職工基本醫療保險政策實(shí)操常見(jiàn)問(wèn)題論文
摘要：《廣西北部灣經(jīng)濟區職工基本醫療保險暫行辦法》2014年7月1日開(kāi)始實(shí)施，許多企業(yè)的HR和員工對自己應享受的醫保待遇并不了解，導致產(chǎn)生一些不必要的誤會(huì )。筆者主要根據廣西北部灣經(jīng)濟區職工醫療保險政策，針對企業(yè)HR容易遇到以及容易忽略的問(wèn)題進(jìn)行分析和解答。
關(guān)鍵詞：城鎮職工；基本醫療保險；醫保待遇
隨著(zhù)城鎮職工基本醫療保險改革的不斷深化，很多原有的制度不再適應發(fā)展的需要，2014年7月1日開(kāi)始實(shí)施的《廣西北部灣經(jīng)濟區職工基本醫療保險暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《暫行辦法》)，擴大了適用范圍，覆蓋到南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區直駐邕單位，打破了原有的一地一政策的局面。筆者分別從繳費基數、繳費率、享受基醫療待遇的條件以及基本醫療保險待遇四個(gè)方面闡述需要注意的問(wèn)題，以期對廣西北部灣經(jīng)濟區各單位的HR以及職工有所幫助。
一、有關(guān)繳費基數方面需要注意的問(wèn)題
《暫行辦法》規定：第一，用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費基數，職工以個(gè)人上年度工資收入為繳費基數，新成立的單位或個(gè)人，無(wú)法確工資收入的，以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資作為繳費基數，新參保的職工以本人當月工資收入作為繳費基數，如果職工個(gè)人工資收入高于上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資300%的，按300%計算；職工個(gè)人收入低于上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資60%，按60%計算；第二，靈活就業(yè)人員以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資60%作為繳費基數；第三，失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，以上年度廣西城鎮單位在崗職工平均工資作為繳費基數，醫療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個(gè)人不用繳納。對于單位及職工個(gè)人醫療保險的繳費基數，由于《暫行辦法》規定了最低的基數，許多企業(yè)為了節約成本，不管職工工資多少，一律按最低基數給職工繳納醫療保險，卻不知這樣做違反了國家的規定，給國家統籌基金造成了損失，職工劃入個(gè)人賬戶(hù)部分也會(huì )減少，給職工也造成了損失。另外，很容易忽略領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員的醫療保險。由于失業(yè)人員的醫療保險費從失業(yè)保險基金中支付，單位和職工個(gè)人不需要繳費，加上職工已經(jīng)離職，單位對失業(yè)職工關(guān)注相對少，單位HR及失業(yè)職工本人都不了解醫療保險政策的情況下，失業(yè)職工如果在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間因為生病住院治療，很容易會(huì )誤以為不能享受基本醫療保險，這就給失業(yè)職工造成了不必要的損失。
二、有關(guān)繳費率方面的相關(guān)規定
通常單位及其職工參加的是“統賬結合”的基本醫療保險，單位繳費率為8%，職工個(gè)人繳費率2%，社保經(jīng)辦機構為員工建立個(gè)人賬戶(hù)。參加“統賬結合”的基本醫療保險，職工可以憑手里的社會(huì )保障卡到定點(diǎn)的藥店購買(mǎi)藥品，也可以到定點(diǎn)醫院門(mén)診看病，員工住院可以享受住院報銷(xiāo)，還可以享受門(mén)診特殊慢性病待遇、門(mén)診特殊檢查以及門(mén)診特殊治療。部分有困難企業(yè)，選擇參加單建統籌基金或者住院醫療保險，降低繳費率。參加單建統籌基金，單位繳費率為5.6%。不建立個(gè)人賬戶(hù)，不能享受門(mén)診看病及藥店買(mǎi)藥，只能享受門(mén)診特殊慢性病、門(mén)診特殊檢查、門(mén)診特殊治療和住院治療待遇。選擇參加住院醫療保險，用人單位繳費率為5%，職工本人不繳費，也不建立個(gè)人賬戶(hù)，只享受住院醫療報銷(xiāo)待遇。根據桂人社發(fā)[2015]81號文，從2015年12月14日起，不再設“單建統籌基金”和“住院醫療保險”的參保繳費檔次，新參保的單位和個(gè)人，一律參加“統賬結合”的基本醫療保險。
三、享受基本醫療保險待遇的條件
很多企業(yè)HR都認為，單位一旦給職工參保，職工就可以立刻享受醫療保險。其實(shí)，享受醫療保險是有一定的條件的：企業(yè)和個(gè)人當月按時(shí)足額繳納醫療保險費后，可以當月起享受基本醫療保險待遇，一些單位因為欠繳基本醫療保險費，被停止享受基本醫療保險，如果足額補繳完所欠基本醫療保險費以及滯納金之后，從補繳完當月起可以享受基本醫療保險待遇。在這里，需要強調的是，如果單位實(shí)在無(wú)法按時(shí)支付基本醫療保險費用，需要到社保經(jīng)辦機構，按照《社會(huì )保險費申報繳納管理規定》提供擔保并簽訂延期繳納基本醫療保險費協(xié)議。只有簽訂了延期繳納基本醫療保險費協(xié)議，本單位職工在延期繳納期間發(fā)生的醫療費用，在足額補繳完所欠基本醫療保險費之后，統籌基金支付部分才會(huì )按規定予以支付。如果參保單位沒(méi)有簽訂延期繳納基本醫療保險費協(xié)議，欠費期間所發(fā)生的醫療保險費統籌基金不予支付。很多單位的HR并不知道需要簽訂這樣一個(gè)延期繳納協(xié)議，單位發(fā)生欠費后，沒(méi)有及時(shí)去社保經(jīng)辦機構辦理，最終導致員工無(wú)法享受基本醫療保險待遇。對于靈活就業(yè)人員參保的，初次足額繳納基本醫療保險費之月起，第三個(gè)月才可以開(kāi)始享受基本醫療保險待遇。也就是說(shuō)，初次參保人員，會(huì )有2個(gè)月的等待期。靈活就業(yè)人員經(jīng)常因為忘記，或者說(shuō)要續保的時(shí)候正好資金有困難，沒(méi)有及時(shí)續保，這樣就造成了中斷繳費�！稌盒修k法》規定，參保后連續中斷繳費超過(guò)3個(gè)月再續保，從足額補繳醫療保險費之月起，第三個(gè)月才開(kāi)始享受基本醫療保險待遇，這樣又有2個(gè)月的.等待期。所以，不要隨意中斷繳費，以免造成不必要的損失。達到法定退休年齡的人員，累計繳納基本醫療保險費滿(mǎn)25周年，退休后可按規定享受退休基本醫療保險待遇，單位和個(gè)人不再繳納基本醫療保險費。符合條件享受基本醫療保險待遇的退休人員，享受的醫療保險待遇與用人單位脫鉤，也就是說(shuō)職工退休后，他們的醫療保險待遇不再受到單位經(jīng)營(yíng)好壞的影響。如果達到退休年齡，滿(mǎn)足退休條件時(shí)，累計繳費不滿(mǎn)25周年的，在辦理退休手續時(shí)，按規定一次性繳納不足的年份后，按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。
四、基本醫療保險待遇
一般都知道，繳納了醫療保險費之后，可以拿社�？ǹ撮T(mén)診、買(mǎi)藥、住院還可以報銷(xiāo)。其實(shí)，基本醫療保險除了享受門(mén)診醫療待遇、住院醫療待遇以外，還可以享受門(mén)診特殊慢性病醫療待遇、門(mén)診特殊檢查、特殊治療待遇。大部分人員對門(mén)診醫療待遇和住院醫療待遇有所了解，所以，在這里筆者主要講容易被忽略的門(mén)診特殊慢性病醫療待遇、門(mén)診特殊檢查、特殊治療待遇這兩種待遇。
1.門(mén)診特殊慢性病醫療待遇。
門(mén)診特殊慢性病包括冠心病、高血壓（高危組）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、精神�。ㄏ薹至寻Y、偏執型精神障礙）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、腦血管疾病后遺癥期、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結核病活動(dòng)期、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤以及器官移植后抗排斥免疫調節治療等21種疾病。以上這些特殊疾病，需要長(cháng)期服藥治療控制，不需要住院治療。根據《暫行辦法》規定，患有以上這些病種的參保人員，需要持相關(guān)的材料向就診的定點(diǎn)醫療機構醫保辦（科）提出申報，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家評審、認定后，可以享受門(mén)診特殊慢性病待遇。在選定的定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合門(mén)診特殊慢性病支付范圍的費用，在職人員統籌基金支付70%，退休人員統籌基金支付75%，每個(gè)病種統籌基金起付標準是每人100元/月，每個(gè)病種每年最高可以享受5500元的待遇。如果一個(gè)患有以上21種疾病范圍的退休職工每月醫藥費用是800元，那么統籌基金可以支付的金額是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，這樣就減輕了不少的負擔。但就是這么一個(gè)對員工非常有利的政策，卻往往容易被HR忽略，沒(méi)有幫患有以上疾病的職工辦理或告知這類(lèi)職工可以辦理特殊慢性病卡，從而讓這類(lèi)職工錯失了享受門(mén)診特殊慢性病醫療的待遇。所以，單位的HR一定要知曉，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，并且要關(guān)心職工，及時(shí)了解職工的病情，指導職工正確就醫，讓職工得到及時(shí)的治療以及待遇的享受。
2.門(mén)診特殊檢查、特殊治療。
一些特殊的門(mén)診檢查項目費用非常高，《暫行辦法》規定，單價(jià)在200元以上的乙、丙類(lèi)醫療服務(wù)項目，可以享受門(mén)診特殊檢查、特殊治療待遇。參保人員門(mén)診需要做特殊檢查、特殊治療的，單項價(jià)格在200元以上800元以下的項目，只要到定點(diǎn)有的醫�？苹蛘哚t保辦審批；單項價(jià)格在800元以上的的檢查或者治療項目，報定點(diǎn)醫院的醫保辦或者醫�？茖徍�，社會(huì )保險經(jīng)辦機構審批后，統籌基金按規定比例進(jìn)行支付。符合統籌基金支付的，在職人員統籌人員支付70%，退休人員統籌基金支付75%。如果一位退休患者需要做一個(gè)價(jià)格為800元的檢查，經(jīng)過(guò)審批后，統籌基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。
3.異地就醫問(wèn)題。
上述提到，《暫行辦法》適應范圍覆蓋南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區直駐邕單位。以上這些城市，雖然政策相同，但社�？ú⒉煌ㄓ�，這些城市之間同樣存在一個(gè)異地就醫的問(wèn)題。所謂異地就醫就是指到統籌地之外的地區就醫。如一位職工在南寧市社會(huì )保險事業(yè)局參保，那么對他來(lái)說(shuō)，南寧市就是本地，他如果在南寧市定點(diǎn)醫療機構就醫，結算時(shí)出示社�？�，就可以直接結算醫療費，但如果他出差或者探親到了防城港，因病住院就醫，那就屬于異地就醫。對于異地就醫，只有辦理了異地就醫審核備案的參保人員才可以按規定比例報銷(xiāo)醫療費用，需要辦理異地就醫備案審核的人員通常有以下幾類(lèi)：第一，異地安置退休人員（指離開(kāi)參保統籌地去長(cháng)期跨省或者在北部灣經(jīng)濟區外異地居住，并且根據戶(hù)籍管理規定已取得居住地戶(hù)籍的參保人員）；第二，在北部灣經(jīng)濟區外一點(diǎn)工資或者居住3個(gè)月以上的人員；第三，因公出差、學(xué)習、探親、休假等原因需在統籌地區外異地居住超過(guò)3個(gè)月的。這些人員外出之前，必須先到參保地社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理異地就醫審核備案。辦理完畢異地就醫備案手續之后，在居住地定點(diǎn)醫療機構就醫的，方可按規定的比例結算醫療費用。社會(huì )保險是我國的重大民生工程之一，是建設小康社會(huì )，構建社會(huì )主義和諧社會(huì )的重要內容，也是全社會(huì )關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。作為企業(yè)的HR，應該及時(shí)理解和掌握各類(lèi)社保政策，做好員工的答疑解惑專(zhuān)家，更好地為企業(yè)和職工服務(wù)。
參考文獻：
[1]廣西壯族自治區人力資源和社會(huì )保障廳.《廣西北部灣經(jīng)濟區職工基本醫療保險暫行辦法》[Z].2014.
[2]廣西壯族自治區人力資源和社會(huì )保障廳.《關(guān)于實(shí)施廣西北部灣經(jīng)濟區醫療生育保險政策同城化有關(guān)問(wèn)題的通知》[Z].2014.
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