關(guān)于河南許昌市中心醫院醫療保險和新農合服務(wù)指南
【河南許昌市中心醫院醫療保險、新農合服務(wù)指南】：新農合方面
一、 我院新農合政策執行及工作開(kāi)展情況： 1、 我院從2011年11月起成為河南省新型農村合作醫療跨區域即時(shí)結報單位，為全省來(lái)我院住院的新農合患者完成即時(shí)報銷(xiāo)業(yè)務(wù)。
2、 按照省廳要求開(kāi)展重大疾病救治工作，自2013年5月份起，我院被市衛生局確定為市級新農合重大疾病救治定點(diǎn)醫療機構，經(jīng)市衛生局確定的重大疾病救治病種共有13種：分別是：兒童先天性心臟�。ā�14歲）、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食管癌、胃癌、唇裂、腭裂、結腸癌、直腸癌、急性心肌梗死（冠脈溶栓、冠狀動(dòng)脈介入治療（1-2個(gè)及以上支架））、艾滋病機會(huì )性感染、尿道下裂（≤14歲）。
3、 根據省廳關(guān)于做好新農合大病保險補償及結算工作的通知，我院于2014年10月1日起開(kāi)展新農合大病保險即時(shí)結報工作，為符合大病保險報銷(xiāo)的住院患者墊付醫療費用。
4、 根據省廳關(guān)于開(kāi)展常見(jiàn)病新農合定額補償工作的通知，我院于2014年11月1日起開(kāi)展新農合25種常見(jiàn)病定額補償工作。
二、新農合住院辦理流程
�。ㄒ唬┲苯拥轿以鹤≡旱男罗r合患者：
第一步：入科后接診醫師或護士先履行告知程序；
第二步：病人在《參合住院患者知情同意書(shū)》上簽字；
→接診護士或管床醫師簽字→病區護士長(cháng)簽字；
→填寫(xiě)當天日期→加蓋病區公章。
第三步：患者在三天之內到新農合窗口辦理登記手續；需帶以下證件
�。�1）住院證
�。�2）患者合作醫療本
�。�3）患者身份證（兒童 需提供戶(hù)口本，跨地區住院的患者需提供戶(hù)口本）
�。�4）《參合住院患者知情同意書(shū)》；
�。娮愚D診手續的辦理：（1）許昌縣新農合：由醫院農合辦工作人員協(xié)助辦理；（2）鄢陵縣、長(cháng)葛市、禹州市、襄城縣及跨地區新農合患者，由科室接診醫師或護士或患者本人與當地農合辦聯(lián)系辦理）。
�。ǘ┱＾D診到我院者：
必須提供入院前或住院當天，由縣級定點(diǎn)醫院開(kāi)具，縣農合辦蓋章的《轉診證明》。到農合窗口辦理登記手續。
注：河南省衛計委通知: 2013年9月1日起因同一疾病年度內多次轉診到同一醫院住院治療的，第二次住院前需向當地農合辦備案。到醫院農合窗口辦理登記手續。
�。ㄈ┘痹\入院新農合患者：
科室接診醫師必須根據患者實(shí)際情況，為符合急診條件者（病情危急，有搶救記錄），出具急診證明，不得開(kāi)具虛假證明。急診入院患者，需持急診證明到新農合窗口辦理登記手續。
�。ㄋ模┨厥馇闆r說(shuō)明：
1、長(cháng)葛市新農合住院患者：需提供戶(hù)口本和村醫證明，且限農業(yè)戶(hù)口；非農業(yè)戶(hù)口還需提供未參加其他社會(huì )保險的證明）。
2、新生兒：提供新農合轉診證明或《知情同意書(shū)》、患兒父親與母親身份證、新生兒出生醫學(xué)證明、母親合作醫療本。
3、14歲以下兒童（包括14歲）患者：提供新農合轉診證明或《參合住院患者知情同意書(shū)》、患者戶(hù)口本（戶(hù)口本戶(hù)主和患者戶(hù)口本人頁(yè)）、患者合作醫療本。
4、外傷患者：在我院新農合窗口辦理登記手續，出院后自費結賬回當地報銷(xiāo)（詳情請咨詢(xún)當地合管辦）。
5、成年人無(wú)身份證者，需提供所在派出所出具帶照片的戶(hù)籍證明，外傷車(chē)禍肇事者逃逸需提供交警大隊逃逸證明，摩托車(chē)需提供駕駛證。
三、新農合患者出院辦理流程
接到病區通知出院后，出院結算需帶：
1、出院證 2、診斷證明 3、出院通知單 4、領(lǐng)款人身份證；
特別提示：
1、急診病人出院結算需提供住院病歷復印件；
2、大病患者（腫瘤患者如乳腺癌、宮頸癌等）：出院結算時(shí)需提供住院病歷復印件+病理報告單；
3、住院使用人血白蛋白者：出院結算時(shí)需提供住院病歷復印件+生化報告單。
四、新農合政策：新農合基金補償范圍：
1、新農合基金只能用于參合人員的醫療費用補償。
2、下列醫療費用不納入新農合基金支付范圍:
�。�1）應當由公共衛生負擔的；
�。�2）應當從工傷保險基金中支付的；
�。�3）應當由第三人負擔的；
�。�4）因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；
�。�5）在境外就醫的；
�。�6）超出新農合報銷(xiāo)基本藥物目錄、基本診療項目和醫療服務(wù)設施目錄范圍的。
3、關(guān)于新農合住院轉診證明：省衛生廳新農合管理中心要求：住院轉診證明開(kāi)出時(shí)間：必須在患者住院之前，最遲是住院當天，不得延時(shí)。無(wú)特殊原因轉診時(shí)間晚于入院時(shí)間者，仍按照降低20%比例報銷(xiāo)。因轉診證明相當于醫學(xué)證明，是轉上級醫院治療的依據。
醫保方面
一、醫�；颊咦≡菏掷m辦理流程
�。�1）城鎮職工、城鎮居民醫�；颊咿k理住院手續時(shí)，需持醫�？�、住院證、身份證（在住院三天內）到醫保辦辦理醫保住院手續，并將醫�？ù娣裴t保辦。節假日住院的患者，須在上班后第一天辦理登記手續。
�。�2）入院當日未帶醫�？ǖ幕颊�，先按自費辦理入院手續，須在住院三日內持醫�？�、住院證、身份證到醫保辦補辦醫保手續。
�。�3）住院超過(guò)三日未提供醫�？ㄞk理住院手續的'，視為患者放棄報銷(xiāo)待遇，住院費用自理。
二、醫�；颊叱鲈航Y算辦理流程：患者出院需備齊：
�。�1）出院通知單；
�。�2）繳費押金條；
�。�3）住院病歷（病區轉住院病歷到醫保辦：大約需7-10天時(shí)間）。
住院病歷轉入醫保辦審核之后，方可履行結算手續。
三、醫保住院患者須知：
�。�1）實(shí)行IC卡記賬的醫�；颊�，入院后應足額交納個(gè)人負擔部分的押金，屬統籌報銷(xiāo)部分由醫院墊支。單位凍結的患者登記后，費用現金結算。
�。�2）住院期間做特殊檢查、特殊治療的患者，必須到院醫保辦審批，否則，費用自理（節假日除外）。
�。�3）醫保病人住院期間不同病種不允許轉科治療，同一病種轉科須經(jīng)過(guò)院醫保辦同意，否則費用自理。
�。�4）住院期間必須遵守醫療保險各項規定及院內相關(guān)規章制度，無(wú)特殊情況不能擅自離院外出。掛床住院者，按規定醫保不予報銷(xiāo)醫療費用。
�。�5）住院診療期間因病情需要使用自費藥品和診療項目時(shí)，醫生須征得患者或家屬同意并簽字后方可使用。
�。�6）轉診轉院：因我院技術(shù)條件和設備所限不能診治的疾病，由醫師填寫(xiě)《轉診轉院審批表》，科主任簽字，醫保辦核準后到醫保中心備案，患者方可轉上一級定點(diǎn)醫院治療。
�。�7）因工傷、打架斗毆、酗酒、自殺、吸毒等住院，不屬于醫保報銷(xiāo)范圍。
�。�8）異地醫�；颊咦≡簣绦性瓍⒈５蒯t保政策，住院費用自行墊支，出院后回當地醫保部門(mén)報銷(xiāo)；如省異地結算業(yè)務(wù)開(kāi)通后，可在就診住院醫院直接報銷(xiāo)。
四、醫保政策宣傳
1、醫保病人報銷(xiāo)比例：
�。�1）在職職工：住院總費用—（先剔除個(gè)人自費部分、個(gè)人自付部分和起付線(xiàn)）至20000元，報銷(xiāo)85%；20001元—41000元報銷(xiāo)90%。
�。�2）退休職工：在在職基礎上增加5%報銷(xiāo)比例。
�。�3）職工醫保起付線(xiàn)：年度內首次住院700元、二次住院600元、三次住院500元、以后400元。
�。�4）居民醫保住院起付線(xiàn)：三級醫院住院起付線(xiàn)900元/每次，報銷(xiāo)比例為65%（先剔除個(gè)人自費部分、個(gè)人自付部分和起付線(xiàn)）。
2、醫保IC卡丟失如何補辦？
參保人員醫保IC卡應妥善保管，如不慎丟失，應立即持本人身份證或戶(hù)口薄原件及復印件，他人代辦的還需提供代辦人身份證原件及復印件，到市醫保經(jīng)辦機構辦理掛失手續，并補辦新醫保IC卡。掛失后的醫保IC卡不能再繼續使用。
3、哪些疾病發(fā)生費用不屬于基本醫療保險報銷(xiāo)范圍？
根據基本醫療保險的有關(guān)規定，下列疾病與行為等所發(fā)生的一切費用不屬于基本醫療保險報銷(xiāo)范圍：
�。�1）工傷、職業(yè)��；（2）意外傷害（有第三方責任人）
�。�3）先天性疾�。ò瘁t保規定報銷(xiāo)）；（4）違法犯罪；
�。�5）打架斗毆； （6）自殺自殘； （7）吸毒戒毒；
�。�8）交通肇事； （9）醫療事故；（10）戒煙酗酒；
�。�11）性病 （12）其他不屬于基本醫療保險基金開(kāi)支范圍的費用。
4、參保人員門(mén)診如何就醫及用藥？
�。�1）參保人員應持本人醫療保險IC卡到定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫。
�。�2）參保人員門(mén)診用藥，必須堅持因病施治、合理用藥的原則，不得開(kāi)“搭車(chē)方、大處方、人情方”；一次處方量醫生應按照急性病口服藥3日量，慢性病7日量，中草藥不超過(guò)5劑，靜脈輸液不超過(guò)3日量來(lái)控制。
�。�3）參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的門(mén)診醫療費，個(gè)人帳戶(hù)余額足以支付時(shí)，符合醫保規定的費用在醫院醫保收費窗口直接劃醫保IC卡結算，自費部分付現金；個(gè)人帳戶(hù)余額不足以支付時(shí)，付現金結算。
5、重癥慢性病如何門(mén)診就醫？
重癥慢性病門(mén)診就醫時(shí)，應持《重癥慢性病就醫卡》到指定的重癥慢性病定點(diǎn)醫療機構就醫，醫生應首先按規定核實(shí)病人身份，人、卡相符后，按《重癥慢性病就醫卡》所示病種用藥治療，醫生應在處方上寫(xiě)明病種，病情、卡號、單位等，不得串換和搭開(kāi)其他病種所需藥品。
6、離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人門(mén)診如何就醫？
離休干部及二等乙級以上革命傷殘軍人門(mén)診就醫時(shí)，應持本人《離休干部就醫卡》和《離休干部專(zhuān)用處方》到指定的離休干部定點(diǎn)醫院就診，接診醫生應首先核對病人與所持就醫卡是否相符，相符者，接診醫生方可按規定根據病人病情使用《離休干部專(zhuān)用處方》開(kāi)藥。
7、參保人員如何辦理住院手續？
參保人員因病需要住院（市內）時(shí)，應在3日內憑定點(diǎn)醫療機構開(kāi)具的住院證、本人醫保IC卡、身份證原件及復印件、單位介紹信到定點(diǎn)醫療機構醫保辦公室經(jīng)核實(shí)身份無(wú)誤后辦理醫保病人住院手續（離休干部住院時(shí)還應把《離休干部專(zhuān)用處方》及《離休干部就醫卡》保留在醫院醫保辦公室），并預交足以支付個(gè)人負擔和自費部分的住院押金。
8、參保人員如何辦理轉診轉院手續？
�。�1）市外轉院原則：是轉上不轉下。所轉醫院必須是省級或者省級以上醫療保險定點(diǎn)公立醫院。
�。�2）市外轉院的條件。參保人員因患疾病，在市內二甲或三級醫療機構5日內經(jīng)過(guò)專(zhuān)家會(huì )診難以確診的疑難疾病或已明確診斷，因本市醫療條件限制，10日內治療無(wú)效果或病情得不到控制的。
�。�3）市外轉院程序。符合市外轉院條件的參保人員，先由本市二甲或三級定點(diǎn)醫療機構經(jīng)治醫師寫(xiě)出轉院理由，并填寫(xiě)《許昌市城鎮職工居民基本醫療保險轉診轉院申請表》（一式三聯(lián)），經(jīng)科主任簽字，醫教科簽字同意，醫保辦蓋章，醫保中心審批后方可轉院治療。
9、參保人員急診如何住院及報銷(xiāo)醫療費？
參保人員因急診或搶救，可就近到非定點(diǎn)醫療機構住院治療，但應在住院3日內由單位經(jīng)辦人通知醫療保險經(jīng)辦機構，并辦理登記手續；病人病情緩解后需繼續治療的，3日內必須轉入醫療保險定點(diǎn)醫院。兩次住院的醫療費用均現金結算，出院后將急診證明，病歷復印件、費用匯總清單（醫院蓋章）及正規的住院收費票據交單位經(jīng)辦人報醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)。
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