淺談德國的醫療保險和護理保險

　　一、德國的醫療保險

　�。ㄒ唬┑聡�醫療保險運行體系

　　目前，德國醫療保險由法定醫療保險和私人醫療保險兩大運行系統構成。公民就業(yè)后可視其經(jīng)濟收入多少，在法定醫療保險和私人醫療保險之間進(jìn)行選擇，同時(shí)，公民也可以在參加法定醫療保險的基礎上，參加私人保險所提供的補充醫療保險。在法定和私人保險間進(jìn)行選擇所依據的是個(gè)人收入水平，由政府根據實(shí)際情況予以規定，并適時(shí)加以調整。為了保證人人都能享受醫療保險，法律對未成年人和學(xué)生作了專(zhuān)門(mén)規定。

　　1.對未成年人和沒(méi)有工作收入人的限制

　　法律規定符合條件參加法定醫療保險的雇員，其家庭成員可一起享受醫療保險的各種待遇，其中未成年子女或配偶（失業(yè)）的醫療保險免費參保，這就是所謂的家庭醫療保險。但年滿(mǎn)25周歲后，就不可以再和父母一起參加家庭保險。對于配偶則無(wú)年齡限制。私人醫療保險則是繳一人保一人，多子女雇員要參加私人醫療保險，費用要貴得多。

　　2.對大學(xué)生醫療保險的規定

　　所有在德國大學(xué)就讀的大學(xué)生，必須參加義務(wù)醫療保險�！傲x務(wù)”的含義是：（1）學(xué)生必須參加醫療保險，否則不能在德國大學(xué)注冊；（2）一般情況下，學(xué)生必須在公立的保險公司投保，也可在私立保險公司投保；（3）大學(xué)生的義務(wù)醫療保險費是由德國政府統一制定的，目前，年繳保費在60-90馬克，有時(shí)會(huì )在此范圍內做一定幅度的調整。

　�。ǘ�）德國醫療保險市場(chǎng)概況

　　德國領(lǐng)土35.7萬(wàn)平方公里，人口8242萬(wàn)人，2006年國民生產(chǎn)總值為28582.34億美元，人均34679美元，是世界上發(fā)達的工業(yè)化國家。由于具備雄厚的經(jīng)濟實(shí)力，在倡導建立社會(huì )福利國家和社會(huì )市場(chǎng)經(jīng)濟原則下，其法定醫療保險服務(wù)的范圍、項目和內容覆蓋非常廣泛。參加法定醫療保險的被保險人（包括家屬和未成年人），不管其當時(shí)經(jīng)濟狀況如何，均可得到及時(shí)、免費的治療，就診不需要支付現金，病人可在保險基金組織認定的醫院及治療的范圍內自由就診，并可自由選擇開(kāi)業(yè)醫師和專(zhuān)科醫師。

　　目前，全德國近90%的人口，約7200萬(wàn)公民參加法定醫療保險，其中，屬于義務(wù)投保者的主要是工人、職員及學(xué)徒，此外還有海員、養老保險金及失業(yè)金領(lǐng)取者、自由職業(yè)者、傳媒工作者和大學(xué)生等�，F在，德國約50%的醫療衛生支出是由法定醫療保險承付的。余下的近10%的居民大都參加私人醫療保險。參加法定醫療保險由雇主和雇員各繳費50%，繳費率占工資收入的14%-15%（各保險公司繳費比例不盡相同，平均在14.3%左右）。繳費基數設封頂線(xiàn)和保底線(xiàn)，2001年封頂線(xiàn)為3350歐元，保底線(xiàn)為325歐元，即3350歐元以上部分不再征繳，而工資性收入低于325歐元可免除繳費義務(wù)，封頂線(xiàn)和保底線(xiàn)由政府每年加以調整。

　　近幾年，德國的社會(huì )保障制度開(kāi)支已占GDP的33.3%以上，其中1／3的資金用于法定養老保險開(kāi)支，1／5以上的資金用于法定醫療保險開(kāi)支。

　�。ㄈ�）德國醫療保險存在的.問(wèn)題

　　德國的醫療保險體制發(fā)展到現在也存在不少問(wèn)題，主要是過(guò)分追求團結互助的宗旨，使得健康保險如同吃大鍋飯，投保人、醫院、藥房、保險公司任何一方都沒(méi)有降低醫療費用的意識。收繳保險費的增長(cháng)速度趕不上醫療保險費用支出的增長(cháng)速度，法定醫療保險公司赤字嚴重。在不考慮繳費基數的前提下，法定醫療保險征繳比例已從30年前的8%增加到現有的14%-15%.為此，德國政府于2003年下半年推出了醫療保險改革方案。

　　2004年，德國開(kāi)始實(shí)施《法定醫療保險現代化法》，對醫療保險體系的主要支柱——法定醫療保險制度進(jìn)行大規模革新。醫改的原則是在堅持團結互助、社會(huì )共濟的基礎之上，增強國民對醫療健康的“自我責任”：一方面鼓勵投保人積極參與疾病預防和及早診治計劃，另一方面要求投保人個(gè)人承擔部分醫療費用。

　　二、德國的護理保險

　　1990年，統一后的德國人口自然增長(cháng)率為零。連續20年人口的負增長(cháng)致使人口數量減少，人口老化嚴重，65歲以上老人占全國人口的15%.據德國聯(lián)邦統計局提供的數字，2006年，參加法定及私人護理保險者已分別達7137萬(wàn)人和848萬(wàn)人，享受護理者達181余萬(wàn)人，其中2／3是75歲以上的老年人。在德國，74歲以上的老年人中有23%生活不能自理，需要社會(huì )提供護理服務(wù)，這些老年人中有72%住在家里，只有28%生活在養老院中。由于人口老齡化，德國于1994年又頒布了《護理保險法》，成為繼養老保險、醫療保險、事故保險、失業(yè)保險四大險種之后的“第五大支柱”險種。

　�。ㄒ唬┑聡�護理保險制度的內容

　　德國法律規定了“護理保險跟從醫療保險的原則”，即所有醫療保險的投保人都要參加護理保險。護理保險是逐步實(shí)施的，從1995年1月1日開(kāi)始交納保險費，同年4月1日起開(kāi)始提供與家庭醫療有關(guān)的保險給付和服務(wù)，這是第一階段；從同年6月1日起，開(kāi)始提供與規定醫療有關(guān)的保險給付和服務(wù)，此為第二階段。

　　1.護理保險的宗旨

　　護理保險的宗旨主要有兩點(diǎn)：第一，社會(huì )互助與個(gè)人自助。社會(huì )保險體系中的責任主體是由國家成立的自制性社會(huì )組織，即社會(huì )保險機構來(lái)負責社會(huì )保險事務(wù)，保險費由個(gè)人、單位和國家三方共同負責，其中個(gè)人與單位承擔的社會(huì )保險費用超過(guò)2／3，國家財政解決剩下的費用；第二，收支定價(jià)制和風(fēng)險定價(jià)制。社會(huì )保險采用收支定價(jià)制，把現收的保費收入用于支付當期的保費支出，其中社會(huì )養老保險實(shí)行代際互助，即一代人為上一代人買(mǎi)單，由在職雇員與雇主繳納的養老保險費用支付相同時(shí)期退休勞動(dòng)者的養老保險金。

　　2.護理對象與護理需求的分類(lèi)

　　國家官員、法官和職業(yè)軍人由國家負責，他們患病和需要護理時(shí)有專(zhuān)門(mén)人員負責并承擔有關(guān)費用。除此之外的所有公民則納入法定護理保險體系。護理分為在宅和住院護理兩大類(lèi)，先后于1995年4月1日和1996年7月1日引入。護理按需要強度分成3類(lèi)：第一類(lèi)主要是指在個(gè)人飲食、衛生、日常行動(dòng)方面1周至少需要幾次服務(wù)，比基本醫護的時(shí)間多；第二類(lèi)主要是指1天至少需要3個(gè)不同的時(shí)間內3次服務(wù)，比基礎醫護的時(shí)間多了2次，并1周需幾次家務(wù)服務(wù)；第三類(lèi)是指需日夜服務(wù)并1周需幾次家務(wù)服務(wù)，每天至少5次，比基礎醫護的時(shí)間多4次。

　　3.護理保險的給付

　　在宅護理實(shí)物待遇給付第1類(lèi)、第2類(lèi)、第3類(lèi)每月分別是750馬克、1800馬克、3750馬克，護理補貼第1類(lèi)、第2類(lèi)、第3類(lèi)分別是400馬克、800馬克、1300馬克；在院護理金從2500馬克到3300馬克不等，而護理院的食宿等需投保者自理，平均約每月1500馬克。截止2005年初，參加法定及私人護理保險者已分別達到7137萬(wàn)人和848萬(wàn)人，享受護理者達181余萬(wàn)人。

　�。ǘ�）護理保險的管理與就業(yè)

　　為了提高護理管理水平，德國頒布了《護理保險法》，對護理職業(yè)提出了更高的要求。德國醫院護理管理組織相當嚴密，醫院設立護理院長(cháng)或護理部主任，只有接受過(guò)護理高等教育和管理專(zhuān)業(yè)訓練的人才有資格擔任。護理人員除護理院長(cháng)（主任）外，還有護士長(cháng)、高級護士、注冊護士、助理護士4個(gè)級別。注冊護士以上資格的護理人員才能直接護理患者，助理護士只能為護士或醫師做一些準備和協(xié)助配合工作。按照規定，住院護理的3類(lèi)護理患者除護理時(shí)間不同以外，護、患比也很不相同，例如3類(lèi)患者為1人最多護理4人。另外，護理管理的監控系統也很先進(jìn)，各病區都有終端與主機聯(lián)網(wǎng)，護理院長(cháng)或主任每天都要審閱各科室的護理信息，還可隨時(shí)開(kāi)通監控電視系統觀(guān)察各科室護士的工作情況，并能與各病區雙向交流，應病區護士長(cháng)要求及時(shí)調配護理人員等。

　　護理專(zhuān)業(yè)化的發(fā)展促進(jìn)了護理教育的多元化。德國的護理教育已有160余年的歷史。目前，德國的護理教育有3個(gè)層次：中專(zhuān)、專(zhuān)科培訓、大學(xué)本科。德國的護理教育以中專(zhuān)為主，現有公立護士學(xué)校943所，接受護理教育的最低要求是完成10年的基礎教育，入學(xué)年齡為17周歲。德國的繼續護理教育，也稱(chēng)專(zhuān)科培訓，主要是為臨床培養專(zhuān)科護士，其資格由地方政府予以確認。全國已有50所護士學(xué)校開(kāi)設了繼續教育有關(guān)專(zhuān)業(yè)，所設專(zhuān)業(yè)主要有重癥監護、精神科護理、手術(shù)室護理、癌癥護理、社區護理和公共衛生等。德國的大學(xué)護理教育起步較晚，1992年開(kāi)設了護理科學(xué)、護理教育學(xué)、護理管理學(xué)的學(xué)士專(zhuān)業(yè)，但發(fā)展比較快，目前有七八所大學(xué)招收本科生。

　　護士就業(yè)人數的增加是《護理保險法》實(shí)施后的最直接也是最明顯的結果。據保險公司估算，這個(gè)法規為護士增加了2萬(wàn)個(gè)新的就業(yè)崗位。

　　三、德國醫療保險與護理保險對我國的啟示

　　護理保險是適應人口老齡化發(fā)展的一項重要應對措施。我國已經(jīng)步入了老齡化社會(huì )，加之實(shí)行計劃生育政策，大中城市“四二一”的家庭結構比較普遍，以家庭養老的方式難以滿(mǎn)足社會(huì )需求。而我國的護理保險市場(chǎng)則剛剛起步，處于供求脫節狀態(tài)。隨著(zhù)需求和供給很多因素的變化，長(cháng)期護理保險在我國將會(huì )是一個(gè)非常具有發(fā)展潛力的保險產(chǎn)品，我國的護理保險市場(chǎng)會(huì )逐步發(fā)展并完善。

　　應把醫療保險和護理保險法制化。首先，建立社會(huì )保險體系，堅持社會(huì )保險制度法制化。德國社會(huì )保險法律已經(jīng)形成完整的體系，這個(gè)體系不僅包括原則性的指導思想，也包括具體細致的制度規定。這種做法體現了法治國家的特征。我國實(shí)行依法治國，公民和企業(yè)的權利受憲法和法律的保護。因此，社會(huì )保險制度法制化是建立規范的社會(huì )保險體系所必須遵循的基本原則。從運行層面看，社會(huì )保險制度在全國應該是統一的，在長(cháng)時(shí)間內應該是穩定的，只有法律才能保障這個(gè)要求。其次，社會(huì )保障水平要與國家的經(jīng)濟發(fā)展水平相適應。目前我國的經(jīng)濟發(fā)展水平不允許為社會(huì )提供很高的保障水平。因此，建立國家有限責任、個(gè)人保障充分這一可持續并且可承受的社會(huì )保障體系是必要的。在一開(kāi)始建立社會(huì )保障體系的時(shí)候，就要明確基本思路，盡量明確法定社會(huì )福利的范圍、程度和占財政負擔的比重。再次，要建立高效率、低成本運行的社會(huì )保險機構，這是做好社會(huì )保險

　　鑒于我國人口老齡化程度嚴重、護士就業(yè)困難、護理教育重視專(zhuān)業(yè)知識，以及醫院護理存在“效益至上”的現狀，我們可以從德國的護理保險與護理事業(yè)中得到一些啟示：第一，在立法和政策制定過(guò)程中要充分考慮老齡化和部分就業(yè)的社會(huì )發(fā)展趨勢。我國社會(huì )老齡化的趨勢不可逆轉，在人口眾多的情況下充分就業(yè)也不可能，在當前社會(huì )保障制度建設和社會(huì )保險立法的過(guò)程中，需要對此充分注意；第二，社會(huì )保險作為社會(huì )保障工作的一部分，屬于中央政府職權，應納入中央財政管理。社會(huì )保障面向全體公民，在全國范圍內制度、標準都是統一的。因此，中央政府應負責全社會(huì )的社會(huì )保障工作�？梢越梃b德國的經(jīng)驗，但要進(jìn)行試點(diǎn)，在一些人口老齡化程度嚴重的大城市，如上海、北京先進(jìn)行商業(yè)性護理保險的試點(diǎn)，積累經(jīng)驗，然后實(shí)行社會(huì )化長(cháng)期護理保險制度。

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