關(guān)于工傷費用申請報告
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關(guān)于工傷費用申請報告1
申請人:XXX有限公司,住所:XXX。聯(lián)系人:XXX,聯(lián)系電話(huà):區號-66666666。
被申請人(受傷害職工):XXX,女,1989年X月X日出生,漢族,住址XXX,身份證號碼:XXX,是XX有限公司XX車(chē)間XX崗位操作工,聯(lián)系電話(huà)XXX。
請求事項
請求依法認定被申請人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人XXX是XXX有限公司職工,于20xx年X月X日進(jìn)入公司,在XX車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右,因DPB-250FS鋁塑機壓力大異;瑒(dòng)未停止到有效位置,造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在XX省人民醫院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費醫藥費XXX元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定,被申請人的受傷屬于工傷,現向XX省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定此次受傷為工傷。 此致
XX省人力資源和社會(huì )保障廳
附:1、《工傷認定申請書(shū)》2份
2、勞動(dòng)合同書(shū)及身份證復印件各1份
3、疾病診斷證明書(shū)1份(需要加蓋醫院疾病證明專(zhuān)用章)
4、病歷復印件1份
5、XXX(證人)書(shū)面證明及身份證復印件各1份
6、XXX(證人)書(shū)面證明及身份證復印件各1份
7、營(yíng)業(yè)執照副本及組織機構代碼證復印件(加蓋公章)各一份
申請人:XXX有限公司
二○xx年XX月XX日
關(guān)于工傷費用申請報告2
尊敬的市勞動(dòng)局:
本人:xxx,男,漢族,出生于1958年10月3日;現住xxxx。
本人于xxxx年x月xx號左右為xxx有限責任公司臨時(shí)工,從xxx年x月x1日開(kāi)始成為該公司正式員工,當時(shí)的工種是爐前工,主要負責出料。
事故起因是在xxxx年xx月x日,在當日早上7點(diǎn)左右本人未接班時(shí)發(fā)生爐子內部蓬塌,但當時(shí)沒(méi)有操作人員傷亡。本人7點(diǎn)半接完班,當時(shí)爐長(cháng)明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位,并沒(méi)有采取任何防范事故措施。就在上午9點(diǎn)半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時(shí),第二次爐內蓬塌事故發(fā)生,此時(shí)爐內實(shí)物與蒸汽一涌而出,在我二人毫無(wú)防備時(shí)分別將面部、四肢燙傷。當日10點(diǎn)左右被送往xxxx市人民醫院進(jìn)行救治。
xxx有限責任公司法人:xxx
公司辦公室電話(huà):xxxx
家中座機:xxxx
當事人:xxx
xxxx年 月 日
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