工傷認定申請書(shū)（精選20篇）
在現在社會(huì )，有各項事務(wù)需要申請書(shū)，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要切忌長(cháng)篇大論。寫(xiě)起申請書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編整理的工傷認定申請書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。
工傷認定申請書(shū) 1
申請人：__，女，__年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮__村__組人，住__市__區__街，身份證號碼：__，聯(lián)系電話(huà)：__。
被申請人：__市__區__飲食店，地址：__市__區__
法定代表人：__，聯(lián)系電話(huà)：__。
請求事項：
請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是廣州市番禺區__飲食店職工，于__年__月__日被招入該飲食店，擔任__。__年__月__日下午約__點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在__醫院治療，診斷為_(kāi)_，后轉入__醫院治療，仍診斷為_(kāi)_。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人：__
20__年_月_日
工傷認定申請書(shū) 2
___市人民法院：
你院受理的原告____侵權一案，你院正在審理中，因被告__對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的.依據是：。
在此，被告___請求法院委托____法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：
20__年__月__日
工傷認定申請書(shū) 3
申請人：
職工姓名：
性別：
年齡：
身份證號碼：
用人單位：
職業(yè)/工種/工作崗位：
年 月 日受理 的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實(shí)情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的.情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第 項之規定，屬于不得認定或者視同工傷的情形�，F決定不予認定或者視同工傷。
如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內向 申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專(zhuān)用章)
年 月 日
注：本通知一式三份，社會(huì )保險行政部門(mén)、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
工傷認定申請書(shū) 4
申請人：
被申請人：
請求事項：
請求壽光市勞動(dòng)和社會(huì )保障局依法認定申請人_年_月_日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
__年7月8日9時(shí)左右，代__在__公司__廠(chǎng)工作過(guò)程中不慎被同事__的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢非常嚴重。當時(shí)代某某的'工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代__被迅速送往醫院治療。
住院期間共花費醫療費__多元，單位已予全部報銷(xiāo)。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定為工傷。
申請人：
20__年__月__日
工傷認定申請書(shū) 5
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：__年__月__日
職工姓名：
性別：
出生日期：__年__月__日
身份證號碼：
聯(lián)系電話(huà)：
家庭地址郵政編碼：
工作單位聯(lián)系電話(huà)：
單位地址郵政編碼：
職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間：
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間：
受傷害部位職業(yè)病名稱(chēng)：
接觸職業(yè)�。�
危害崗位接觸職業(yè)�。�
危害時(shí)間：
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）：
申請事項：
申請人簽字：
__年__月__日
用人單位意見(jiàn)：
經(jīng)辦人簽字：
�。ü拢�
__年__月__日
社會(huì )保險行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字：
__年__月__日
負責人簽字：
�。ü拢�
__年__月__日
備注：
填表說(shuō)明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁(yè)申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。
5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時(shí)，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔職業(yè)病診斷的`醫療機構出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
工傷認定申請書(shū) 6
申請人：____
被申請人：___。
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：___縣土地征用整理儲備中心于二o__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過(guò)程中，__建筑有限公司于二o__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。二o__年五月二十八日申請人__在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險》第十四條第一款第一項的，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
20__年__月__日
工傷認定申請書(shū) 7
____市人民法院：
你院受理的原告____侵權一案，你院正在審理中，因被告__對鑒定結論有異議，依法對原告的.傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1____2______3_____。 在此，被告___請求法院委托_____________法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：
20__年__月__日
工傷認定申請書(shū) 8
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：_____。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：_____。
被申請人：____
被申請人法定代表人：
法定代表人職務(wù)：
地址：電話(huà)：_____
請求事項：___
申請人：___
20__年__月__日
工傷認定申請書(shū) 9
申請人：_
姓名：_
民族：__
出生年月：__
籍貫：__
家庭住址：__
聯(lián)系電話(huà)：__
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：__
20__年__月__日
工傷認定申請書(shū) 10
申請人：___，性別，__年__月_日出生，民族，籍貫，住___市___街，是__公司職工。
被告：__公司，地址：_______
法定代表人：___任__職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：______請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在___時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是___公司職工，____年__月被招入公司，擔任__工作，在20__年__月__日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院住院治療，現已治療_個(gè)月，花費醫藥費__元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致__市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人（簽字）：__
備注：
說(shuō)明：
1、工傷認定材料申報時(shí)應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書(shū)、職業(yè)病診斷機構確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說(shuō)明書(shū)》、工傷事故目擊者的`旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見(jiàn)、職工本人的`人事檔案。
2、此表一式四份，逐級填寫(xiě)，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門(mén)、一份送工傷保險經(jīng)辦機構，一份存勞動(dòng)和社會(huì )保障行政機關(guān)工傷認定部門(mén)，編號由工傷認定部門(mén)統一編。
3、認定結果送達時(shí)間：__年__月__日
簽收人：
__月__日
工傷認定申請書(shū) 11
申請人：___，女，19__年_月__日出生，漢，籍貫江蘇，�。篲___工作單位：__市__小學(xué)
請求事項：
請求依法認定申請人在20__年_月__日受傷為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。
事實(shí)及理由：
申請人是__小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔任教師工作至今。在20__年_月__日上午_點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車(chē)飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉衛生院治療，現已治療近2個(gè)月，花費醫藥費1300多元。
申請人（簽字）：
___年_月__日
工傷認定申請書(shū) 12
申請人：________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：________________，聯(lián)系電話(huà)：__________________
被鑒定人：________________，女，出生于________年________月________日，住址：_________________，聯(lián)系電話(huà)：________________
請求事項：
再次對被鑒定人________左食指傷情進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
本申請人于________年________月________日收到________區勞動(dòng)鑒定委員會(huì )寄送的________勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書(shū)》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。
理由如下：
1、沙勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書(shū)》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實(shí)與符。
被鑒定人受傷后一直在________醫院(即________醫院)治療。
被鑒定人在________醫院的.《病案首頁(yè)》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：
1.左食指末節毀損傷;
2.左食指中節軟組織部分缺失。
2、________勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書(shū)》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20__年)玖級17款之規定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20__年)玖級17款規定是：一手食指2～3節缺失。顯而易見(jiàn)，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結論通知書(shū)載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。
3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于________年________月________日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。
申請人已對________________勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出之________勞社傷險認決字(________)第________號《工傷認定決定書(shū)》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)________區人民法院受理立案。
在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為_(kāi)_______區勞動(dòng)能力鑒定會(huì )也不宜對被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
綜上所述，我們依法________勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書(shū)》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提出再次鑒定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑒定。
特此申請，盼依法鑒定!
此致
________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：________________有限公司
________年________月________日
工傷認定申請書(shū) 13
申請人：_________________
地址：_________________
被申請人：_________________
申請復議事項：
請求對__________市勞動(dòng)和社會(huì )保障局_________工認字【______】第________號工傷認定決定通知書(shū)進(jìn)行復議，撤銷(xiāo)對_____________的工傷認定。
申請復議的事實(shí)與理由：
《工傷保險條例》第十七條規定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報勞動(dòng)保障行政部門(mén)同意，申請時(shí)限可以適當延長(cháng)。用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的'，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì )組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認定申請。按照本條第一款規定應當由省級勞動(dòng)保障行政部門(mén)進(jìn)行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級勞動(dòng)保障行政部門(mén)辦理�！�
二、做出的工傷鑒定是錯誤的
首先_______________受傷時(shí)間不是在申請人的工作期間。
其次_____________平受傷的地點(diǎn)不在工作當中或上班途中。據__________己稱(chēng)其受傷是在家里受傷。
基于以上，區勞動(dòng)和社會(huì )保障局不具有對__________進(jìn)行工傷認定的管轄權，被申請人的受傷不是工傷，請求貴局依法撤銷(xiāo)區勞動(dòng)和社會(huì )保障局對__________工傷的認定。
申請人：_________________
_______年_______月_______日
工傷認定申請書(shū) 14
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱(chēng)：_________________(單位申請寫(xiě)明單位名稱(chēng)，個(gè)人申請寫(xiě)明個(gè)人姓名)申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話(huà)：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________用人單位名稱(chēng)及地址：______________工傷認定時(shí)間：________________年__________月__________日
請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為_(kāi)_________，現已住院治療__________個(gè)月，花費醫藥費__________元。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
____(工傷認定專(zhuān)用章)
__年____月____日
工傷認定申請書(shū) 15
申請人：____
性別：男
身份證號碼：______
家庭住址：______
聯(lián)系電話(huà)：____
用人單位：______
單位地址：______
法人代表：______
單位聯(lián)系電話(huà)：______
請求事項
申請認定20____年____月____日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
20____年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人：____（按手�。�
20____年1月15日
工傷認定申請書(shū) 16
員工姓名：_________________
性別：_________________
民族：_________________
年齡：_________________
籍貫：________________________________
身份證號：_________________________________
個(gè)人工傷號：_________________;
企業(yè)工傷號：_________________;
事情經(jīng)過(guò)：___________________________為我公司__________車(chē)間工作人員，于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右，在車(chē)間工作期間翻動(dòng)模具時(shí)，不慎被模具將右手小指砸傷，當天被送往____________醫院進(jìn)行接受治療，醫院診斷為右手小指末節組織缺損傷。住院________天，現已出院休養，住院費：_____________________元。
現申請工傷，請給予處理為盼。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
工傷認定申請書(shū) 17
申請人：____________
法定代表人：__________________
住所：______
被申請人：______人力資源和社會(huì )保障？
地址：
負責人：局長(cháng)
復議請求：申請撤銷(xiāo)____（20____）____號《工傷認定書(shū)》
事實(shí)與理由：
根據我國《____省工傷保險條例》第14條明確規定：提出工傷認定申請應當提交下列材料：
�。ㄒ唬┕J定申請表；
�。ǘ┯萌藛挝慌c勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
�。ㄈ┽t療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。
根據上述法律的第二款規定，提出工傷認定申請應當提交用人單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的.證明材料。然而當事人是無(wú)法提交該證明材料的，被申請人也應當知道該勞動(dòng)關(guān)系是否存在的爭議已由____市____人民法院進(jìn)行審理當中，因此，被申請人在法院尚未作出生效判決之時(shí)所作出《工傷認定書(shū)》的行政行為，是屬于認定事實(shí)不清，程序不當，處理顯失公平。
綜上所述，基于以上事實(shí)和理由，申請人希望____市____區人民政府能夠重視以上問(wèn)題，撤銷(xiāo)____（20____）____號工傷認定，從而避免我公司遭受不必要的損失。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
工傷認定申請書(shū) 18
申請人：__
相別：_______
_______年_______月_______日生
民族：_____
住_____市_____。
被申請人：_____
法定代表人：_______，職務(wù)：局長(cháng)。
請求事項：
請求依法撤銷(xiāo)被申請人作出的寧勞社工認字（__）第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于____年____月____日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。
事實(shí)與理由：
_______年_____月_____，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（__）第0750號《工傷認定決定書(shū)》，對汪學(xué)明于__年09月27日發(fā)生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：
一、該工傷認定書(shū)認定事實(shí)不清，證據不足。
申請人在事故發(fā)生時(shí)就職于南京__餐飲管理有限公司，從事廚師長(cháng)一職，此一、二審法院判決書(shū)業(yè)已認定。而被申請人將申請人職業(yè)定為生產(chǎn)運輸工人，此為認定事實(shí)錯誤。被申請人作出的工傷認定書(shū)認定的案情為：在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。此與實(shí)際事實(shí)不符。實(shí)際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學(xué)校師生提供飲食，因此，別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當天，大概在8點(diǎn)多，學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉身離開(kāi)時(shí)，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求，不應將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間，況且吃飯也是為了上午的.工作需要做準備。根據《工傷保險條例》等相關(guān)法律規定申請人的此種情況應認定為工傷。
另外，被申請人僅根據南京__餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說(shuō)明：
在一、二審訴訟階段，南京__餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動(dòng)關(guān)系，且不承認申請人在南京__餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京__餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經(jīng)律師調查取證的書(shū)面證言。一份為中國傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言，一份為南廣學(xué)院門(mén)衛的證言，2份證言均證明申請人__年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外，南京__餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與__公司法定代表人張國珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認申請人__年9月份在南京__餐飲管理有限公司工作，且其稱(chēng)并不認識申請人。但，事后事實(shí)證明，申請人__年9月份在南京__公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系。因此，申請人認為，南京__公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，南京__公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與__公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請人認為_(kāi)_公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了__公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。
現申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的復議請求。
此致
____省勞動(dòng)和社會(huì )保障廳
申請人：
__年__月__日
工傷認定申請書(shū) 19
__市社保局：
我叫楊__，是君豪鮑魚(yú)王子的一位面食廚師，20__年7月1日17：20分左右的'時(shí)候我把面和成面絮往壓面機送的時(shí)候，面和右手手指一起卷入了壓面機，后公司的后廚總監和采購把我送到了銀川市第一人民醫院進(jìn)行了治療，經(jīng)醫生診斷右手食指、中指、無(wú)名指、小指骨折。特申請給予工傷認定。
申請人：
20__年7月2日
工傷認定申請書(shū) 20
___市人民法院：
申請人：__，男，__年__月__日生，漢族，住，身份證號:__
申請事項：__
傷殘等級鑒定：__
事實(shí)與理由：__
貴院依法受理的申請人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進(jìn)行鑒定。
此致
敬禮！
申請人：__
20__年__月__日
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