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新型農村2014最新合作醫療保險政策
新型農村合作醫療政策解讀
一、參加者的權利與義務(wù)
(一)參合對象
1、凡本市鄉村戶(hù)口的農村居民(含外出務(wù)工、經(jīng)商農民和城鎮失地農民)均可以戶(hù)為單位參加新型農村合作醫療。
2、長(cháng)期居住在我市但尚未辦理戶(hù)籍轉移手續的農民及無(wú)穩定勞動(dòng)關(guān)系的外來(lái)務(wù)工農村戶(hù)籍人員，可在居住地(務(wù)工地)參加新農合。
3、鼓勵家長(cháng)為預期在參合年度出生的新生兒提前繳費參合，嬰兒在參合年度享受與一般參合人員的同等補償政策。對于錯過(guò)繳費時(shí)限(2012年2月29日)出生的新生兒，可隨已參合的母親自出生之日起納入當年度新農合補償范圍，但其嬰兒住院所發(fā)生的醫藥費用補償額須與母親合并計算，直至達到當地一人的最高封頂線(xiàn)。
4、資助農村如農村五保戶(hù)、低保戶(hù)、特困優(yōu)撫和重度殘疾人等困難群眾參合，確保將農村困難群眾納入新農合制度范圍。
對于以財政補助資金為主的三種醫療保障制度(城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療)，只能自主選擇其中一種醫療保障制度，不能同時(shí)重復享受兩種以上醫療保障制度(不含商業(yè)保險公司醫療保險)補償。
(二)繳費標準
2012年度新型農村合作醫療基金的籌集標準為每人每年300元，主要由中央財政轉移支付、地方財政補助和農民個(gè)人自愿繳納三部分構成：中央及地方財政補助240元(其中，中央財政補助132元，省財政補助73.8元，縣級財政補助34.2元)，農民個(gè)人參合繳費標準仍按籌資標準20%的比例繳納，即60元/年/人。
(三)繳費時(shí)間
2011年11月11日至11月30日為集中繳費時(shí)間，為方便當年復員退伍軍人和外出務(wù)工農民及時(shí)參合，將零星繳費參合截止時(shí)間延長(cháng)至2012年2月29日止。
(四)權利及義務(wù)
參加新型農村合作醫療的農民，享有按規定要求的服務(wù)和醫療費補償以及對新型農村合作醫療進(jìn)行監督的權利，有按期繳納新型農村合作醫療基金和遵守新型農村合作醫療各項規章制度的義務(wù)。
二、主要補償政策
(一)門(mén)診補償
1、普通門(mén)診補償
實(shí)行“按比例，每日限額，年度封頂”的方式進(jìn)行補償。即參合農民在本村或本鄉指定的新農合門(mén)診定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的可補償門(mén)診醫藥費(憑電子處方)按40%比例給予補償，每日發(fā)生的門(mén)診醫藥費補償限額為10元，每人每年補償封頂線(xiàn)為200元(含一般診療費補償)。
2、一般診療費補償
參合農民在本鄉鎮衛生院門(mén)診就診(憑電子處方)，一般診療費標準為每門(mén)診人次(一個(gè)療程和三日內同一病人診療只算一人次)10元。其中，個(gè)人自費3元，新農合基金補償7元(從2011年8月15日開(kāi)始執行);
參合農民在本鄉鎮內村衛生室就診(憑電子處方)，一般診療費標準為每門(mén)診人次(一個(gè)療程和三日內同一病人診療只算一人次)5元。其中，個(gè)人自費1元，新農合基金補償4元(從2011年10月31日起開(kāi)始執行)。
3、門(mén)診重癥慢性病補償
對符合門(mén)診重癥慢性病(2012年納入22個(gè)病種，與上年比較增加14個(gè)病種)管理的對象，按動(dòng)態(tài)管理要求每年集中審定二次(6月和11月)，實(shí)行“定點(diǎn)、定比例、定額”即時(shí)補償的統籌管理制度，在年度費用控制標準限額內，按70%(與上年比較調整10%)的比例予以補償。
(二)住院補償
1、普通住院補償
對政策范圍內的費用，按不同醫院級別和不同住院例均費用水平分別設置起付線(xiàn)及補償比，實(shí)行“分段、分比例”方法進(jìn)行補償，年度封頂線(xiàn)100000元(各級醫療機構具體補償比例政策按全省統一指導意見(jiàn)執行)。
對AAA醫院其住院補償比例在分段補償標準的基礎上相應提高5個(gè)百分點(diǎn)，對A醫院其住院補償比例在分段補償標準的基礎上相應降低5個(gè)百分點(diǎn)。
2、住院?jiǎn)尾》N補償
對住院部分病種(2012年納入34種，與上年比較新增15個(gè)病種)納入單病種實(shí)行定額付費方式補償。即參合患者在開(kāi)展單病種付費的定點(diǎn)醫療機構住院時(shí)，只需先交納單病種規定的自付費用部分，出院時(shí)，到定點(diǎn)醫療機構合管科按市統一補助標準辦理補償手續。超出限價(jià)標準的部分，一律由醫療機構負擔，合作醫療基金及住院患者均不予支付。
3、重大疾病提高醫療保障水平補償
為進(jìn)一步降低重大疾病參合患者的個(gè)人支付比例，對以下15種疾病實(shí)行提高醫療保障水平補償。
(1)兒童“兩病”(6個(gè)病種)補償：
對符合提高醫療保障水平的0～14周歲(含14周歲)兒童先天性心臟病(先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄)及兒童白血病(兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病)在定點(diǎn)醫療機構住院的，實(shí)行“費用包干、定額結算” 方式補償。
A、兒童先天性心臟病統一定額結算標準為：先天性房間隔缺損3歲以上2萬(wàn)元，3歲以下3萬(wàn)元;先天性室間隔缺損3歲以上2萬(wàn)元，3歲以下3.2萬(wàn)元;先天性動(dòng)脈導管未閉3歲以上1.3萬(wàn)元，3歲以下2萬(wàn)元;先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄3歲以上2萬(wàn)元，3歲以下3萬(wàn)元。具體補償由新農合基金承擔定額結算總費用的70%、民政救助20%，參合患兒家庭只承擔總費用的10%。對低保戶(hù)、特困優(yōu)撫家庭或農村孤兒患兒新農合補償75%、民政救助25%，參合患兒家庭不承擔費用，按照上述結算標準超出費用部分由定點(diǎn)醫療機構承擔(調整后的標準從2012年元月1日起執行)。
B、兒童白血病統一定額結算標準為：
兒童急性淋巴細胞白血病標危組患者平均全程費用標準為 8 萬(wàn)元。其中第一年誘導緩解和鞏固強化階段費用標準為6萬(wàn)元，第二年、第三年維持治療階段費用標準各為1萬(wàn)元; 中危組患者平均全程費用標準為12萬(wàn)元。其中第一年誘導緩解和鞏固強化階段費用標準為8萬(wàn)元，第二年、第三年維持治療階段費用標準各為2萬(wàn)元(對高危組患者原則上按不低于中危組患者補助政策標準實(shí)行后付制補償，具體辦法由市合管辦另行制定)。
兒童急性早幼粒細胞白血病平均全程費用標準為8萬(wàn)元。其中第一年誘導緩解和鞏固強化階段費用標準為6萬(wàn)元，第二年、第三年維持治療階段費用標準各為1萬(wàn)元。
具體補償由新農合基金承擔定額結算總費用的70%，民政救助資金承擔總費用的20%,參合患兒家庭承擔總費用的 10%;對低保戶(hù)、特困優(yōu)撫家庭患兒和農村孤兒，新農合基金承擔定額結算總費用的 80%，民政救助資金承擔總費用的20%，參合患兒家庭不承擔費用(已從2010年12月9日起執行)。
此方案中第一年、第二年、第三年均從參合患兒首次誘導化療之日起開(kāi)始計算。參合患兒在定點(diǎn)救治醫院治療，按照《臨床路徑》和診療操作規范使用的相關(guān)藥物和診療項目，不受住院封頂線(xiàn)限制和新農合藥品、診療目錄的限制，取消住院起付線(xiàn)。
(2) 重性精神病(精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙和嚴重精神發(fā)育遲滯等6個(gè)病種)補償：
全年住院費用控制在6000元/人，住院醫療費用按照70%比例予以補償。重性精神病患者因精神病住院補償時(shí)取消起付線(xiàn)，不受新農合藥品目錄限制，但重性精神病患者住院費用按照上述比例補償產(chǎn)生的累計補償額計入當地個(gè)人年度住院費用補償封頂線(xiàn)(從2011年8月31日起執行)。
(3)宮頸癌、乳腺癌(2個(gè)病種)補償：
宮頸癌、乳腺癌患者住院醫療費用在最高限額標準內的(即宮頸癌手術(shù)治療三級醫院11000元、二級醫院9000元;乳腺癌手術(shù)治療三級醫院10000元、二級醫院8000元)，在市(州)級定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用新農合按70%補償，在縣級定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用新農合按80%補償，超過(guò)最高限額的醫療費用由定點(diǎn)醫療機構承擔(從2011年11月30日執行)。
患有宮頸癌、乳腺癌的參合患者，在定點(diǎn)醫療機構住院治療，發(fā)生的醫療費用享受新農合補償待遇，取消起付線(xiàn)，取消新農合藥品目錄限制，但按照上述比例補償產(chǎn)生的累計補償額計入當地個(gè)人年度住院費用補償封頂線(xiàn)。
(4)耐多藥肺結核補償：
具體補償政策按全省統一規定執行。
4、大病補充補償
對一個(gè)年度內，參合患者住院自費金額超過(guò)我市上年度農村人均純收入的可補償范圍自費部分，年終再按不低于50%的比例進(jìn)行補充補償，補充補償設置封頂線(xiàn)，封頂線(xiàn)設置標準為10萬(wàn)元。
(三)住院分娩定補
對政策內生育的住院分娩參合孕產(chǎn)婦，除財政專(zhuān)項補助費用外，新農合另按每產(chǎn)婦200元標準實(shí)行定額補助。在市轄區定點(diǎn)醫療機構分娩的，出院時(shí)由定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行即時(shí)補償。在本市外其他醫療機構住院分娩的，憑相關(guān)資料證明到市合管辦申請補償。
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