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2014濟南市職工基本醫療保險辦法實(shí)施細則
實(shí)行門(mén)診統籌、取消12個(gè)門(mén)規病種、退休人員個(gè)人賬戶(hù)“保底封頂”……自本月起實(shí)施的《濟南市職工基本醫療保險辦法》，將為長(cháng)清區3萬(wàn)多參保職工帶來(lái)更多實(shí)惠。同時(shí)，《辦法》實(shí)施細則、普通門(mén)診統籌辦法等幾個(gè)配套文件同步制定出臺。
門(mén)診看病全年最高報銷(xiāo)2400元
實(shí)行門(mén)診統籌后，參保人普通門(mén)診發(fā)生的醫療費將納入統籌報銷(xiāo)范圍。一個(gè)醫療年度內，市三級(含部隊三級，下同)定點(diǎn)醫療機構起付線(xiàn)為1200元，二級及一級定點(diǎn)醫療機構700元，定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構400元，起付標準以下的費用由個(gè)人賬戶(hù)支付或個(gè)人現金支付。起付線(xiàn)以上、最高支付限額以下的費用，市三級、二級及一級和定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構分別報銷(xiāo)35%、55%和60%，建國前老工人報銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。年內普通門(mén)診最高支付限額2400元，其中統籌基金報銷(xiāo)1600元，大額醫療費救助金報銷(xiāo)800元。
據了解，門(mén)診統籌資金由統籌基金和個(gè)人繳費共同承擔，其中個(gè)人繳費部分按每人每月10元的標準籌集，同時(shí)大額醫療費救助金繳費標準由原每月4元提高到8元。按照有關(guān)規定，建立基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)的參保人(含退休人員)，將由社會(huì )保險經(jīng)辦機構從職工基本醫療保險基金劃入個(gè)人賬戶(hù)金部分直接扣繳;未建立基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)的參保人，每月在銀行卡中需多存入14元。
目前，已正常享受醫療保險待遇的參保人，按照“當月參保次月享受”的原則，4月份開(kāi)始繳納普通門(mén)診統籌資金，4月中下旬開(kāi)始選擇定點(diǎn)醫療機構，5月1日起享受相關(guān)待遇。
12個(gè)門(mén)規病種已被取消
實(shí)行門(mén)診統籌后，全市職工醫保門(mén)診待遇上就有了“門(mén)規”和“門(mén)診統籌”兩種保障形式，為此，將那些費用相對較低、能夠治愈且通過(guò)門(mén)診統籌可以基本滿(mǎn)足需要的門(mén)規原Ⅳ類(lèi)病種中的舞蹈病、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、痛風(fēng)、骨關(guān)節炎(手、髖、膝骨關(guān)節炎)、腦萎縮、甲狀腺功能減退癥(原發(fā)性)、結石病(泌尿系、消化系)、消化系統疾病(淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍)、椎間盤(pán)突出癥、股骨頭壞死病和眼科疾病等12個(gè)門(mén)規病種予以取消，保留其余23個(gè)病種。
對于取消的這12個(gè)病種，實(shí)行“老人老辦法”，此前通過(guò)鑒定的參保人，待遇暫時(shí)不變;4月1日起不再受理這12個(gè)病種新的鑒定申請，參保人可按照普通門(mén)診統籌的政策享受待遇。
退休人員個(gè)人賬戶(hù)實(shí)行“保底封頂”
按照公平性原則，新規定對退休人員個(gè)人賬戶(hù)劃入規定做了適當調整，按照“先扣款后保底”的原則，向弱勢群體傾斜。其中，“保底封頂”金額，是指扣除了個(gè)人應繳納的10元門(mén)診統籌資金和8元大額醫療補助金后的標準�！掇k法》實(shí)施前已享受退休人員基本醫療保險待遇的參保人，其個(gè)人賬戶(hù)月劃賬金額高于相應年齡段封頂額的，劃賬金額保持在《辦法》實(shí)施時(shí)的標準。
根據相關(guān)規則，具體辦法是退休人員個(gè)人賬戶(hù)金按照本人月基本養老金(退休金)的4%劃入，實(shí)行保底封頂。其中，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元劃入，最高不超過(guò)170元;60周歲以上70周歲以下月劃賬金額低于60元的按60元劃入，最高不超過(guò)190元;70周歲以上80周歲以下月劃賬金額低于70元的按70元劃入，最高不超過(guò)220元;80周歲以上90周歲以下月劃賬金額低于80元的按80元劃入，最高不超過(guò)220元;90周歲以上月劃賬金額低于90元的按90元劃入，最高不超過(guò)220元。
醫療年度統籌支付最高44萬(wàn)元
新出臺的規定中，住院及門(mén)診規定病種的最高支付限額標準由本市上年度在崗職工平均工資的4倍調整為6倍。自2014年4月1日起，將職工基本醫療保險基金住院及門(mén)診規定病種的最高支付限額由9萬(wàn)元提高到24萬(wàn)元，加上大額救助金的保障額度20萬(wàn)元，濟南市職工醫保最高支付限額達到 44萬(wàn)元，更好地保證了大病患者的醫療需求。
原政策規定，醫保年度為每年的4月1日至第二年的3月31日。在規定中，將醫保年度調整為每年的1月1日至12月31日，與自然年度、會(huì )計年度保持一致。2014醫保年度只剩9個(gè)月(門(mén)診統籌待遇享受期只有8個(gè)月)的時(shí)間，為保證參保人醫療待遇，門(mén)診規定病種、門(mén)診統籌年內起付標準、最高支付限額將臨時(shí)按比例予以調整，下一年度恢復全額標準。
異地聯(lián)網(wǎng)結算平臺實(shí)現即時(shí)結算
為適應省內異地聯(lián)網(wǎng)結算的要求，規定需異地轉診轉院治療的參保人，應由三級甲等定點(diǎn)醫療機構或市級以上定點(diǎn)專(zhuān)科醫療機構組織專(zhuān)家會(huì )診，由定點(diǎn)醫療機構醫療保險管理部門(mén)填寫(xiě)轉診轉院備案表。
異地轉診轉院轉入醫療機構屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結算醫療機構的，參保人應持轉診轉院備案表到社會(huì )保險經(jīng)辦機構備案，出院時(shí)醫療費用即時(shí)結算;不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結算醫療機構的，醫療費用先由參保人墊付。參保人未按規定辦理相關(guān)手續而自行轉診轉院的，統籌基金不予支付其醫療費用。
長(cháng)駐外地工作人員和異地安置退休人員在外地醫療機構住院的，所選醫療機構屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結算醫療機構的，參保人住院時(shí)應當向社會(huì )保險經(jīng)辦機構備案，出院時(shí)醫療費用即時(shí)結算。
參保人臨時(shí)在外地突發(fā)急癥住院治療的，只能報銷(xiāo)其中一所醫療機構的醫療費，由管理單位于參保人入院后五個(gè)工作日內書(shū)面告知社會(huì )保險經(jīng)辦機構，醫療費用先由參保人墊付。如出現多所醫療機構的醫療費單據，必須附有相應轉診證明。
騙保將處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款
新出臺的規定中，對用人單位、參保人以及醫療機構和零售藥店的行為做出了禁止性規范，并規定了相應的法律責任。
用人單位或者個(gè)人不得有下列騙取基本醫療保險待遇的7種行為：偽造勞動(dòng)關(guān)系或者冒用他人個(gè)人資料參加基本醫療保險;冒用、偽造參保人身份或者基本醫療保險有關(guān)憑證在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店就醫購藥;通過(guò)重復就診或者偽造、變造、涂改病歷、處方、報銷(xiāo)憑證、單據或者有關(guān)證明材料，騙取基本醫療保險待遇;將個(gè)人基本醫療保險憑證出借給他人使用，或者通過(guò)有償轉讓診療憑證、結算單據，進(jìn)行基本醫療保險費用結算;變賣(mài)使用基本醫療保險基金所得藥品或者醫用材料;利用個(gè)人賬戶(hù)金套取現金;以其他手段騙取基本醫療保險待遇的行為。
違反上述規定的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令退回騙取的基本醫療保險基金，并處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款。
此外，定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店出現違反疾病診療常規造成醫�；饟p失、偽造病歷掛床住院騙取醫�；�、利用參保人個(gè)人賬戶(hù)金套取現金等違規行為的，由社會(huì )保險行政部門(mén)對其處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款;情節嚴重的取消其定點(diǎn)資格。
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