關(guān)于2017天津大額醫療保險
第一條保險合同的構成
本保險合同（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本合同”）由保險單或其它保險憑證及所附條款、投保單、與本合同有關(guān)的投保文件、健康告知書(shū)、變更申請書(shū)、聲明、批注、附貼批單、其它書(shū)面協(xié)議構成。
第二條投保范圍
一、被保險人范圍：凡十六周歲以上、六十周歲以下（續保者年齡上限為六十四周歲），能正常工作或勞動(dòng)的城鄉居民，均可作為本合同的被保險人。初次投�；虮竞贤K止后再次投保時(shí)，凡患有下列疾病之一者，不能作為本合同的被保險人：惡性腫瘤、白血病、心肌梗塞、嚴重心臟�。ㄐ墓δ懿蝗獻I級以上）、高血壓�。↖II期）、肺心病、肝硬化、腦血管意外后遺癥、慢性腎功能不全、再生障礙性貧血。
二、投保人范圍：被保險人本人或對被保險人有保險利益的其他人均可作為投保人，向新華人壽保險股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本公司”）投保本保險。
第三條保險責任
一、在本合同有效期內，被保險人因意外傷害或合同生效六十日后因疾病在本公司指定醫院治療，當其所發(fā)生的一次或多次累計實(shí)際合理醫療費用超過(guò)起付標準時(shí)，對超出部分，本公司按90%給付保險金，累計給付保險金達到該被保險人的保險金額后，本合同效力終止。
二、在本合同有效期內，本合同的起付標準分為二萬(wàn)元、三萬(wàn)元、四萬(wàn)元、五萬(wàn)元、六萬(wàn)元五個(gè)檔次，投保人投保時(shí)，可任選其中一檔。起付標準一經(jīng)確定，保險期間內不得變更。本合同起付標準以下的實(shí)際合理醫療費用，本公司不承擔保險責任。
三、對初次投�；虮竞贤K止后再次投保的被保險人，均實(shí)行六十日的觀(guān)察期（本合同生效日起六十日為觀(guān)察期），被保險人在觀(guān)察期內患病所發(fā)生的醫療費用，本公司不負給付保險金責任。被保險人因意外傷害所發(fā)生的實(shí)際合理醫療費用無(wú)觀(guān)察期限制。保險期間屆滿(mǎn)時(shí)續保者，不再實(shí)行觀(guān)察期限制。
第四條責任免除
因下列情形之一導致被保險人支付的醫療費用，本公司不承擔給付保險金責任：
一、投保人對被保險人的故意行為；
二、被保險人故意犯罪或拒捕；
三、被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；
四、被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響；
五、被保險人酒后駕駛、無(wú)照駕駛或駕駛無(wú)有效行駛證的機動(dòng)交通工具；
六、被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動(dòng)、探險活動(dòng)、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車(chē)等高風(fēng)險運動(dòng)；
七、未經(jīng)本公司同意在非指定醫院就醫（急診除外）；
八、戰爭、軍事行動(dòng)、暴亂或武裝叛亂；
九、核爆炸、核輻射或核污染及因此導致的疾��；
十、先天性疾病、遺傳性疾病、精神病或精神分裂、性病、艾滋�。òǜ腥景滩〔《荆�；
十一、購置移植器官、安裝人工器官、購買(mǎi)輪椅、心臟起搏器、助聽(tīng)器及配鏡；
十二、社會(huì )醫療保險管理機構的管理規定中規定應由被保險人自費的藥品、檢查、手術(shù)、治療與其它項目。
第五條保險期間
本合同的保險期間為一年，自本公司收取保險費、同意承保并簽發(fā)保險單的次日零時(shí)開(kāi)始生效，至約定的終止日二十四時(shí)止。
第六條保險金額和保險費
一、本合同的最低保險金額為人民幣二萬(wàn)元，最高不超過(guò)二十萬(wàn)元。保險金額一經(jīng)確定，保險期間內不得變更。
二、本合同保險費交納方式為躉交（一次交清），保險費率詳見(jiàn)附表。
第七條續保
一、保險期間屆滿(mǎn)時(shí)，投保人提出申請，經(jīng)本公司同意后可續保本保險。對本合同自生效日起連續投保五年內無(wú)保險事故發(fā)生的被保險人，可長(cháng)期續保（續保年齡最高至六十四周歲止）；對本合同自生效日起連續投保五年內已有保險事故發(fā)生的被保險人，自保險事故發(fā)生年度，可再續保二年。
二、續保保險費應按續保當時(shí)年齡對應的費率計算并一次交清。
三、本公司有權調整本保險的保險費率，經(jīng)調整的保險費率將通知投保人，自續保起適用。
四、凡已發(fā)生保險事故的被保險人，本合同續保時(shí)，該被保險人不得增加保險金額。
五、被保險人在保險期間內住院且延續至保險期間屆滿(mǎn)時(shí)仍未出院，經(jīng)本公司同意續保的，其實(shí)際合理醫療費用根據實(shí)際發(fā)生時(shí)間，按原保單和新保單分別承擔保險責任；本公司不同意續保的，本公司對其保險期間屆滿(mǎn)后一個(gè)月內所發(fā)生的實(shí)際合理醫療費用，仍按第三條第一款規定承擔給付保險金責任，累計給付保險金不得超過(guò)其保險金額。
第八條如實(shí)告知
一、訂立本合同時(shí)，本公司應向投保人明確說(shuō)明本合同的條款內容，特別是責任免除條款，并可以就投保人、被保險人的有關(guān)情況提出書(shū)面詢(xún)問(wèn)，投保人、被保險人應當如實(shí)告知。
二、投保人、被保險人故意未履行如實(shí)告知義務(wù)，本公司有權解除本合同，并對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，不負給付保險金的責任，不退還保險費。
三、投保人、被保險人因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承�；蛱岣弑ｋU費率的，本公司有權解除本合同；對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，本合同解除前發(fā)生的保險事故，本公司不負給付保險金的責任，并在扣除手續費后退還未滿(mǎn)期保險費。
第九條受益人
本合同保險金的受益人為被保險人本人，本公司不受理其它指定或變更。
第十條保險事故通知
投保人、被保險人應于知道或應當知道被保險人發(fā)生保險事故之日起十日內通知本公司。否則，投保人、被保險人應承擔由于通知遲延致使本公司增加的勘查、檢驗等項費用，因不可抗力導致的遲延除外。
第十一條保險金的申請
一、被保險人發(fā)生保險責任范圍內的醫療費用支付時(shí)，由被保險人作為申請人，填寫(xiě)保險金給付申請書(shū)，并憑下列證明、資料向本公司申請給付保險金：
1、保險單及其它保險憑證；
2、保險費收據；
3、被保險人戶(hù)籍證明及身份證明；
4、由本公司指定醫院出具的醫療診斷書(shū)（寫(xiě)明診斷全稱(chēng)、簡(jiǎn)單病史及治療過(guò)程）、醫療費用原始收據、醫療費用結算明細表及處方；
5、如為代理人申領(lǐng)，應提供委托人授權委托書(shū)及代理人身份證明。
二、如果被保險人已由社會(huì )醫療保險機構支付了部分醫療費用，申請人可憑醫療診斷書(shū)復印件（寫(xiě)明診斷全稱(chēng)、簡(jiǎn)單病史及治療過(guò)程）及社會(huì )醫療保險機構出具的醫療費用審批單，并加蓋社會(huì )醫療保險機構印章，向本公司申請領(lǐng)取保險金。但本公司給付保險金與社會(huì )醫療保險管理機構所支付的部分醫療費用之和不超過(guò)被保險人所支出的實(shí)際合理醫療費用。
三、本公司收到申請人的保險金給付申請書(shū)和上述證明、資料后對確定屬于保險責任的，在與申請人達成有關(guān)給付保險金數額的協(xié)議后十日內，履行給付保險金義務(wù)，對不屬于保險責任的，向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書(shū)。
四、被保險人對本公司申請給付保險金的權利，自其知道或應當知道保險事故發(fā)生之日起二年內不行使而消滅。
五、當被保險人因住院所發(fā)生的實(shí)際合理醫療費用超過(guò)起付標準時(shí)，為了保障被保險人能得到及時(shí)的治療，經(jīng)本公司審核可預付部分保險金作為被保險人的住院醫療費，但累計預付保險金不得超過(guò)其保險金額的50%。
第十二條年齡確定與錯誤處理
一、被保險人的年齡以周歲計算。
二、投保人在申請投保時(shí)，應將被保險人的真實(shí)年齡在投保單上填明，如果發(fā)生錯誤應按照下列規定辦理：
1、投保人申報的'被保險人年齡不真實(shí)，并且其真實(shí)年齡不符合本合同約定的年齡限制的，本公司可以解除合同，并在扣除手續費后向投保人退還保險費。
2、投保人申報的被保險人年齡不真實(shí)，致使投保人實(shí)交保險費少于應交保險費的，本公司有權更正并要求投保人補交保險費；若已發(fā)生保險事故，本公司將在給付保險金時(shí)按實(shí)交保險費和應交保險費的比例給付。
3、投保人申報的被保險人年齡不真實(shí)，致使投保人實(shí)交保險費多于應交保險費的，本公司應將多收的保險費退還投保人。
第十三條地址變更
投保人住所或通訊地址變更時(shí)，應及時(shí)以書(shū)面形式通知本公司，投保人未以書(shū)面形式通知的，本公司將按本合同注明最后住所或通訊地址發(fā)送有關(guān)通知，并視為已送達投保人。
第十四條合同內容變更
在本合同有效期內，經(jīng)投保人和本公司協(xié)商，可以變更本合同的有關(guān)內容，變更本合同的，應當由本公司在原保險單或者其它保險憑證上批注或者附貼批單，或者由投保人和本公司訂立變更的書(shū)面協(xié)議。
第十五條投保人解除合同的處理
投保人于本合同成立后，不愿繼續保險且未發(fā)生任何保險金給付，可書(shū)面通知要求解除本合同。
一、投保人要求解除本合同時(shí)，應提供下列證明和資料：
1、保險單及其它保險憑證；
2、保險費收據；
3、解除合同申請書(shū)；
4、投保人身份證明。
二、投保人要求解除合同的，本合同自本公司接到解除合同申請書(shū)之日起保險責任終止。本公司將于接到上述證明和資料之日起三十日內在扣除手續費后退還未滿(mǎn)期保險費。
第十六條爭議處理
在本合同履行過(guò)程中，雙方發(fā)生爭議的，應協(xié)商解決；協(xié)商未達成協(xié)議的，可向保險單簽發(fā)地人民法院提起訴訟。
第十七條釋義
指定醫院：是指社會(huì )醫療保險管理機構指定或認可的公立醫院。
實(shí)際合理醫療費用：實(shí)際合理醫療費用=實(shí)際所發(fā)生的醫療費用責任免除條款中的各項情形所導致的醫療費用觀(guān)察期內因患病所導致的醫療費用。
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