工傷鑒定申請書(shū)
隨著(zhù)時(shí)代在進(jìn)步，申請書(shū)與我們的關(guān)系越來(lái)越密切，不同的使用場(chǎng)景有不同的申請書(shū)。那么申請書(shū)應該怎么寫(xiě)才合適呢？以下是小編收集整理的工傷鑒定申請書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷鑒定申請書(shū)1
申請人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話(huà)：
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20xx年xx月xx 日
工傷鑒定申請書(shū)2
申請人：xxx，x年x月x日出生，漢族現住xxxxxx
被申請人：xxx，女，x年x月x日出生，漢族，現住XXXX
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身?yè)p害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑒定中心法檢字第xx號《法醫學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據被申訴人髖關(guān)節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來(lái)進(jìn)行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關(guān)規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
敬禮！
xx市中級人民法院
xxx
20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書(shū)3
申請人：劉志兵，
性別，男，
出生年月：，
民族漢，
住址：
身份證號碼：，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工。
聯(lián)系電話(huà)
被申請人：襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，
任黨總支書(shū)記、所長(cháng)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人劉志兵是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛生監督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶(hù)暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長(cháng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著(zhù)，全身多處松節油附著(zhù)，申請人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請，請予以核實(shí)認定，深表感謝！
此致
申請人：劉志兵
XXXX年XX月XX日
工傷鑒定申請書(shū)4
申請人：______、民族______、出生年月______、籍貫______，家庭住址______，聯(lián)系電話(huà)______。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
貴港市港北區人民法院
申請人：
______年______ 月______ 日
工傷鑒定申請書(shū)5
______市人力資源和社會(huì )保障局：
本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為_(kāi)_______；家住_______________，聯(lián)系電話(huà)________。
本人于20____年____月____日____:____左右，在________項目部工作過(guò)程中，本人________________（受傷經(jīng)過(guò)）。事故發(fā)生后，項目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)________醫院急診入院治療，經(jīng)醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F已出院，正在進(jìn)行恢復鍛煉。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！
此致
敬禮
申請人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
工傷鑒定申請書(shū)6
xxx省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
我公司員工xxxx；性別：男/女；身份證號：xxxxxxx。于20xx年xxx月xx日因工負傷，經(jīng)治療終結后20xx年xx月xx日到xxx州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )進(jìn)行鑒定，綜合評定結果為傷殘xx級。經(jīng)我公司了解，患者現在恢復很好，和正常人沒(méi)區別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結果不認可，特向xx省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )申請對xxxx的勞動(dòng)能力重新鑒定，望批準！
特此申請！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書(shū)7
申請人：____________
被申請人：____________
法定代表人：____________
地址：________________
請求事項
請求依法對申請人的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
申請人系與被申請人簽訂勞動(dòng)合同，由被申請人派遣到________集團有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請人在上班時(shí)間，在工作過(guò)程中，工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，被申請人積極為申請人進(jìn)行治療，現治療已終結。據據相關(guān)法律之規定，特申請貴單位對王________的傷殘等級進(jìn)行鑒定。望批準。
此致
申請人：________
____年____月____日
工傷鑒定申請書(shū)8
申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。
被申請人：___公司。
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過(guò)程中，因_____導致陳____________，造成申請人陳__受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：___________。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的'規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：___
________年____月____日
工傷鑒定申請書(shū)9
工傷職工姓名:
性別:X
年齡: X歲
籍貫: XX省XX市
職業(yè)：XX；
身份證件號碼：XXXXXXXXX；
家庭住址：XXXXXXXX
申請方名稱(chēng)：（單位申請寫(xiě)明單位名稱(chēng)，個(gè)人申請寫(xiě)明個(gè)人姓名）
申請方聯(lián)系人：XXX；
申請方聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXXX
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：X
用人單位名稱(chēng)及地址：XXX工傷認定時(shí)間：XX年XX月XX日
收到初次鑒定結論時(shí)間及等級：XX年XX月XX日，傷殘X級
申請再次鑒定的事實(shí)與理由：
�。▋热莅ㄉ暾垊趧�(dòng)能力鑒定的類(lèi)別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時(shí)間）
申請方：XXX
申請日期：XX年XX月XX日
申請方所附材料：
發(fā)生工傷后所有有效病歷、工傷認定結論書(shū)、市級勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)、市級勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)送達回證、身份證或戶(hù)口本及其他相關(guān)材料（以上所有資料均提供復印件），工傷職工近期同底免冠1寸彩色照片5張。
工傷鑒定申請書(shū)10
申請人:張xx，xxxx師事務(wù)所律師
地址:xxxxx廣場(chǎng)C區九層
電話(huà):0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx
申請事項:
作為吳某某故意傷害一案的辯護人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫人檢(20xx)068號《法醫學(xué)活體檢驗鑒定書(shū)》有異議，特此申請重新鑒定 事實(shí)與理由:
某某市公安局物證鑒定室法醫人檢(20xx)068號《法醫學(xué)活體檢驗鑒定書(shū)》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見(jiàn)-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗意見(jiàn)"為根據《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。
《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的規定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導致疤痕攣縮顯著(zhù)影響面容或者頸部活動(dòng)嚴重障礙。"
申請人認為，(20xx)068號《法醫學(xué)活體檢驗鑒定書(shū)》認定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限";而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標準規定的"頸部活動(dòng)嚴重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導致疤痕攣縮顯著(zhù)影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導致疤痕攣縮顯著(zhù)影響面容"程度，也未達到"頸部活動(dòng)嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關(guān)于重傷規定的構成要件，不構成重傷。
同時(shí)，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條(二)"頭、手、會(huì )陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規定，構成輕傷。
根據《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過(guò)程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權申請通知新的證人到庭，調取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致
敬禮！
某某市人民法院
申請人:張律師
20xx年6月20日
工傷鑒定申請書(shū)11
申請人:________
法定代表人：________
地址：____________
請求事項：
請求仲裁機構對王____的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王____系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20____年____月____日上班時(shí)間，王____因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王____進(jìn)行治療。王____于20____年____月____日自行委托________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王____在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實(shí)，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關(guān)法律之規定，特申請仲裁機構對王____的傷殘一事進(jìn)行調查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
申請人：________
____年____月____日
工傷鑒定申請書(shū)12
xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
本人是xx（用工單位）的員工，身份證號碼：xx。于20xx年xx月xx日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書(shū)13
申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421XXXXXXXX。
嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現住一八四團團部，身 份證號碼：42108119XXXXXXX4。
被申請人： 被申請人 法定代表人：
法定代表人 職務(wù)： ， 地址： 電話(huà)：
請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由： 事實(shí)與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(chē)(新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)， 乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén) 對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字)： 年 月
工傷鑒定申請書(shū)14
____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號碼________，系_______________工傷職工，聯(lián)系電話(huà)：________________
申請事項；傷殘等級鑒定
申請事由：申請人____年____月____日在____工作層采煤機尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過(guò)半米即徹底看不見(jiàn)）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便。
申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì )保障局（《工傷認定決定書(shū)》晴人社工傷認定字（20___）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )申請，誠望貴會(huì )維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書(shū)15
工傷傷殘鑒定申請書(shū)范文
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見(jiàn)：xxx
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以廣州市為例
(一)、申請工傷勞動(dòng)功能障礙程度等級鑒定須填報《廣州市勞動(dòng)能力鑒定申請表》一式兩份，并同時(shí)報送以下材料： 1、《廣州市職工工傷認定申請表》及《廣州市勞動(dòng)和社會(huì )保障局工傷認定決定書(shū)》原件及復印件;
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門(mén)診病歷;
3、首次及其后復查的各項影像學(xué)檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;
(二)、申請勞動(dòng)功能障礙程度復查鑒定須填報《廣州市勞動(dòng)能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時(shí)報送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認定申請表》-《廣州市勞動(dòng)和社會(huì )保障局工傷認定決定書(shū)》-《勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》原件及復印件;番禺、花都區，從化、增城市工傷職工申請勞動(dòng)能力重新鑒定須提供原工傷認定書(shū)、工傷鑒定結論及工傷復查鑒定結論原件及復印件。
2、申請勞動(dòng)能力復查鑒定的報告和相關(guān)病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門(mén)診病歷;
4、首次及其后復查各項影像學(xué)檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。
(三)、申請勞動(dòng)功能障礙程度變化的復查須填報《廣州市勞動(dòng)能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時(shí)報送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認定申請表》、《廣州市勞動(dòng)和社會(huì )保障局工傷認定決定書(shū)》、《勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》原件及復印件;
2、申請傷殘程度變化復查的報告和相關(guān)病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門(mén)診病歷;
4、首次及其后復查的各項影像學(xué)檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。
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