醫療事故處理申請書(shū)（通用17篇）

　　在當今社會(huì )生活中，有各項事務(wù)需要申請書(shū)，申請書(shū)不同于其他書(shū)信，是一種專(zhuān)用書(shū)信。相信大家又在為寫(xiě)申請書(shū)犯愁了吧！下面是小編幫大家整理的醫療事故處理申請書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　醫療事故處理申請書(shū) 1

　　申請人：

　　被申請人：醫院，地址，聯(lián)系電話(huà)。

　　法定代表人（負責人）：姓名：職務(wù)醫院院長(cháng)。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定；

　　事實(shí)和理由

　　________年____月____日下午，申請人之子（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至____月____日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至____月____日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時(shí)，看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時(shí)做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

　　一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即____月____日已經(jīng)在給病人用肺血栓針

　�。ㄒ呀�(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很?chē)乐氐那闆r下，不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級護理，病房中無(wú)任何救治設備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務(wù)，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時(shí)救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無(wú)醫治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉院處理或特級護理，也未及時(shí)通知申請人陪護，亦未及時(shí)將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發(fā)病危通知書(shū)）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結論出來(lái)后，在明知病人病情很?chē)乐氐腵情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

　　四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說(shuō)是“肺血栓”，過(guò)后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢(xún)?yōu)樽C）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。

　　綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時(shí)做出轉院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現申請作醫療事故技術(shù)鑒定。

　　申請人：_________

　　日期：_________年____月____日

　　醫療事故處理申請書(shū) 2

　　申請人：住址：

　　身份證號碼：聯(lián)系電話(huà)：

　　被申請人：_醫院

　　申請事項：

　　一、請求對__市第一人民醫院醫療是否錯誤進(jìn)行鑒定。

　　二、請求對申請人繼續治療所需費用進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人之妻因突發(fā)失語(yǔ)、左側肢體功能障礙4小時(shí)于________年____月____日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動(dòng)脈瘤。

　　診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實(shí)際情況更加嚴重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫療專(zhuān)家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過(guò)錯造成，原因是醫師行微創(chuàng )引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮

　　申請人：

　　20__年_月_日

　　醫療事故處理申請書(shū) 3

　　申請人 ：

　　性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話(huà)：

　　被申請人：

　　地址： 聯(lián)系電話(huà)：

　　法定代表人： 職務(wù)：醫院院長(cháng) 聯(lián)系電話(huà)：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定

　　事實(shí)和理由

　　__年__月__日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__年__月__日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。__年__月__日，申請人被開(kāi)腹修補膽總管及左右肝管失敗。__年__月__日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營(yíng)養不良轉至昆明醫學(xué)院第二附屬醫院干療外科搶救。經(jīng)長(cháng)達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F在康復階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

　　根據上述事實(shí)，申請人認為：

　　一，__年__月__日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3CM)，被申請人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補就結束了手術(shù)。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現問(wèn)題也未及時(shí)調整手術(shù)方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結石，毫無(wú)客觀(guān)依據，憑借主觀(guān)臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請人的過(guò)失行為所致。

　　二，__年__月__日，申請人開(kāi)始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的.是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時(shí)將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學(xué)院第二附屬醫院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業(yè)醫師法》，沒(méi)有盡職盡責為患者服務(wù)。

　　三，術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng )和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很?chē)乐氐那闆r下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過(guò)錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

申請人：

　　20__年_月_日

　　醫療事故處理申請書(shū) 4

蘭州市紅古區衛健委：

　　申請人(患者)：___，男，1951年11月22日生，漢族，蘭州市紅古區人。

　　法定代理人：___，男，1981年9月9日生，漢族，

　　住址：蘭州市紅古區，身份證號：62_______909，系患者的兒子。

　　被申請人：甘肅省人民醫院紅古分院，地址：蘭州市，聯(lián)系電話(huà)：__

　　法定代表人(負責人)：__，職務(wù)：院長(cháng)。

　　申請事項：申請醫療事故爭議處理，同時(shí)提出醫療事故

　　鑒定申請。

　　事實(shí)和理由：20__年12月_日，患者張永海因不股骨頭骨折送至被甘肅省人民醫院紅古區分院就診，被申請人對患者檢查后認為患者是股骨頭骨折，按常規治療的話(huà)用鋼針固定骨折處，但被申請人建議用人工股骨頭置換。說(shuō)是對老人好。20__年12月_日被申請人對患者進(jìn)行術(shù)前全面檢查后，被申請人于20__年12月_日對患者實(shí)施了人工股骨頭置換手術(shù)，由于被申請人手術(shù)準備不充分，安防人工股骨頭拿11號太小13號的太大被申請人任然用13號的人工股骨頭強行置換結果導致患者股骨干斷裂，被申請人簡(jiǎn)單的用鋼絲扎了扎說(shuō)休息一個(gè)月自然會(huì )好，但是的一個(gè)月后患者仍然不能下床、生活不能自理。被申請人卻認這一切正常既不承擔責任也不為患者提供更好的治療方案，一直推脫至今，因為現在我們作為子女的都各自忙各自的事業(yè)家庭，老人到現在這個(gè)樣子，作為子女的誰(shuí)都不能安心上班顧家。所以我們在此提出向紅古區衛健委申請為患者和我們主持公道，為患者解除病痛，為我們子女給予合理的解釋和合理的治療方案，盡快讓患者恢復健康。被申請人在醫治患者過(guò)程中，存在以下錯誤：

　　一、被申請人是在術(shù)前檢查充分檢查，但手術(shù)時(shí)準備不充分的`情況下莽然手術(shù)，嚴重違反了醫療規范，輕說(shuō)就是對患者不負責任，不敬業(yè)，重者就是草芥人命。一個(gè)手術(shù)是關(guān)系到患者一生及全家的重大手術(shù)，被申請人必須在手術(shù)前有充分的準備十分的把握和各種應急預案。確保萬(wàn)無(wú)一失的前提下才能做手術(shù)，但被申請人嚴重違反醫療程序，他的行為也應受到懲處。被申請人的上述行為，不僅嚴重違反了醫療程序，而且也是對申請人的極不負責任的。

　　二、患者術(shù)手術(shù)失敗后被申請人應該積極主動(dòng)的為患者提供更好的醫療方案或實(shí)施相應的措施單被申請人唯恐躲之不及，不為自己的手術(shù)失敗承擔責任。使至患者至今飽受疼痛使其家人備受煎熬。這是一個(gè)白衣天使的應該做的事嗎？

　　三、患者術(shù)后至今發(fā)生等于是沒(méi)有治療，但被申請人至今沒(méi)有提出可靠可行的治療方案，延誤了對患者的治療時(shí)機，但被申請人卻認為患者靜養一個(gè)月就可以出院，對患者和家屬家屬造成了極其嚴重的負擔。被申請人對手術(shù)造成的后果漠不關(guān)心和推卸責任，顯示被申請人對患者是極不負責任和缺乏醫德的，其對患者造成的嚴重后果應承擔責任，給患者及家屬帶來(lái)的精神創(chuàng )傷和經(jīng)濟損失應給予賠償。根據《醫療事故處理條例》第二十條的規定，申請人懇請衛生行政部門(mén)對本次醫療事故以及后果予以妥善處理鑒定為盼。

申請人：___

二○__年一月三日

　　醫療事故處理申請書(shū) 5

　　申請人： ______、性別 、年齡 、職業(yè) 、地址 、身份證號 、聯(lián)系電話(huà) 。

　　被申請人：______、地址 、法定代表人姓名 、職務(wù)

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　年 月 日，申請人到被申請人處就診，因____

此致

___縣(區)衛生局

申請人：

　　20__年_月_日

　　醫療事故處理申請書(shū) 6

　　申請人：姓名:___，性別：___，民族：___，出生：___，日：___，聯(lián)系方式：___，單位或住址

　　被申請人：?jiǎn)挝幻�稱(chēng)法定代表人職務(wù)：___，聯(lián)系方式：___，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：___，單位地址糾紛

　　簡(jiǎn)要情況：

　　當事人申請事項：

　　行政調解人員已將調解的相關(guān)規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。

　　申請人：

　　__年__月__日

　　醫療事故處理申請書(shū) 7

　　申訴人：（姓名、性別、年齡、家庭住址、電話(huà)、郵編）

　　被訴人：（單位名稱(chēng)）

　　請求事項：（具體寫(xiě)明申請仲裁的'要求和事項）

　　事實(shí)和理由：（具體寫(xiě)明爭議發(fā)生的事實(shí)經(jīng)過(guò)，有關(guān)證據和證人的姓名、住址，請求事項的理由和法律依據等內容）

　　__法院

　　申訴人（簽名或蓋章）：

　　年月日

　　醫療事故處理申請書(shū) 8

　　申請人：___，男：漢族，出生年月：1962年1月23日，地址：河南省清豐縣紙房鄉李家莊村55號，聯(lián)系電話(huà)：1548578941

　　被申請人：鄭州大學(xué)第一附屬醫院

　　治療經(jīng)過(guò)：

　　20__年10月6日 申請人被打傷面部，20__年11月2日到被申請處入院診斷治療，經(jīng)被申請處CT檢查診斷意見(jiàn)為：左側下頜骨骨折，20__年11月8日下午，被申請處醫師龔建民為申請人進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后，申請人一直無(wú)法張嘴，張口愛(ài)限，住院22天，申請人一直未見(jiàn)好轉，而且面部已無(wú)感覺(jué)，但被申請人卻執意讓申請人回家休息，20__年11月24日，申請人輸出院手續，申請人回家后，病情越來(lái)越嚴重，后于20__年__月14日，申請人到北京中國人民解放軍醫院進(jìn)行檢查，給該醫院步榮發(fā)及布靜秋醫生診斷為：左側髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側面褆神經(jīng)損傷�，F在申請人已面癱而且聽(tīng)力明顯下降，張口受限。

　　在鄭州大學(xué)第一附屬醫院的入院診斷記錄專(zhuān)科檢查已寫(xiě)明，口腔狀張口受限，開(kāi)口型正中，頜面部，雙側頜面對稱(chēng)，給過(guò)診院手術(shù)后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因為手術(shù)導致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術(shù)明顯存在嚴重錯誤。

　　此致

敬禮！

　　申請人：____

　　20__年__月__日

　　醫療事故處理申請書(shū) 9

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。

　　事實(shí)和理由

　　申請人于20__年10月4日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時(shí)55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于１時(shí)08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：

　　1、早產(chǎn)極低體重兒。

　　2、新生兒肺透明膜病。

　　鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進(jìn)行機械通氣治療，在醫護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。

　　但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無(wú)策，一直沒(méi)有對嬰兒進(jìn)行呼吸機輔助通氣治療。

　　更甚的是，直至3時(shí)05分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂__市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。

　　申請人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話(huà)沒(méi)說(shuō)，亦當即簽字同意轉院。

　　可是，直至4時(shí)，被申請人才遲遲辦理轉至__市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后，由于被申請人沒(méi)有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機治療。

　　被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：

　　一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒(méi)有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出現在出院以后；

　　二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書(shū)寫(xiě)，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買(mǎi)固爾蘇時(shí)并未開(kāi)具處方，只是書(shū)寫(xiě)一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過(guò)程從來(lái)沒(méi)有過(guò)處方的出現；

　　三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；

　　四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒(méi)有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說(shuō)，在病房沒(méi)有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的；

　　五是如果使用了固爾蘇，在８小時(shí)內不能吸痰，被申請人在轉院前沒(méi)有出具轉院記錄，實(shí)為掩蓋其沒(méi)有使用固爾蘇的結果。

　　嬰兒到__市人民醫院后，經(jīng)人民醫院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒(méi)有該設備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的.治療，長(cháng)期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。

　　這一損害結果，完全是被申請人的過(guò)失行為所致。為了更加清晰、明確的證實(shí)被申請人的過(guò)錯，特向貴局提出醫療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。

此致

敬禮！　

申請人：

　　20__年_月_日

　　醫療事故處理申請書(shū) 10

　　申請人：__，別名__，女，現年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關(guān)鄉小占莊村，現住址：新鄭市辛店鎮魯樓村。

　　法定代理人：___，男，19__年2月23日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮魯樓村；

　　法定代理人：___，女，漢族，19__年10月29日生，住新鄭市辛店鎮魯樓村。

　　被申請人：新鄭市第一人民醫院

　　法定代表人：李向陽(yáng)，系該院院長(cháng)

　　申請事項：

　　1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫學(xué)鑒定。

　　2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

　　事實(shí)與理由：

　　元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫療技術(shù)差，沒(méi)有準確檢查與診斷。醫務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng )傷，被申請人沒(méi)有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

　　此致

敬禮！

　　申請人：____

　　__月__日

　　醫療事故處理申請書(shū) 11

　　申請人：__

　　被申請人：

　　申請依據：

　　__訴中國人民解放軍總醫院醫療損害賠償糾紛案，經(jīng)貴院委托北京市海淀區醫學(xué)會(huì )進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定并作出京海醫鑒字第8號醫療事故技術(shù)鑒定書(shū)。鑒定機構在未對患者發(fā)生的胰腺炎是什么樣時(shí)間發(fā)生、醫方是在什么時(shí)間作出診斷、什么時(shí)間作出治療等情況進(jìn)行鑒定的情況下，遂認定醫方醫療行為不構成醫療事故。具體來(lái)說(shuō)，患方認為該鑒定結論未對如下事實(shí)進(jìn)行分析認定：

　　1、被申請人延誤繼發(fā)性胰腺炎診斷15天的事實(shí)；

　　2、被申請人延誤使用奧曲肽治療繼發(fā)性胰腺炎16天的事實(shí)。另外，鑒定機構

　　“晚期腫瘤侵犯胰頭引起的胰腺炎，目前醫學(xué)無(wú)法預防及有效治療”的論斷，與衛生部《臨床診療指南腫瘤學(xué)分冊》中相關(guān)診療技術(shù)規范完全相悖，因此該說(shuō)法是錯誤的。

　　基于以上事實(shí)，申請人不服海淀區醫學(xué)會(huì )的.鑒定結論，申請對本案進(jìn)行醫療過(guò)錯司法鑒定，請求人民法院給予支持。

　　鑒定事項：

　　被申請人醫療行為是否存在過(guò)錯；若存在過(guò)錯，過(guò)錯醫療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系；過(guò)錯在損害后果中的參與度。

此致

北京市海淀區人民法院

　　申請人：__

　　__年___月___日

　　醫療事故處理申請書(shū) 12

　　申請人：劉________，男，56歲，工人，現住______省______市______區_____街______號。系死者劉的父親。

　　死者：劉________，女，22歲，工人，生前住址同申請人。

　　被申請人：_______省_______市______區衛生院。

　　法定代表人：孫_______，院長(cháng)。

　　請求事項：請______市衛生局醫療事務(wù)技術(shù)鑒定委員會(huì )為死者劉______的死亡原因和______市______區衛生院的搶救情況作出鑒定結論。

　　事實(shí)和理由：我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時(shí)許服毒自殺，被家人發(fā)現時(shí)，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車(chē)把劉_______送到附近的______區衛生院去緊急搶救。劉_______被送到衛生院以后，該院搶救室鎖門(mén)，醫護人員不知去向。經(jīng)過(guò)四處打聽(tīng)才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護士宋_______去商店了。約半小時(shí)后，張大夫和宋護士被找到搶救室，這才開(kāi)始洗腸等搶救活動(dòng)。雖然經(jīng)過(guò)半小時(shí)的搶救，終因錯過(guò)了搶救的'良好時(shí)機，劉______死在衛生院。我們要求區衛生院對此有個(gè)正確說(shuō)法和妥善處理。該院的結論是：劉_______服毒劑量大，即使及時(shí)搶救也不會(huì )有效果。該院的結論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫療事故。為此，醫患雙方發(fā)生了爭執。

　　我們認為，醫療事故分技術(shù)事故和責任事故兩種。衛生院的搶救室在正常工作時(shí)間鎖門(mén)，醫護人員離崗，是不是沒(méi)有盡到責任?既然認為劉_______沒(méi)有搶救價(jià)值，衛生院為什么在耽誤了半小時(shí)搶救時(shí)間之后還進(jìn)行了半小時(shí)的搶救?對一個(gè)沒(méi)有搶救價(jià)值的患者還要搶救，難道衛生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎?我們向________市衛生局醫療事故技術(shù)鑒定委員會(huì )提出醫療事故鑒定申請，請對患者劉______的搶救經(jīng)過(guò)作出鑒定結論。

　　此致

_______省_______市衛生局醫療事故技術(shù)鑒定委員會(huì )

申請人：

　　20__年_月_日

　　醫療事故處理申請書(shū) 13

　　申請人姓名：________________

　　身份證號：________________

　　與患者關(guān)系：________________

　　性別：________________

　　住址：________________

　　年齡：________________

　　單位：________________

　　聯(lián)系電話(huà)：________________

　　申請時(shí)間：________________

　　醫療機構名稱(chēng)：________________

　　醫療機構地址：________________

　　有關(guān)事實(shí)：________________

　　請求理由：________________

　　具體請求：________________

此致

_______________衛生局

　　申請人：_________________

　　________年____月____日

　　醫療事故處理申請書(shū) 14

　　甲方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　乙方：_________________性別_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份證號碼_____________聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　法定代表人（負責人）：_________________，職務(wù)________________。

　　申請事項：

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定；

　　事實(shí)和理由：

　　_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因__________（寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請作醫療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。）

此致

　　甘肅__________縣（區）衛生局

　　申請人：______________

　　__________年__________月__________日

　　醫療事故處理申請書(shū) 15

　　申請人：___，____，出生于____年____月____日，_族，

　　身份證號：__ 住址：___

　　聯(lián)系方式：___

　　被申請人：___

　　單位負責人：___ 地址：___

　　聯(lián)系方式：___

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定；

　　事實(shí)和理由

　　__年__月__日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。

　　入院時(shí)的診斷為：__年__月__日下午被一正在倒車(chē)的面包車(chē)撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車(chē)送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門(mén)診住院號為_(kāi)__。

　　第二天也就是__年__月__日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的檢驗結果為675H、尿素氮BUN為19.5H。而正常成年女性的腎功能檢測指標為肌酐（CRE）正常參考范圍：0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：15～24：1。很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的'情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續使用該藥物，直到__年__月__日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進(jìn)行會(huì )診，會(huì )診后就給申請人家屬下達病危通知書(shū)，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無(wú)奈只好轉到山大醫院進(jìn)行治療。至__年__月__日0：30分申請人轉院時(shí)的檢查結果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。

　　被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定。

　　申請人的受托人：

　　聯(lián)系方式：

　　此致

___區衛生局

申請人：

　　20__年_月_日

　　醫療事故處理申請書(shū) 16

　　申請人：姓名:___，性別：___，民族：___，出生：___，日：___，聯(lián)系方式：___，單位或住址

　　被申請人：?jiǎn)挝幻�稱(chēng)法定代表人職務(wù)：___，聯(lián)系方式：___，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：___，單位地址糾紛

　　簡(jiǎn)要情況：

　　當事人申請事項：

　　行政調解人員已將調解的相關(guān)規定告知我，現自愿申請醫療糾紛行政調解。

　　申請人：

　　__年__月__日

　　醫療事故處理申請書(shū) 17

　　申請人：__________________、性別____________、年齡____________、職業(yè)____________、住址____________、聯(lián)系電話(huà)____________、身份證號碼____________。

　　被申請人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務(wù)____________。

　　法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務(wù)。

　　申請事項：

　　一、請求對__________醫院醫療過(guò)錯進(jìn)行鑒定;

　　二、請求對申請人傷殘等級進(jìn)行鑒定;

　　三、請求對申請人繼續治療康復所需費用進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求作醫療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫(xiě)，第一段寫(xiě)事實(shí)，第二段寫(xiě)明理由。)

　　今為維護申請人合法權益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。

　　此致

__________人民法院　　

申請人：

　　20__年_月_日

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