工傷認定申請報告范本

　　在不斷進(jìn)步的時(shí)代，報告與我們愈發(fā)關(guān)系密切，報告具有成文事后性的特點(diǎn)。那么大家知道標準正式的報告格式嗎？以下是小編為大家收集的工傷認定申請報告范本，希望能夠幫助到大家。

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________任__________職務(wù)

　　聯(lián)系電話(huà)：________________

　　請求事項：____________

　　請求依法認定申請人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：____________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進(jìn)入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為_(kāi)_________，現已住院治療__________個(gè)月，花費醫藥費__________元。

　　根據《工傷保險條例》第_____條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣（市）勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人（簽字）：_________________

　　_____________年__________月__________日

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