)的經(jīng)濟負擔，在社會(huì )保險繳費水平不斷提高的環(huán)境下，參保企業(yè)承擔著(zhù)較高的保險費率，并且又將這種負擔無(wú)形中轉嫁給消費者，企業(yè)的產(chǎn)品價(jià)格提升，從而降低了在市場(chǎng)中的競爭力，這對于企業(yè)長(cháng)遠的發(fā)展是不公平的；另一方面，單方繳費且繳納費率過(guò)高，會(huì )降低企業(yè)的參保積極性，進(jìn)而侵害到女性職工公平地享受生育保險的權益。女性就業(yè)不公平、享受福利不公平等許多不公平的現象時(shí)有發(fā)生。這種繳費機制對于企業(yè)而言顯然是不公平的。此外政府責任的缺失，其中包括頂層制度的設計與規范的缺失，實(shí)施責任的缺失以及監管責任的缺失等，也是造成以上不公平現象出現的原因。
�。ǘ└采w群體的不公平
我國生育保險的對象為城鎮企業(yè)已婚女性職工，不包括農村婦女、城鎮自由職業(yè)女性、在校女大學(xué)生以及二胎媽媽、男性等。而且目前參加生育保險的主要是以國有企業(yè)為主，各種非公有制企業(yè)、集體企業(yè)參加的較少。而這些未被覆蓋的群體卻占據著(zhù)生育人口的大部分比例。此外在我國五大險種中，生育保險的參保率是最低。隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )的發(fā)展，我國越來(lái)越多的人有著(zhù)生育保險的需求。相比于國外一些國家基于公民權和身份權的生育保險，我國的生育保險不足以覆蓋生育所涉及的廣大人群，無(wú)法保證利益相關(guān)體的相對公平，進(jìn)而造成覆蓋群體的不公平。
�。ㄈ┹椛鋮^域的不公平
一方面體現在生育保險制度地區發(fā)展的不平衡性，我國幅員遼闊，東西部地區經(jīng)濟發(fā)展速度有較大差異。經(jīng)濟發(fā)展較快的東部地區，大多數的省市生育保險實(shí)現了市級統籌，生育保險社會(huì )統籌覆蓋面較大、參保人數多，更能較好地保障女性的生育權益；而經(jīng)濟相對落后的西部地區基本上未進(jìn)行生育保險制度改革，也沒(méi)有實(shí)現市級統籌，覆蓋參保人數較少，這種差異明顯損害了婦女合法的生育權益，進(jìn)而不利于社會(huì )保障公平性地運行；另一方面各地待遇標準、保障程度差異大。在基金征繳、支付水平、享受條件等方面存在很大差異。但是無(wú)論是在東部地區還是中西部地區都沒(méi)有實(shí)現省級統籌，生育保險的舉辦還處于碎片化的境地。缺乏全國統一的一致性管理，致使生育保險制度的“不平衡”發(fā)展，造成了區域的不公平性。
�。ㄋ模┵Y源的不公平
一方面目前實(shí)行生育保險社會(huì )統籌的地區主要實(shí)行縣（市）級統籌，由于統籌層次低，基金籌集渠道窄，造成基金調劑功能差，基金無(wú)法在大范圍調劑的狀況，使生育保險難以起到互助互濟、均衡負擔的作用，進(jìn)而難以實(shí)現公平性的社會(huì )統籌。另一方面，生育保險基金結余率過(guò)高，生育保險制度實(shí)行的是現收現付制度，當年的收入應該全部用于當年的支出，大量的結余表明我國生育保險基金運用的`不夠充分。社保部門(mén)擔心收不抵支而削減生育保險支付項目，降低支付水平。而企業(yè)在繳納了生育保險費后，還要負擔生育女工的相關(guān)費用，負擔未減輕反而加重。大量的結余得不到解決，必將阻礙我國生育保險制度的健康發(fā)展與公平運行。
三、兩險整合的優(yōu)勢
鑒于生育保險存在以上幾個(gè)方面的問(wèn)題，且與醫療保險之間存在著(zhù)諸多關(guān)聯(lián)性，因此以下將從公平性的角度分析兩險整合的優(yōu)勢。
�。ㄒ唬C會(huì )公平—整合利于擴大生育保險覆蓋面，避免選擇性參保的問(wèn)題
一方面，當前我國已經(jīng)有成熟的三大基本醫療保險，在制度設計上是基本實(shí)現全覆蓋。如果將生育保險納入基本醫療保險之中，就可以讓所有參加基本醫療保險的人員都可以享受到生育保險的待遇，從而好地擴大了生育保險的覆蓋面。這樣以往被生育保險制度忽視的人群，農村婦女、城鎮自由職業(yè)女性、在校女大學(xué)生以及二胎媽媽、男性等都可以公平地享受基本生育保障權利。另一方面，擴大生育保險的覆蓋范圍是實(shí)現城鄉統籌的具體體現，有利于打破城鄉二元結構壁壘，保障民生底線(xiàn)公平，讓更多的人享受到經(jīng)濟發(fā)展的成果。目前，我國已經(jīng)實(shí)現了新農保和城居保的合并，新農合也開(kāi)始已經(jīng)與城鎮居民基本醫療保險合并的試點(diǎn)。在多地相繼調整城鄉居民最低生活保障標準、實(shí)現城鄉低保標準的“并軌”大環(huán)境中，在推動(dòng)城鄉服務(wù)公平目標下，將非城鎮職工納入生育保險，有助于社會(huì )不同工作群體公平地同等享受生育保險帶來(lái)的平等服務(wù)。
�。ǘ┏绦蚬健鉀Q兩險之間的競合問(wèn)題；統籌籌措兩險的基金、減輕企業(yè)繳費負擔；提高保險制度管理效率
1.解決兩險之間的競合問(wèn)題：這兩個(gè)險種，在服務(wù)項目和待遇上，均有共同之處，在醫療服務(wù)項目上有共同之處，特別是在醫療待遇支付上有很大共性。管理服務(wù)基本一致，執行統一的定點(diǎn)醫療機構管理制度，統一的藥品、診療項目和服務(wù)設施，使用統一信息系統平臺。通常情況下，女性參保人生育過(guò)程中的檢查、手術(shù)、住院以及部分藥費由生育保險基金支付；超出生育險范圍而被醫保覆蓋的，則要到醫保窗口報銷(xiāo)，但使用的都是同一張“社�？ā�。將生育保險納入醫療保險，可以有效化解生育與基本醫療保險有交叉的情況，人社部門(mén)經(jīng)辦時(shí)就不用再判斷是屬于生育保險還是醫療保險的范疇，只需正常結算、正常報銷(xiāo)即可。這樣不僅可以提高管理的效率、有效地緩解醫院、患者、政府三方的矛盾，還可以促進(jìn)社會(huì )關(guān)系的和諧發(fā)展。2.統籌籌措兩險的基金、減輕企業(yè)繳費負擔：一方面生育保險和基本醫療保險整合后，兩個(gè)險種的費用歸到同一個(gè)部門(mén)管理，統籌層次提高，管理效率提高的同時(shí)也降低了人力和物力的成本。且更便于審計監察，有利于抑制醫療保險費用的過(guò)度支出，防止出現騙保、基金挪用等現象出現，減少了基金虧空的風(fēng)險，使更多的育齡婦女受惠，同時(shí)避免基金結余過(guò)多，產(chǎn)生貶值或者挪用的現象。另一方面兩種保險制度合并之后，取消生育保險的繳費，將合并后的籌資模式沿用醫療保險的籌資模式，同時(shí)加大政府的財政補貼，這意味著(zhù)減少了我國企業(yè)的社會(huì )保險繳費率，使其能夠將更多的資金投入到生產(chǎn)中。既可以減輕企業(yè)負擔，也可以減輕女職工對其單位的依賴(lài)程度。3.提高保險制度管理效率。合并實(shí)施，對參保人來(lái)說(shuō)會(huì )簡(jiǎn)化報銷(xiāo)過(guò)程；對社保經(jīng)辦機構來(lái)說(shuō)，則降低了運作成本。生育里面重要的待遇之一就是住院待遇，和醫療保險的待遇性質(zhì)是一致的，但由于是兩個(gè)基金，結算的時(shí)候就涉及醫藥費用應該是醫保支付，還是應該生育險支付？這就是算賬存在著(zhù)交叉與不明晰。合并實(shí)施就降低運作成本，減少環(huán)節，也減少一些經(jīng)費的支出，基金利用率會(huì )提高。生育保險籌集的資金有限，針對的是特定群體，支出量也不是很大，有些地方基金存在一些結余。兩項合并，會(huì )提高基金的使用效率，進(jìn)一步增強整個(gè)醫療資金的支出能力。
�。ㄈ┙Y果公平—充分利用基本醫療保險資源
一方面，基本醫療保險的高覆蓋及保險基金科學(xué)管理是生育保險需要依托的資源優(yōu)勢。醫療保險體系建設比較完善，針對不同群體建立不同類(lèi)型的參保項目，做到了應保盡保，不同的人群可以根據自己的需要選擇適合自己醫療保險，高覆蓋率是建立全面生育保險的基礎。最重要的一點(diǎn)是響應十八屆五中全會(huì )提出的全面放開(kāi)二孩政策，將生育保險與醫療保險整合，體現出國家充分滿(mǎn)足廣大群體對于生育保障權利的訴求，開(kāi)展行動(dòng)保護所有婦女的公平地享受到生育權利，更好地實(shí)現生育保險保障廣大女性生育權益最初目的，以此來(lái)更好地應對人口老齡化；同時(shí)體現出國家、企業(yè)和個(gè)人的負擔公平、權利義務(wù)對等，避免道德風(fēng)險現象的發(fā)生，最終實(shí)現整個(gè)社會(huì )的公平正義。
四、兩險整合需注意的問(wèn)題
�。ㄒ唬┩晟品煞ㄒ幖跋嚓P(guān)政策
在兩險的整合構建中，最重要的就是有相關(guān)法律法規的政策支持。而在我國還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)和具體的法律來(lái)對生育保險制度進(jìn)行指導和規范。雖然有一些地區已經(jīng)開(kāi)始先行開(kāi)展對兩險整合的試點(diǎn)工作，并且嘗試建立根據本地區的規章制度，但是缺乏統一的標準制度會(huì )對以后保險關(guān)系的轉移和社會(huì )統籌產(chǎn)生阻礙。國家制定標準的政策體系，規范統一的標準，然后再由各市根據不同的經(jīng)濟狀況制定出詳細的規定，才能做到社會(huì )保障體系的法制化建設，才能在全國范圍內做到兩險的最終整合，才能達到頂層設計的公平運行。
�。ǘ┐_定合理的繳費比例和適當的籌資模式
將生育保險納入醫療保險一定會(huì )增加基本醫療基金的支付壓力，為了使制度具有可持續性并且保證基本醫療保險可以同時(shí)支付醫療和生育的費用，就應該適當提高基本醫療保險的單位和個(gè)人的繳費比例。合適的繳費比例應該根據各地的基金結余情況及對生育費用的遠期測評情況進(jìn)行合理的測算，從而制定出切實(shí)可行的繳費比例，從而制定出切實(shí)可行的籌資模式。建立起一整套新型的、合理的、科學(xué)的、統一的繳費籌資模式。最終達成國家、企業(yè)和個(gè)人三方合理分擔的運行模式，使制度更加公平地運行。
�。ㄈ┲贫ㄟm當的保險待遇發(fā)放模式
在醫療費用結算方面要按照兩項保險與定點(diǎn)醫療機構各自的需求和服務(wù)標準進(jìn)行，要嚴格遵守醫療保險的三個(gè)目錄，不能人為擴大生育保險醫療服務(wù)服務(wù)項目。生育保險與基本醫療保險整合之后，參加基本醫療保險的生育婦女，有關(guān)生育涉及支出的一切相關(guān)費用，都可以由定點(diǎn)醫療機構與社保經(jīng)辦機構統一結算。這樣就可以省去之前存在的兩險之間結算報銷(xiāo)的問(wèn)題，即無(wú)法確定一些費用到底是應該有生育保險結算，還是有醫療保險結算，極大地便利了社保經(jīng)辦機構的工作，也解決了涉及人群由于缺乏相關(guān)知識，而不能享受到國家保險政策待遇的問(wèn)題；此外合理的保險待遇發(fā)放模式，也可以充分利用保險基金，從而最大化地保障婦女公平性享受生育權利。
�。ㄋ模┖侠泶_定管理模式，加大監督管理力度
通常而言，不同的保險制度都分別有不同的管理體系和籌資模式等。生育保險基金與基本醫療保險基金大都是由地方稅務(wù)機關(guān)負責征收，然后由醫療保險局負責兩項基金的管理和使用，財政部門(mén)、審計部門(mén)等負責監督和審計。兩險整合之后，可以選擇并入到同一個(gè)部門(mén)之中進(jìn)行統一管理，即統一征繳、統一支付。這樣可以提升兩險的部門(mén)管理效率，節省了多余的人力、物力和財力，降低管理成本。同時(shí)也可以也可以更加充分地發(fā)揮社�；鸬墓δ芎妥饔�。另一方面，兩險之間的融合必然會(huì )引發(fā)一些例如待遇的發(fā)放、籌資比例的確定等問(wèn)題，設立專(zhuān)門(mén)的管理機構管理和監督保險的運行過(guò)程。加大對未按照規定合法執行的企事業(yè)單位的懲罰力度，從而從實(shí)質(zhì)上實(shí)現生育婦女的權益保護。
�。ㄎ澹┖侠泶_定協(xié)議醫療機構，合理保留延伸生育保險服務(wù)項目
兩險種的服務(wù)重點(diǎn)有所差別，生育保險享受者的醫療服務(wù)，基本上以保健和監測為主，而醫療保險享受者的醫療服務(wù)則主要以治療康復為主。因此對于兩險的整合不是簡(jiǎn)單地合并，而是應該突出保留兩個(gè)險種的特色，在不降低生育保險待遇和服務(wù)水平的基礎上，保留和延伸生育保險相關(guān)服務(wù)項目；另一方面，兩險合并后，由于基金的承受能力和抗風(fēng)險能力進(jìn)一步提高，可以考慮將一些生育醫療機構納入到定點(diǎn)醫療服務(wù)機構范圍，擴大生育保障范圍。在對醫療服務(wù)機構考核評估的基礎上，選擇適合生育醫療保險要求的定點(diǎn)醫院簽訂生育醫療保險服務(wù)協(xié)議，明確權利義務(wù)。
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淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇8
摘要:在醫療體制改革不斷完善的同時(shí)，對醫療保險基金審計工作也越來(lái)越重視。醫療保險基金與人民群眾的利益相關(guān)，加強醫療保險基金審計可以有效地避免違法亂紀的行為發(fā)生，提高醫療保險基金的使用率，為廣大人民群眾帶來(lái)更好的福利。本文就醫療保險基金審計中應注意的問(wèn)題進(jìn)行了相關(guān)的分析。
關(guān)鍵詞:醫療保險基金；審計；問(wèn)題
一、引言
醫療保險基金是百姓的救命錢(qián)，醫療保險基金使用的好壞直接關(guān)系到了人民群眾的生命健康。然而就目前來(lái)看，一些非法使用醫療保險基金的行為越來(lái)越頻繁，使得人們群眾沒(méi)有享受到應有的醫療保險福利，引起了激烈的社會(huì )矛盾，嚴重影響到了我國現代社會(huì )的健康發(fā)展。為了科學(xué)的使用醫療保險基金，避免違法亂紀行為的發(fā)生，針對醫療保險基金，審計部門(mén)就必須加強醫療保險基金的管理，做好醫療保險基金審計工作，進(jìn)而促進(jìn)醫療保險的健康發(fā)展。
二、醫療保險基金審計的重要性
醫療保險基金是針對職工基本醫療保險的專(zhuān)項基金。醫療保險基金的主要來(lái)源于用人單位和職工個(gè)人。用人單位和職工個(gè)人按照一定比例繳納醫療保險基金后，可以享有醫療保險服務(wù)，醫療保險基金是人們的救命錢(qián)。如果醫療保險基金籌集、使用不得當、不合法，就會(huì )影響到人民群眾的利益，使得他們享受不到應有的醫療保險服務(wù)，進(jìn)而不利于社會(huì )的健康發(fā)展。醫療保險基金審計工作是審計部門(mén)一項重要的工作，加強醫療保險基金審計，可以更好規范醫療保險基金的征收、管理以及使用等工作有條不紊的進(jìn)行，避免違法亂紀的行為發(fā)生，進(jìn)而使得群眾可以享受到醫療保險服務(wù)，減輕群眾的醫療負擔，進(jìn)而更好地推動(dòng)我國社會(huì )的和諧發(fā)展。
三、醫療保險基金審計中應注意的問(wèn)題
(一)審計方法的改進(jìn)
在醫療保險發(fā)展的同時(shí)，對醫療保險基金審計要求越來(lái)越高，審計部門(mén)在審計過(guò)程中如果依然采用傳統的審計方法，勢必就會(huì )影響到醫療保險基金審計質(zhì)量，不利于醫療保險基金的使用。故此，必須對審計方法進(jìn)行改進(jìn)。首先，必須強化醫療保險基金審計與財政預算相結合，要安排專(zhuān)業(yè)的工作人員對醫療保險基金情況進(jìn)行全面的了解，在了解醫療保險基金情況的基礎上進(jìn)行審計；其次，要加強審計調查，避免違法亂紀行為的發(fā)生。對那些涉及單位多、范圍較廣、政策性較強的`社保審計項目，要全程跟蹤，注重了解黨和政府制定的社會(huì )保障政策的貫徹執行情況和效果，找出醫療保險基金征收、管理以及使用過(guò)程中的問(wèn)題，并有針對性的給予解決。另外，在醫療保險積極審計工作中，要擴大會(huì )計審計范圍，審計工作要涵蓋到醫療保險基金的全過(guò)程，在審計工作中，要抓住重點(diǎn)，對審計內容進(jìn)行反復的調查，進(jìn)而充分發(fā)揮審計的作用，促進(jìn)醫療保險的健康發(fā)展。
(二)醫療保險基金征收、管理、使用等環(huán)節的審計監督
人們在繳納醫療保險的時(shí)候都是按照一定的程序來(lái)執行的，然而許多地方在利益的驅使下，“欺騙性”的執行上級政策，在執行的過(guò)程中騙取財政補助資金。另外，許多參保人對醫療保險政策了解不夠深入，醫療保險基金很容易被違規套取。針對此類(lèi)問(wèn)題，審計部門(mén)就必須加強審計監督，對醫療保險基金征收、管理以及使用環(huán)節進(jìn)行全面的監督。一方面，要安排專(zhuān)人監督醫療保險基金的征收、管理以及使用，另一方面，要加大宣傳，提高參保人對醫療保險的認識，讓參保人知道自己該繳納多少醫療保險費，怎樣繳納醫療保險費。另外，對醫療保險政策執行情況進(jìn)行定期或不定期監督檢查，對各項業(yè)務(wù)、各個(gè)環(huán)節進(jìn)行全過(guò)程監督，做到事前有防范、事中有控制、事后有監督，在制度上確保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的真實(shí)性和醫療保險基金支付的安全性。
(三)注重審計信息系統的建設
醫療保險機構與審計部門(mén)是兩個(gè)不同的單位，醫療保險機構負責醫療保險基金的征收、管理以及使用，而審計部門(mén)職責就是對醫療保險基金進(jìn)行審計。醫療保險機構在醫療保險基金征收、管理、使用的過(guò)程中會(huì )產(chǎn)生的大量的信息。對于審計部門(mén)而言，這無(wú)疑會(huì )增加審計難度，在這樣的環(huán)境下，審計部門(mén)就應當認識到信息技術(shù)的重要性，要善于利用信息技術(shù)建立統一的審計信息系統，通過(guò)信息系統，更加方便地與醫療保險機構進(jìn)行聯(lián)系，保持信息交流的暢通無(wú)阻。另外，在審計信息化系統中，有些數據需要在兩個(gè)財務(wù)信息系統或財務(wù)信息系統與業(yè)務(wù)信息系統之間相互轉移，在此過(guò)程中可能會(huì )出現一些問(wèn)題，尤其是在需要手工重新錄入時(shí)。因此我國審計部門(mén)要利用計算機技術(shù)，在數據轉換的過(guò)程中實(shí)現平價(jià)轉換，建立統一的審計系統可以保證輸出信息的完整和精確性，保證輸出的消息在約定時(shí)間內準確地發(fā)送給指定的接收者，保證流入的消息是完整、準確和真實(shí)可靠的，從而提高信息系統審計的工作效率，保持審計工作的公正、公平。
四、結束語(yǔ)
在當前社會(huì )里，醫療保險基金審計工作十分重要，它關(guān)系到了醫療保險基金的安全，加強醫療保險基金審計可以更好地規范醫療保險基金征收、管理以及使用行為，避免違法亂紀的行為發(fā)生。在醫療保險基金審計工作中，審計部門(mén)要轉變審計方法，要對醫療保險基金進(jìn)行全面的審計監督，要重視信息系統的建設，進(jìn)而更好地開(kāi)展審計工作，提高審計效率，保證審計質(zhì)量，促進(jìn)醫療保險的健康發(fā)展。
參考文獻:
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淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇9
1醫療保險患者就醫心理特征分析
1.1存在對報銷(xiāo)費用期望過(guò)高的現象
對報銷(xiāo)費用期望過(guò)高這一現象也是醫療保險患者就醫心理的特征之一�；颊咴诔鲈航Y算報銷(xiāo)時(shí)如果發(fā)現報銷(xiāo)費用沒(méi)有達到預期想達到的，就容易對醫療報銷(xiāo)費用產(chǎn)生失落感，使得患者對病情的恢復喪失信心，不利于病情的恢復。
1.2醫�；颊邔ΡｋU范圍內的藥物及治療
醫療患者對保險范圍內的藥物及治療的擔心不利于病情的有效診治，對于惡性腫瘤患者、手術(shù)患者等擔心醫療保險政策規定的藥物目錄及診療項目不能使他們的病情得到很好地診治，這些負面心理表現得更為明顯。
1.3未準確了解國家醫保政策
對國家的醫療保險政策不能準確的理解，尤其是高血壓、糖尿病患者在醫院住院診治過(guò)程中往往會(huì )產(chǎn)生憂(yōu)郁等心理情緒，大部分都為一些在職參保人員，他們在住院的過(guò)程中會(huì )考慮到工作使心情收到影響。這些問(wèn)題往往會(huì )使患者產(chǎn)生各種憂(yōu)郁、擔心等不良的負面的負面情緒。
2針對當前醫�；颊叽嬖诂F象提出干預措施
2.1提高醫護工作者綜合素養，加大政策宣傳
我院大部分醫療保險患者都是工廠(chǎng)職工，這些職工以前到醫院住院的費用都是單位進(jìn)行報銷(xiāo)，不需要自己去支付一系列醫療費用。但在實(shí)施基本醫療保險后，在醫院的一系列治療費用不再是全部由單位支付，而是需要自己支付一小部分。這就要求護士要不斷提高心理等綜合素質(zhì)，以?xún)?yōu)良的心態(tài)和積極的工作態(tài)度，針對醫療保險患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行護理和勸說(shuō)，使患者的消極情緒得到緩解。這樣的焦慮心理醫護人員應該向他宣傳國家實(shí)施醫療保險的意義，告訴她國家實(shí)施醫療保險制度是從大局考慮，能夠保證人人享有基本醫療保險待遇。
2.2熟悉掌握醫保政策，做好解釋工作
我院大部分醫療保險住院患者，以前多享受本廠(chǎng)報銷(xiāo)政策，因為本廠(chǎng)對職工的醫療待遇較好，因此，這些患者對國家的醫療保險政策會(huì )產(chǎn)生不滿(mǎn)等情緒，容易產(chǎn)生煩躁、憤怒等情緒，這就要求護士不但要熟悉醫療保險政策，還要了解醫療保險患者的家庭情況、職業(yè)、性格特點(diǎn)等。首先，以冷靜的態(tài)度，運用醫療保險政策知識，耐心地向他們解釋?zhuān)嬖V他們醫生是根據病情需要合理用藥，按醫療保險管理制度轉診轉院，必須執行醫療保險政策，讓他們能夠真正挺進(jìn)去來(lái)緩和他們憤怒的情緒，接受醫療保險政策，執行醫生的醫療方案，積極配合醫院的治療，使病情得到更早的恢復。
2.3安慰患者醫保報銷(xiāo)心理落差，適當多運用醫�？蓤箐N(xiāo)治療及藥物
大部分患者對醫療保險費用報銷(xiāo)比例期望值過(guò)高，一旦報銷(xiāo)費用沒(méi)有達到預期值，則會(huì )產(chǎn)生對醫療政策保障民生產(chǎn)生失落。針對患者對醫療保險費用報銷(xiāo)比例期望值過(guò)高而失落的心理，以及對疾病失去信心心理，護士應根據其年齡、職業(yè)、家庭情況、性格、不同進(jìn)行有針對性的心理護理，這樣他的.病情恢復得較快。醫護人員對于那些有負面心理的患者，應高要積極安慰患者的心靈，根據患者的各種因素，不斷地幫助其解決，使患者的病情得到更好的恢復。
3結束語(yǔ)
總而言之，伴隨著(zhù)我國基本醫保政策的不斷深入，前往醫院就醫的醫�；颊咭苍絹�(lái)越多因此對醫�；颊呔歪t心理開(kāi)展研究，全面了解醫�；颊咝睦頎顩r，針對患者的心理特征展開(kāi)針對性的措施，對提高醫院服務(wù)治療以及促進(jìn)患者康復具有積極意義。做好醫�；颊咝睦砀深A，讓更多患者了解國家醫保政策，有效消除緩解患者內心恐懼、焦慮等負面情緒，做到積極配合治療，取得了良好的療效以及社會(huì )反響。
淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇10
一、新型農村合作醫療保險制度運行狀況
自從2003年新農合開(kāi)始試點(diǎn)以來(lái)，各省、自治區、直轄市結合當地的經(jīng)濟發(fā)展水平和制度運行狀況，實(shí)事求是、因地制宜地不斷調整和完善新農合制度。與此同時(shí)，中央政府出臺的政策，促進(jìn)新農合制度的不斷完善和健全。2009年，衛生部規定：“新農合個(gè)人籌資水平不能低于100元，地方財政給予農民的補貼也不能低于40元每人，個(gè)人自繳費不從20提高到30元，新農合的補償封頂線(xiàn)也提高到當地人均純收入的6倍以上”。2011年中央出臺政策要求將新農合的籌資標準提高到200元每人，而且要求各省市應該積極廣泛地進(jìn)行門(mén)診的統籌工作。同時(shí)報銷(xiāo)比例也應達到70%左右�！把a償封頂線(xiàn)不能低于5萬(wàn)元”。參合人數2011年是8.32億相比2009年8.33億和2010年的8.36億沒(méi)增反而再降；參合率2011年為97.5%自從2005年以來(lái)一直在增長(cháng)；籌資總額，支出總額也在不斷增長(cháng)，而且增長(cháng)趨勢明顯�！把a償收益人次在2011年為13.15億人次，相比2010年的10.87人次增長(cháng)了3億人次左右”。
二、新型農村合作醫療保險制度運行存在的問(wèn)題
新型農村合作醫療保險制度是一種互助自愿的與城鎮職工醫療保險制度有區別的惠民政策。在經(jīng)濟相對落后的農村，農民收入有限，生活水平遠遠不如城市居民，農民因病致貧和因病返貧的現象非常常見(jiàn)。所以這項政策在全國范圍內的農村地區都得到積極的響應，各級政府都給予很大支持，新農合制度實(shí)施當中有很多問(wèn)題存在。
1.政策宣傳不到位。
新型農村合作醫療制度作為一項惠民制度，如果在廣大農村地區不能得到良好的宣傳，那么農民對于它的認知程度就低，自然參合率就會(huì )降低。當前新農合的宣傳手段只要依靠宣傳手冊、村委會(huì )開(kāi)會(huì )宣傳等，但據筆者了解，橫山縣合管辦宣傳手冊沒(méi)有真正地發(fā)到農民手中，而是堆積在合管辦。工作人員的這樣不負責任行為直接導致新農合的宣傳工作處于停滯狀態(tài)。即使是宣傳手冊?xún)热�，對新農合的的介紹，也不是非常詳盡。另一方面村委會(huì )開(kāi)會(huì )宣傳，但是由于作為宣傳員本身文化程度不高，并不能真正的理解新農合的一些政策，很多地方，只是將參保費用告訴了參合農民，還有參合后帶來(lái)的好處，至于一些起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)、報銷(xiāo)比例、如何報銷(xiāo)的問(wèn)題則并不能準確傳達。對農民來(lái)說(shuō)，宣傳效果不持久、不深刻，就很難形成農民自愿、持續參合的大環(huán)境。
2.逆向選擇問(wèn)題。
新型農村合作醫療制度和城鎮職工醫療保險制度的區別之一就是，前者是農民自愿參加新農合，政府只起一個(gè)引導和鼓勵的作用；而后者則是強制參加，從根本上杜絕了逆向選擇的發(fā)生。在農村地區，農民的經(jīng)濟生活水平相對比較低，經(jīng)濟收入低�！坝行┢h的地區，隨著(zhù)新農合的個(gè)人繳費標準不斷提高，農民的負擔越來(lái)越重，所以一些年輕力壯的，身體條件較好的農民就選擇放棄參合，而家中體弱多病的，老人和小孩則會(huì )參合，逆向選擇的問(wèn)題就應運而生”。而逆向選擇的產(chǎn)生，對新農合的影響不言而喻。首先會(huì )造成新農合的基金短缺問(wèn)題，逆向選擇可能會(huì )讓基金籌集困難，而在支出水平則遠遠要高于籌資水平，這樣基金就不能保持收支平衡。
3.各級醫療機構補償比例和補償范圍有待商榷。
新農合實(shí)施的最終目的就是要解決農民“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題。而真正導致農民走向貧困不是一些門(mén)診小病，而是那些需要花費農民多年積蓄的大病，而這些大病又不能在鄉鎮衛生院和縣定點(diǎn)醫院治療，或者說(shuō)縣級定點(diǎn)醫療機構不足以應對這樣的病。農民只能到三級醫療機構治療，但新農合補償比例是與醫療機構等級成反比的。農民到最后在這些等級較高的醫院得到的'補償金額遠遠不夠看病所花費的錢(qián)�！半m然還有大病救助的補償，但補償比例也不并不高”。這樣的補償比例分配，還是沒(méi)能解決農民看病難、看病貴、因病返貧、因病致貧的難題。至于補償范圍問(wèn)題，現有的門(mén)診補償只限于在鄉鎮一級的定點(diǎn)醫療，對于一些門(mén)診大病，農民只能自己出錢(qián)治療。
三、政策建議
1.建立健全新農合的法律制度。
依法治國是我們國家的基本治國方針，在缺乏法律的保障和支持，制度的實(shí)施就會(huì )受到限制，不能有效地貫徹和落實(shí)。新型農村合作醫療保險制度自實(shí)施以來(lái)，受到各級政府的積極支持，新農合制度也因此得到推廣，但卻沒(méi)有相應的法律法規的出臺，只有一些決議要求等，所以導致新農合在實(shí)施過(guò)程中會(huì )出現一些問(wèn)題，農民參加新農合是自愿的，沒(méi)有法律的強制性，這也導致農民群體的不信任感，不利于新農合的進(jìn)一步發(fā)展。
2.強化政府的核心責任。
新農合制度作為一個(gè)準公共產(chǎn)品，如果沒(méi)有政府的強力支持，新農合制度是很難有效的繼續運行下去。雖然政府這些年已經(jīng)做了很多來(lái)引導和鼓勵農民參加新農合制度，比如各級政府對新農合制度的補貼、設立專(zhuān)門(mén)的機構進(jìn)行管理，但這還遠遠不夠，還存在諸多問(wèn)題�！氨O督管理不力、政策宣傳不到位、逆向選擇等，歸根到底要解決這些問(wèn)題，還需政府出面”。各級政府需成立專(zhuān)門(mén)的監督機構，機構里必須要有相應的農民代表，不能讓新農合管理者既是運動(dòng)員又是裁判員，做到監督和管理相分離，讓新農合在陽(yáng)光下運行。這就需要信息的公開(kāi)力度要加大，合作醫療管理機構必須對自身的工作實(shí)行透明化和公開(kāi)化，在監督機構的監督下，政策宣傳不到位的現象也會(huì )相應減少，農民對于新農合認識也會(huì )更加深刻，相應地會(huì )提升新農合的參合率，也有利于新農合的可持續發(fā)展。
3.避免逆向選擇的發(fā)生，合理確定個(gè)人繳費標準。
隨著(zhù)新農合制度的不斷推進(jìn)實(shí)施，農民對于新農合剛開(kāi)始實(shí)施帶來(lái)的驚喜已經(jīng)逐漸沖淡，而且新農合的個(gè)人籌資標準的提高，也給家庭條件不好的農民帶來(lái)一定負擔，這樣就形成家中有需要的參合，年輕力壯的直接放棄參加。應該盡力的避免這樣的現象發(fā)生，可以強制新農合的參加以戶(hù)為單位，只要家庭中有一個(gè)人參加，戶(hù)口上每一個(gè)人都必須參加，當然對于那些常年參加新農合的農民，但一直沒(méi)享受到新農合的補貼的，可以予以一定的政策上的優(yōu)惠，比如個(gè)人繳費標準適當降低，以及免費體檢等，對于常年有病在身的農民，適當提高一點(diǎn)繳費標準。這樣也可以消除一些參合農民的不平衡心里，有利于新農合的長(cháng)遠發(fā)展。
4.合理調配醫療資源、提高鄉鎮醫療水平。
當前我國醫療資源分布呈明顯的城鄉二元化結構，鄉鎮醫療資源短缺，醫療環(huán)境落后，醫護人員整體水平較低，不能滿(mǎn)足當前醫療需求�！罢梢岳煤暧^(guān)調控手段進(jìn)行一定引導和鼓勵，在資金上給予支持，使其能購置一些先進(jìn)的醫療器械，改善醫療環(huán)境”。在人員上鼓勵優(yōu)秀的大學(xué)生到基層鍛煉以及可以安排一些醫術(shù)較高的醫生定期到鄉鎮醫院對醫生進(jìn)行培訓甚至任職，這些對于基層醫療機構整體水平的提升有著(zhù)很大幫助，也會(huì )極大地緩解省市級醫療機構醫療壓力。另外對于村里一些小診所，也可以給予適當政策和資金上的鼓勵，讓農民可以小病不出村，大病不出縣。
淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇11
我國的城鎮居民基本醫療保險（簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）、新型農村合作醫療（簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）推行近二十年以來(lái)取得了巨大成就，截止到2015年，我國有2.71億城鎮居民、8.02億農村居民分別參加了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，基本實(shí)現了城鄉居民醫保的全覆蓋，為保障城鄉居民的生命健康發(fā)揮了巨大作用。然而，由于種種原因，現行醫療保障模式仍然是城鄉分開(kāi)的管理體制模式，城鎮居民醫療保險和新農合在保險人繳費水平、財政補助標準和保障待遇水平等方面都存在著(zhù)較大的差別。在我國城鄉統籌發(fā)展的背景下，醫療保障制度的城鄉整合勢在必行。為保障現在正在全國推進(jìn)的城鄉居民醫保整合得以順利推進(jìn)，就需要對新農合與居民醫保的銜接模式進(jìn)行一定的研究。
一、阻礙新農合與城鎮居民醫保整合管理的因素
�。ㄒ唬┗诔青l二元戶(hù)籍制度的醫保體制設計
我國現行的醫療保障制度主要從戶(hù)籍屬性出發(fā)進(jìn)行設計的，把農民、城鎮居民分別納入不同的保障模式，兩種模式的個(gè)人參保繳費標準、總籌資水平、報銷(xiāo)比例、報銷(xiāo)范圍都存在差別。這種分割管理的體制模式對于農村居民的保障水平范圍明顯低于城鎮居民，這事實(shí)上是對農村居民的一種不公平。這種按照城鄉二元化戶(hù)籍制度設計的制度，難以適應城鄉龐大的流動(dòng)人口醫療保障需求，也難以適應市場(chǎng)經(jīng)濟和城市化快速發(fā)展的趨勢。
�。ǘ┕芾眢w制分化增加銜接難度
為我國廣大農民群眾提供醫療保障的農村合作醫療一直以來(lái)都是由各地的.衛生部門(mén)負責管理的，城鎮居民醫療保險則則一直是由勞動(dòng)保障部門(mén)負責管理。這就形成了同為我國的社會(huì )醫療保障工作，但是農村和城鎮的醫保工作卻分別歸屬于兩個(gè)部門(mén)管理的局面。這種城鄉分割的醫保制度缺乏緊密的內部聯(lián)系和統一的管理辦法，增加了管理人員崗位設置和各種管理成本。
�。ㄈ┑貐^經(jīng)濟發(fā)展不平衡阻礙銜接進(jìn)度
由于自然條件、地方政策等原因，我國的經(jīng)濟發(fā)展水平呈現出東高西低的不平衡性。從當前新農合與居民醫保的發(fā)展來(lái)看，財政實(shí)力較強的地區發(fā)展較好，而籌資問(wèn)題仍舊是影響欠發(fā)達地區醫保工作開(kāi)展的主要原因，其中的關(guān)鍵就是經(jīng)濟發(fā)展水平較低地區當地政府承擔醫保資金能力有限。兩種制度整合以后，為了提高農村居民的醫保待遇可能需要各地政府支出更多地財政資金。因此，經(jīng)濟發(fā)展的不平衡是建立城鄉一體化醫療保障制度的客觀(guān)障礙。
二、新農合與城鎮居民醫保整合一體化的基本方式
新農合與城鎮居民醫保的整合涉及到的人員眾多，各種社會(huì )群體的情況也千差萬(wàn)別，因此這是一項非常復雜和繁巨的工作。需要區別不同群眾的具體情況采取適當的整合方式。
�。ㄒ唬┺r村務(wù)農人員的整合
對于原地務(wù)農人員，當地政府可以在現有新農合的基礎上，依據居民實(shí)際承包的耕地（林地）面積以及每個(gè)家庭實(shí)際人均收入對其進(jìn)行分組，合理劃分出高檔、中檔和低檔。高檔組的農民，可直接納入當地居民醫保，個(gè)人繳費標準與居民醫保相一致；對于中檔者，可在原新農合繳費標準基礎上適當提高其個(gè)人繳費額，并視情況適當提高或保持新農合的國家補貼標準，也可以考慮使用集體扶持資金，使他們的總人均籌資水平與居民醫保保持一致；對于低檔組的農民，可以保持甚至降低其原有當地新農合個(gè)人繳費標準，各級政府要加大財政救助力度，將其納入居民醫保的保障，享有同參保居民同等的保障水平。
�。ǘ┍徽饔猛恋剞r民的醫保銜接
隨著(zhù)我國和城市化的逐步推進(jìn)，農村土地被當地政府大批征用，許多農民成為既無(wú)地又不同于城鎮市民的無(wú)地、無(wú)業(yè)、無(wú)保障人員。對于這一部分群體，首先是改革和完善農村征占土地的程序和方式，給予被征地農民合理補償。在此基礎上，多渠道籌集保障經(jīng)費，按不同年齡段分類(lèi)辦理：達到法定退休年齡者，征地補償費按照一定的折算方式按月發(fā)放，每年年初從征地補償費中扣除本年度居民醫保該年齡段個(gè)人繳費部分，政府的補貼資金參照居民醫保的規定；對于勞動(dòng)年齡段的農民，可以按現行居民醫保該年齡段參保居民的個(gè)人繳費標準，從征地補償費中逐年劃入居民醫保統籌基金。
�。ㄈ┏擎偩用竦尼t保制度整合
城鎮居民中大多數普通居民在整合后可以保持原有個(gè)人繳費標準和政府補貼標準不變，對于為數眾多的城市于自雇型低收入重體力勞動(dòng)者、個(gè)體手工業(yè)者等城鎮靈活就業(yè)人員，居民醫保是為他們提供基本醫療保障，減輕生活壓力的較為理想的選擇，也應當視情況給與一定的扶助。特別是對于城鎮居民中的重殘人員、低保人員等群體，個(gè)人繳費部分應該適當予以減免。除此之外，重要的一點(diǎn)事也要把進(jìn)城務(wù)工農民工納入城鄉居民醫�？蚣苤畠�。
在城鄉一體化發(fā)展的現實(shí)背景下，醫療保障制度的城鄉銜接整合是“統籌城鄉發(fā)展”中的一個(gè)重要內容，通過(guò)建立一體化的城鄉居民醫療保險體制，可以為大量農村轉移至城市中的勞動(dòng)力提供更方便，保障水平更高的醫療保障，也實(shí)現了醫療保障的公平性，同時(shí)，也可以減少政府冗余人員，減輕財政負擔，提高政府工作效率。
淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇12
近年來(lái)，隨著(zhù)城市改革取得較快發(fā)展，城鎮職工社會(huì )保障制度框架初步建立起來(lái)的同時(shí)，農村社會(huì )保障建設滯后問(wèn)題日益突出。這一時(shí)期農民健康狀況的惡化，農民醫療衛生保險水平低下，農民“因病致貧，“因病返貧”現象的發(fā)生給我國農村醫療保障體制的改革提出了嚴峻的挑戰。長(cháng)期下去，必將嚴重妨礙中國經(jīng)濟的持續發(fā)展，阻礙農村市場(chǎng)化改革的進(jìn)程。保障農民健康權益的保險制度無(wú)疑是相當重要的，構建農村醫療保險法律制度是發(fā)展農村經(jīng)濟解決的關(guān)鍵問(wèn)題，確立適合農村的醫療保險法律制度，對于保障農村穩定、經(jīng)濟發(fā)展、社會(huì )和諧具有深遠的意義。
一、農村醫療保險的概念界定
一般意義上的保險，就是以集中起來(lái)的保險費建立保險基金，用于對被保險人因自然災害或意外事故造成的經(jīng)濟損失給予補償，或對人身傷亡和喪失工作能力給予物質(zhì)保障的一種制度。而社會(huì )保障法下的保險—社會(huì )保險，則區別于一般意義上的商業(yè)保險。所謂社會(huì )保險，有學(xué)者認為是指國家通過(guò)立法設立的，以勞動(dòng)者為保險對象，以勞動(dòng)者的年老、疾病、傷殘、失業(yè)、死亡等特殊事件為保險內容的一種社會(huì )保障制度。保險制度。
二、我國新型農村醫療保險法律制度存在的問(wèn)題
(一)新型農村醫療保險法律制度立法滯后，法律體系不健全 農村醫療保險必須以立法作為手段，才能保證其運作的規范化、法制化。但我國到目前為止，尚未出臺一部綜合性的銥村醫療保險法》，其專(zhuān)門(mén)性法規的建設也相當落后。農村醫療保險國家立法的嚴重滯后必然造成農村醫療保險制度在運作中缺乏法律依據，只能靠政策和行政手段來(lái)推行，不能適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟的發(fā)展。
目前，農村醫療保險立法層次低。從法律地位來(lái)說(shuō)，社會(huì )保障法是社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟法律體系的重要法律部門(mén)，而農村醫療保險作為社會(huì )保障法的重要組成部分，應該由全國人大及其常委會(huì )制定并通過(guò)。但在現實(shí)中，全國人大及其常委會(huì )通過(guò)的200多部法律及有關(guān)法律問(wèn)題的決定中，沒(méi)有一部專(zhuān)門(mén)調整農村醫療保險關(guān)系的基本法律和農村社會(huì )保障基本法律。農村醫療保障方面，只有2002年政府提出的《關(guān)于進(jìn)一步加快農村衛生工作的決定》的部門(mén)規章和政策，立法層次低，與社會(huì )保障法的法律地位不相符合，導致農村醫療保障法律的權威性、統一性、穩定性不足。
另外，農村醫療保障法律體系不健全。正因為缺乏權威的社會(huì )保障基本法，那些作為目前農村社會(huì )保障制度主要法律依據的行政規章之間缺乏統一協(xié)調，不能形成配套的法律系統，使整個(gè)農村醫療保障體制的建設形成較混亂的局面。比如在中央決定復重建農村合作醫療制度的決策中，對于其資金來(lái)源，各職能部門(mén)觀(guān)點(diǎn)不一，其政策措施也相互矛盾。如民政部門(mén)規定，為了建立合作醫療制，地方政府可向農民收取一定的費用中，合作醫療項目被視為“交費”項目，列為農民負擔不允許征收，致使許多地方不得不放棄合作醫療制度。同時(shí)，由于沒(méi)有權威的法律作保證，許多農民對國家的農村衛生政策的穩定性和系統性信心不足，參保情緒不高。各個(gè)主體的權利義務(wù)未法定化，法律責任不明，一旦參保農民權益受損，找不到任何法律救濟。
(二)新型農村醫療保險的籌資渠道窄，籌資方式單一
我國農村醫療保險實(shí)行個(gè)人、集體和各級財政共同分擔的籌資機制。從實(shí)際情況來(lái)看，財政補助資金相對來(lái)說(shuō)比較有保障，而農民繳費情況卻不太一樣。
在農民繳費方式上，有采取基層干部上門(mén)收的辦法，有的采取信用社代收的辦法，有的采取動(dòng)員農民自行繳費的辦法。具體的收繳時(shí)間也不盡一樣，還沒(méi)有形成合理有效的機制。在基金管理方面，一些地方農村醫療保險基金沒(méi)有完全封閉運行，經(jīng)辦機構既管錢(qián)又管賬，直接進(jìn)行賬目審核和現金結算，基金安全問(wèn)題存在潛在風(fēng)險。政府在財政緊張的情況下，在“發(fā)展優(yōu)先與效率優(yōu)先”的'理念下，沒(méi)有投入充足的資金。同時(shí)，隨著(zhù)農村“費改稅”的開(kāi)展，鄉鎮財政、集體收入銳減，集體可支配收入減少，甚至收不抵支。因此，籌資渠道狹窄，方式單一，資金的不足成為農村醫保建設的一大瓶頸。
(三)新型農村醫療保險資金補償水平低，報銷(xiāo)手續復雜
現在影響我國農村醫療保險平穩持續健康發(fā)展的一個(gè)很重要的因素是報銷(xiāo)的比例偏低，農民收獲的補償太少。我國農村醫療保險的補償方案里都設有補償的比例、起付點(diǎn)和封頂線(xiàn)。但是在實(shí)際報銷(xiāo)的過(guò)程中，這就造成了費用門(mén)檻�；即蟛〉呢毨мr民承擔不起自付費用的部分，所以很多人選擇了放棄醫療保險中的補助，而條件較好的農民則有能力承擔自付費用的部分，所以得到了相應的保障。這樣使經(jīng)濟條件差些的農民沒(méi)有很好的辦法從農村醫療保險中受益，影響了農民參保的積極性。同時(shí)也加大了農村醫療中的不平等，影響了農村醫療保險制度的實(shí)施效果。
三、我國新型農村醫療保險法律制度的完善
(一)加快新型農村醫療保險的立法
農村醫療保險在1978年曾被寫(xiě)進(jìn)《中華人民共和國憲法》，規定“國家逐步發(fā)展社會(huì )保險、社會(huì )福利、公費醫療和合作醫療等事業(yè)，以保證勞動(dòng)者享受這種權利�！钡鞘堑谝淮我彩亲詈笠淮我苑傻男问綄r村醫療保險進(jìn)行確認。此后，農村醫療保險只是出現在國家的相關(guān)文件或決議中，某些地區雖然開(kāi)展了一系列立法實(shí)踐，但農村醫療保險還未正式上升到法律的高度。有無(wú)完備的法律保障是衡量一項制度是否成熟的重要標志，加快農村醫療保險的立法進(jìn)程也是建設社會(huì )主義法治社會(huì )的必要保證。新型農村醫療保險制度的建設涉及財農村醫療保險制度。目前，新型農村醫療保險己在全國范圍推廣，國家及各地方政府應在推廣試點(diǎn)經(jīng)驗的基礎上進(jìn)一步完善實(shí)施辦法，加快法制化進(jìn)程，做到依法管理。明確政府的職責、醫院和農民的權利、義務(wù)，以法律效力保證新型農村醫療保險制度健康持續發(fā)展。
(二)完善新型農村醫療保險的資金籌措機制
設立科學(xué)的籌資標準。要把握一個(gè)原則—公平原則。它是指資金籌集過(guò)程中，不同主體間的經(jīng)濟負擔應該公平。這種公平性分為垂直公平和水平公平兩種。垂直公平是指不同的收入水平、不同經(jīng)濟能力的家庭所確定的籌資水平應該不同，這體現農村醫療保險制度是按照遭遇疾病風(fēng)險的家庭的實(shí)際支付能力而不是按風(fēng)險大小來(lái)支付這一原則，以實(shí)現高收入者對低收入者的轉移支付，確保低收入者在遭遇相同的風(fēng)險時(shí)有相同的支付能力。水平公平是指不論勞動(dòng)者的職業(yè)、身份有何不同，只要收入水平相同，則應支付相同的醫療費用。如果將這個(gè)原則運用到新型農村醫療保險制度設計上，并且超越個(gè)人支付的范疇來(lái)研究各不同籌資主體的公平險我們就會(huì )發(fā)現，政府是強勢一方，其充足的資源保障決定其較強的支付能力，理應在籌資中承擔主要的責任。而農民是弱勢一方，其不穩定的收入增長(cháng)難以保障這一制度持續運行的必要支付，其不穩定的資源條件使其在籌資中只宜扮演配角。
(三)完善新型農村醫療保險的補償機制
科學(xué)確立補償標準。從調查可以看出，農民對新型農村醫療保險制度最不滿(mǎn)意的地方就是報銷(xiāo)比例過(guò)低。報銷(xiāo)比例偏低，會(huì )降低農民的收益率，直接影響農民參保的積極性。因此報銷(xiāo)比例應該更為合理，由各地區根醫療保險資金狀況和自身經(jīng)濟能力靈活掌握，報銷(xiāo)方式的確定應該更加靈活化，充分考慮農村外出務(wù)工人員的便利。報銷(xiāo)比例是指參合農民的醫療費從新型農村合作醫療中獲得補償的部分所占的比例。實(shí)踐中，各地確定報銷(xiāo)比例遵循“以收定支、量入為出、收支平衡”的基本理念，要在經(jīng)濟水平允許的范圍內，盡可能地提高報銷(xiāo)比例。確定科學(xué)的補償水平，不但可以緩解貧困家庭的負擔，而且能夠極大地促進(jìn)農民參保的積極性。
淺談我國新型農村合作醫療保險制度的思考論文 篇13
20xx年5月，按照山東淄博市政府的部署要求，歸人社部門(mén)管理的城鎮居民醫療保險和歸衛生部門(mén)管理的新農要合進(jìn)行整合，同年8月，沂源縣新農合辦公室從衛生部門(mén)劃入人社部門(mén)，原城鎮居民醫保和新農合兩項制度并軌運行至年底，2014年是城鄉居民醫療保險整合后的過(guò)渡期，在這期間居民的參保繳費、住院統籌、門(mén)診慢性病業(yè)務(wù)的開(kāi)展都非常順利，唯獨覆蓋人員最廣的門(mén)診統籌業(yè)務(wù)遭遇了瓶頸，工作推進(jìn)速度緩慢。大部分村衛生室都在持觀(guān)望態(tài)度。是什么原因讓這項惠民政策的執行充滿(mǎn)阻力？下面是筆者針對農村居民門(mén)診統籌業(yè)務(wù)進(jìn)行的研究分析。
一、門(mén)診統籌工作中存在的問(wèn)題及原因
�。ㄒ唬⿲χ贫壤斫獯嬖谄�
門(mén)診統籌開(kāi)展的目的是解決參保居民日常在門(mén)診、社區的就診問(wèn)題，積極引導參保人員“小病進(jìn)社區”，最終達到合理利用醫療資源的目的。但是，目前農村參保居民對門(mén)診統籌政策存在很大的誤解，他們認為在村衛生室可以享受的40元錢(qián)醫療待遇，是他們個(gè)人的真實(shí)存在的現金，甚至有的村民認為個(gè)人一年不生病不吃藥，到年底村醫必須退給他40元，完全不理解門(mén)診系統。
�。ǘ┐寮壭l生室的機構設置和人員結構不合理，承擔門(mén)診統籌業(yè)務(wù)有困難
一是村衛生室的分布不合理。沂源縣是農業(yè)縣，以農業(yè)人口為主，山區面積大，人口居住分散。據相關(guān)部門(mén)的業(yè)務(wù)數字統計，沂源縣行政村633個(gè)，大大小小的自然村加在一起超過(guò)1000個(gè)，聯(lián)網(wǎng)村衛生室有883家。這些村衛生室并不是平均分布在村落中，在村民人數1000人以上的大村，村衛生室的數量普遍在3個(gè)左右，多的甚至達5個(gè)；但是在人口稀少、坐落偏遠的小村莊卻沒(méi)有村衛生室。二是村醫的年齡結構偏大。據統計，沂源縣共有村醫1000余人，年齡最小的村醫27歲，年齡最大的村醫74歲，50歲以上的村醫有500人。這其中受過(guò)專(zhuān)業(yè)醫學(xué)教育的人寥寥無(wú)幾，大多數村醫由以前的赤腳醫生轉變而來(lái)，他們年齡大、學(xué)歷低，對政策的理解較差；相對年輕的村醫，就是年齡在40歲以下的，基本是老村醫的子女，屬于子承父業(yè)，也沒(méi)經(jīng)過(guò)系統的專(zhuān)業(yè)學(xué)習，即使有學(xué)歷，也是后期函授或者自學(xué)取得的。因此，門(mén)診統籌業(yè)務(wù)的推進(jìn)困難重重。
�。ㄈ┲贫仍O計不合理
制度設計過(guò)于煩瑣。分為一次報銷(xiāo)和二次報銷(xiāo)，并且在報銷(xiāo)時(shí)對藥品規定了不同的自負比例，政策設計頗高深，村民難以理解，相較新農合一目了然的報銷(xiāo)政策，村民在理解上存在很大的困難。聯(lián)網(wǎng)消費程序復雜，不符合村醫和老百姓的就診習慣。村級衛生室都是個(gè)體經(jīng)營(yíng)，一般是村醫自己包辦所有一切，包括就診、開(kāi)手工處方、聯(lián)網(wǎng)費用的錄入�，F實(shí)情況是，村醫年齡大，電腦操作基本不會(huì )。另外，對于發(fā)生的小額門(mén)診費用，例如買(mǎi)個(gè)創(chuàng )可貼、PPA之類(lèi)的不足1元錢(qián)的藥費，如果按照即時(shí)結算的要求，村醫能夠掙到的利潤都不夠網(wǎng)費、電腦、打印機和打印紙的成本開(kāi)支。還有，村級衛生室結算系統中的病名，更是不切實(shí)際，不能滿(mǎn)足村醫的需求，系統中現有200個(gè)病名，大多是醫院手術(shù)類(lèi)的病種以及腫瘤名稱(chēng)，但是對于村醫開(kāi)藥而言能用的、常用的有多少？另外村醫在這次的門(mén)診報銷(xiāo)結算中，需要聯(lián)網(wǎng)、購置電腦、打印機、打印紙等，成本非常高。實(shí)行門(mén)診定點(diǎn)簽約不合理。在村民的就醫習慣中，對于本村中有多個(gè)衛生室，村民就醫選擇相對自由，因為村醫的技術(shù)有限，這次找王二看肚子疼，如果治不好下次就找李三再看；但是對于沒(méi)有村醫的空白村，就診會(huì )十分困難，村民需要跑出幾里之外到鄰村看病，如果周?chē)泥彺逵泻脦讉�(gè)，村民在就醫選擇時(shí)會(huì )根據地理位置、水平高低、親屬關(guān)系等種種因素來(lái)決定。因此，將門(mén)診統籌實(shí)行定點(diǎn)簽約，在村民中引起了強烈不滿(mǎn)。一方面限制了就醫，村民不能根據自己的需求自由就醫；另一方面對于一村多室的村民，定點(diǎn)簽約的選擇無(wú)形中給村民制造了矛盾，同村的居民大多是莊親，在簽誰(shuí)與不簽誰(shuí)的問(wèn)題上都不愿得罪人，因此簽約工作特別不利于本村的團結安定；最后一方面是不利于村醫的發(fā)展，特別是醫療水平相對較高的村醫，門(mén)診統籌定點(diǎn)簽約，造成了不公平競爭，政策硬性規定了村民必須去本村衛生室就醫，而不是根據醫療水平來(lái)自由選擇。
�。ㄋ模┤狈τ行У谋O管機制
一是根據政策設計，現在對村衛生室的管理完全依靠鎮衛生院，具體內容包括簽約管理、待遇結算和日常監督。但是，鎮衛生院與村衛生室是何種關(guān)系？他們同屬于衛生部門(mén)管理，在工作中不是單純的業(yè)務(wù)上下級關(guān)系，是相互依靠、相互支持的關(guān)系，衛生院不承擔村醫的工資，但是衛生院卻完全依靠村醫進(jìn)行公共衛生管理，可以說(shuō)在某些方面有求于村醫。兩者在這種微妙的關(guān)系下，如何進(jìn)行有效的監管？二是鎮醫保經(jīng)辦機構位置尷尬。在城鄉居民醫療保險整合后，對于原鄉鎮新農合工作人員的去留與任用沒(méi)有政策文件進(jìn)行統一要求，目前各區縣在這部分人員的安排中自成一套，形成了名不正言不順的局面。隨著(zhù)省人社部門(mén)業(yè)務(wù)下沉的推進(jìn)，醫療保險方面對各鎮經(jīng)辦人員只是下沉了保費征繳、慢性病信息錄入和藥費錄入工作，相應的監管權力卻沒(méi)有，最有效地監管抓手是費用結算，但這項權限在鎮衛生院手中，并且最基本的各鎮管轄的參保人員醫療待遇情況都無(wú)法查詢(xún)，此種情況下，鎮醫保經(jīng)辦人員的'協(xié)助監管工作形同虛設。
二、建議及對策
�。ㄒ唬┘訌娦麄�，確保人盡皆知
思想是行動(dòng)的先行者，只有在思想上轉變了，具體工作的推進(jìn)才能暢通無(wú)阻。工作中，繼續加大宣傳的力度，多方位多角度、無(wú)縫隙地對農村居民進(jìn)行政策宣傳，其中特別要加強對鎮衛生院工作人員和鄉村醫生的政策培訓，因為鄉醫是門(mén)診統籌業(yè)務(wù)推進(jìn)最有利的執行者，確保這部分人搞懂、領(lǐng)會(huì )政策內容，此項工作的推進(jìn)會(huì )達到事半功倍的效果。
�。ǘ┖侠聿季执逍l生室，優(yōu)化村醫隊伍
目前，沂源縣仍有近百個(gè)空白村，一是村落偏遠、人口稀少，自始至終就沒(méi)有過(guò)村衛生室；二是曾經(jīng)有過(guò)村衛生室，由于村醫年事已高無(wú)法再行醫或者由于收益過(guò)低中途改行等。根據統計數字顯示，近三年沂源縣沒(méi)有一個(gè)受過(guò)專(zhuān)業(yè)醫學(xué)教育的年輕人增加到鄉村醫生的行列，久而久之，鄉醫隊伍將會(huì )逐漸減少，空白村將會(huì )越來(lái)越多。因此，要繼續深化醫藥衛生體制改革，通過(guò)政府調節扶持，逐步落實(shí)鄉村醫生的各項待遇，慢慢建立起一支有經(jīng)驗、有知識、高素質(zhì)的鄉醫隊伍，確保政府各項惠民政策的有效推進(jìn)。
�。ㄈ﹥�(yōu)化制度設計，改變定點(diǎn)簽約模式
在政策設計上，根據區縣實(shí)際情況，分層次、有區別地對待，對于農村人口占多數的沂源縣、高青縣要考慮廣大農民的實(shí)際，制定的政策要簡(jiǎn)單易懂，讓參保居民一看就明白，逐步放寬藥品的報銷(xiāo)比例，減少10%、20%自負費用的數量；對于門(mén)診定點(diǎn)的簽約，二檔繳費居民只簽約戶(hù)籍所屬的鎮衛生院即可，在本鎮轄區內的所有聯(lián)網(wǎng)村衛生室都可自由結算，類(lèi)似于住院報銷(xiāo)，僅規定村衛生室的最高報銷(xiāo)比例即可，這樣仍舊可以滿(mǎn)足二次補償費用次年在鎮衛生院的領(lǐng)取，同時(shí)也避免了村民和村醫直接的矛盾，給村醫提供相對公平的競爭環(huán)境。
�。ㄋ模┖�(jiǎn)化操作程序，貼合村醫實(shí)際
特別是改進(jìn)村級醫療結算系統中病名的設置，不用太細化分類(lèi)，僅設置基本的大類(lèi)即可，否則一個(gè)參保人員既鬧肚子又有高血壓病，該如何開(kāi)處方？另外，在手寫(xiě)處方與電子處方相對應的要求中，應當進(jìn)行簡(jiǎn)化，村醫在日常工作中，還承擔著(zhù)公共衛生服務(wù)的任務(wù)，每天需要填寫(xiě)服務(wù)臺賬，現在醫療保險方面既要求開(kāi)手寫(xiě)處方又要求錄入電子信息，按照目前村醫的知識水平，確實(shí)很難做好，并且就算村醫在就診時(shí)能夠認真履行各項手續，村民也沒(méi)有耐心去等待。因此適當簡(jiǎn)化操作流程，放權給村醫，事后通過(guò)有效地監管來(lái)提高醫保服務(wù)質(zhì)量。
�。ㄎ澹┩晟票O管機制，預留相關(guān)權限給鄉鎮經(jīng)辦機構
迫切希望相關(guān)技術(shù)部門(mén)抓緊完善各項監管和查詢(xún)功能，尤其需要對鎮經(jīng)辦人員的協(xié)助監管進(jìn)行重新設計，要在村衛生室業(yè)務(wù)對賬方面增加審批環(huán)節，鎮經(jīng)辦人員認為費用不合理或者有疑問(wèn)，可拒付費用，得完全審核后再付款，以此增加鎮經(jīng)辦人員的威懾力。
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