索賠申請書(shū)(精選15篇)

　　在眼下市場(chǎng)經(jīng)濟活躍的社會(huì )，各種申請書(shū)頻頻出現，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準確。那么一般申請書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？以下是小編精心整理的索賠申請書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

索賠申請書(shū)1

________________：

　　本人就職于________________________，于××××年××月××日購買(mǎi)了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病________ 份，女職工安康 ________份，保障書(shū)號碼為_(kāi)_______________________________ 。 ××××年×× 月××日經(jīng)________________________ 醫院確診初次患 ，現特提交有關(guān)證明資料，申請領(lǐng)取保障金。

　　申 請 人：________________________

　　身份證號：________________________

　　××××年××月××日

　　注意：本申請書(shū)需一式叁份

索賠申請書(shū)2

　　申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的'照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(cháng)駕駛晉HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。

　　診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　申請人：尹卯文

　　20xx年12月25日

索賠申請書(shū)3

　　申請賠償人：xxx，男，1970年2月24日出生，漢族。住xxxx美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話(huà)：xxxxx。

　　被申請賠償義務(wù)機關(guān)：xx市公安局，法定代表人：xxx。

　　事實(shí)和理由：

　　20xx年，xx市福溪村被xx市列入擬建“xx市行政中心”，后改名“市民中心”。同時(shí)，對福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民xxx擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內。（該機井是村民xxx自費雇傭地質(zhì)勘測隊工人對水源處進(jìn)行挖鉆形成機井，并購買(mǎi)電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機井被征用，福溪村村委會(huì )委派村干部陳文殿及村民吳家財到xxx家中與xxx協(xié)商機井補償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會(huì )對xxx被征用的機井補償人民幣9000元，并當場(chǎng)擬立補償協(xié)議書(shū)一份，xxx簽名后協(xié)議書(shū)被陳文殿以村委會(huì )存檔為由帶走。

　　20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會(huì )要征用xxx的房屋，遭到xxx的拒絕。福溪村村委會(huì )為了教訓xxx，偽造材料向xx市公安機關(guān)報案，舉報xxx詐騙福溪村村委會(huì )9000元。20xx年7月28日，xxx被公安機關(guān)強行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是xxx于20xx年向福溪村村委會(huì )敲詐勒索了機井補償款9000元。事實(shí)上20xx年xxx領(lǐng)取的9000元是村委會(huì )與xxx協(xié)商后自愿做出的機井征用補償款，協(xié)商當日，吳家財受村委會(huì )委派與村干部陳文殿一同在場(chǎng)，并不存在xxx敲詐勒索、詐騙村委會(huì )一事。

　　申請事項：

　　xx市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民xxx以詐騙罪為由進(jìn)行錯誤刑事拘留于xx市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致xxx失去人身自由的權利，無(wú)法參與社會(huì )日常事務(wù)工作，讓xxx一家失去主要的'。經(jīng)濟來(lái)源。xx市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給xxx帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務(wù)機關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實(shí)，xxx為本案受害公民，有權向xx市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒(méi)有犯罪事實(shí)或者沒(méi)有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

　　xxx被xx市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時(shí)），因國家法定工作時(shí)間為每日8小時(shí)，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，xx市公安局（賠償義務(wù)機關(guān)）應予正視事實(shí)，賠償xxx誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償精神損失撫慰金10萬(wàn)元，名譽(yù)損失費5萬(wàn)元，xx市公安局應予賠償xxx總計212466元。

此致

xx市公安局

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

索賠申請書(shū)4

　　一、交通事故索賠申請書(shū)模板

　　申請人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話(huà)：xxx。

　　被申請人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

　　申請人與被申請人因道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案，業(yè)經(jīng)xx人民法院做出xxxx號刑事附帶民事判決書(shū)�，F該判決已生效，而被申請人卻沒(méi)遵照判決書(shū)履行義務(wù)。為此，特申請貴院給予強制執行。

　　請求目的：

　　1、請求被申請人支付經(jīng)濟損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；

　　2、被申請人承擔申請執行費用。

　　事實(shí)與理由：xxxxx

此致

　　xx人民法院

　　申請人：

　　二0xx年xx月xx日

　　二、交通事故賠償所需要的材料

　　身份證、駕駛證、行車(chē)證、保單、銀行賬戶(hù)、責任認定書(shū)、維修發(fā)票、賠償憑證，如果涉及人傷的需要病例、醫療發(fā)票、傷者身份證，涉及傷殘的還要傷殘鑒定書(shū)。

　　應提供下列材料的原件：

　�。�1）受傷者身份證、戶(hù)口本、在杭州的居住證明（如果有）；

　�。�2）道路交通事故認定書(shū)；

　�。�3）門(mén)診病歷本；

　�。�4）醫院住院病歷；

　�。�5）醫療費發(fā)票、后續醫療費證明，殘疾輔助器具費發(fā)票；

　�。�6）關(guān)于休息誤工的醫療診斷證明、勞動(dòng)合同、工資單或者收入證明、個(gè)人所得稅交稅證明，扣發(fā)工資收入證明(如果有)；

　�。�7）關(guān)于需要護理的證明、護理費發(fā)票或收條；

　�。�8）交通費住宿費票據；

　�。�9）關(guān)于需要營(yíng)養的診斷證明（如果有）；

　�。�10）司法鑒定書(shū)和鑒定費發(fā)票（如果已鑒定）；

　�。�11）未成年子女或年邁父母的戶(hù)口本、以及視情況提供家庭兄弟姐妹戶(hù)籍證明(如果有)；

　�。�12）視情況提供其他材料。

　　三、交通事故賠償注意什么

　　交通事故賠償應當注意以下幾個(gè)問(wèn)題：

　　1、保護好現場(chǎng)并及時(shí)報警當發(fā)生交通事故時(shí)，要注意保護好現場(chǎng)，及時(shí)報警及急救120，以便交警部門(mén)查清交通事故發(fā)生的原因及雙方責任的認定，當事人或委托當時(shí)發(fā)生交通事故時(shí)在一起的人及時(shí)向交警部門(mén)反映事故發(fā)生的真實(shí)情況。這樣有利于分清雙方責任。發(fā)生交通事故后保護好現場(chǎng)十分重要，是交警部門(mén)認定雙方責任的關(guān)鍵，不要為了推脫、逃避責任(或者有僥幸心里)破壞現場(chǎng)，甚至逃逸，這樣會(huì )導致承擔全部賠償責任，甚至構成交通肇事罪承擔刑事責任。

　　2、醫療費憑證最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償若干問(wèn)題的解釋第十九條規定：醫療費根據醫療機構出具的醫療費、住院費等收款憑據，結合病例和診斷等相關(guān)證據確定。這一規定明確闡明醫療費的賠償，當事人必須向法院提供病歷、診斷證明及醫療費住院?jiǎn)螕�，法院才能支持當事人要求賠償的主張，因此，當事人受傷住院，注意保管好醫藥費住院費單據、病歷、診斷證明，及一日用藥明細條等單據。

　　3、進(jìn)行傷殘鑒定和財物損失評估出院后，當事人身體傷害程度較大及財物受到損失的，要及時(shí)到傷殘鑒定部門(mén)及財物損失評估機構評定傷殘等級和財物損失，便于交警部門(mén)調解或者到法院起訴，要求侵害人支付傷殘補助費及財物損失。殘疾賠償金根據受害人喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。

　　4、先調解，調解不成應及時(shí)訴訟收到交通事故責任認定書(shū)后，及時(shí)向交警部門(mén)申請調解，調解不成，或者對方不同意調解，應及時(shí)向法院提起民事訴訟。也可不經(jīng)調解直接到法院起訴。對交通事故致死的，調解從辦理喪葬事宜結束之日起開(kāi)始;對交通事故致傷的.，調解從治療終結或者定殘之日起開(kāi)始;對交通事故造成財產(chǎn)損失的，調解從確定損失之日起開(kāi)始。經(jīng)公安機關(guān)交通管理部門(mén)調解，當事人未達成協(xié)議或者調解書(shū)生效后不履行的，當事人可以向人民法院提起民事訴訟。

　　5、向法院提起民事訴訟要注意訴訟時(shí)效人身?yè)p害賠償的訴訟時(shí)效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算;傷害當時(shí)未曾發(fā)現，后經(jīng)檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算。人身?yè)p害賠償提起訴訟的時(shí)效為一年，一般從傷害之日起算，如果無(wú)中止、中斷、延長(cháng)事由的，法院將判決駁回當事人的訴訟請求，當事人的合法權益得不到法律保護。

　　6、訴訟期間，注意財產(chǎn)的保全提起民事訴訟，要注意向法院申請訴訟保全，查封、扣押、凍結被告的銀行存款或者其他財產(chǎn)，被告車(chē)輛投保的，可申請法院查封第三者責任保險的保險金。人民法院采取財產(chǎn)保全措施，可以責令申請人提供擔保;申請人不提供擔保的，駁回申請。人民法院接受申請后，對情況緊急的，必須在四十八小時(shí)內作出裁定;裁定采取財產(chǎn)保全措施的，應當立即開(kāi)始執行。訴訟保全措施是原告為了防止被告轉移、隱藏、變賣(mài)財產(chǎn)的有效措施，可確保法院判決或調解生效后原告及時(shí)獲得賠償。

索賠申請書(shū)5

尊敬的x領(lǐng)導：

　　我公司車(chē)輛陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)該三部車(chē)輛的商業(yè)險和交強險即將到期，為了車(chē)輛的`正常行駛，人事行政部現申請對該三部車(chē)輛購買(mǎi)商業(yè)險和交強險(20xx年x月x日至20xx年x月x日)，保險費用見(jiàn)附表。

　　妥否，請領(lǐng)導批示。

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

索賠申請書(shū)6

　�。ū槐ｋU人簽章）：　　

填寫(xiě)本通知書(shū)時(shí)間：20xx年7月 日

保險公司意見(jiàn)：

受理人：

受理時(shí)間：20xx年6月 日

索賠申請書(shū)7

中國人壽保險公司：

　　我叫xx，男，身份證號碼是：xxxxxxxxx系x縣x鎮x村五組村民，是x中學(xué)九年級學(xué)生xx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxx，xx年x月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）xx的父親，被保險人xx在xx醫院被確診患xxx病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于xx年x月x日死亡。

　　今委托被保險人xx的母親xx，女，系x縣xx鎮xx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxxx，辦理被保險人xx的.。保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

此致

敬禮

　　申請人：xx

　　x年x月x日

索賠申請書(shū)8

　　申請人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區廣善街1號403房。

　　申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機動(dòng)車(chē)輛保險單的約定向申請人支付車(chē)輛損失險與第三者責任險。事實(shí)與理由：

　　20xx年1月29日18時(shí)10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車(chē)沿著(zhù)107線(xiàn)由北往南方向行駛，行至107線(xiàn)2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側主車(chē)道變線(xiàn)至中間主車(chē)道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車(chē)，隨即造成車(chē)輛及花基損壞，大貨車(chē)上的乘車(chē)人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：一、申請人朱曉偉駕車(chē)超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的`主要原因，負事故的主要責任。二、梁炬清駕車(chē)變更車(chē)道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。三、乘車(chē)人梁汝宏，梁金華不負事故責任。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關(guān)費用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫療費。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車(chē)輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車(chē)輛零部件詢(xún)

　　報價(jià)單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書(shū)或法院的判決書(shū)后，貴司會(huì )一并對車(chē)輛損失與第三者責任險進(jìn)行理賠。

　　貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項目一并處理。

　　傷者梁汝宏，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔梁金華8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于20xx年2月13日作出如下判決，申請人承擔梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔梁金華8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。

　　在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車(chē)輛損失與第三者責任險進(jìn)行理賠。申請人認為目前此案已經(jīng)結案，客觀(guān)條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

索賠申請書(shū)9

中國人壽保險公司：

　　我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級學(xué)生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）的父親，被保險人xxx在xxx醫院被確診患xxxxxx病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于xxxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保險人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮xxx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 辦理被保險人xxx的`保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　日期：20xx年XX月XX日

索賠申請書(shū)10

　　申請人xx縣城關(guān)農村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。

　　法定代表人王xx，該社主任。

　　被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局。住所地：xx縣人民路東段。

　　法定代表人李xx，該局局長(cháng)。

　　申請事項

　　1、依法撤銷(xiāo)被申請人作出的《稅收處理決定書(shū)》和扣繳稅款的行政強制措施；

　　2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。

　　事實(shí)與理由

　　被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局下屬單位河南省xx縣稅務(wù)稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國稅處字第012號《稅收處理決定書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“決定書(shū)”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務(wù)稽查局通過(guò)中國農業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。

　　1、處理決定書(shū)程序違法。被申請人對申請人xxx年度納稅情況檢查后，在沒(méi)有依法送達《稅務(wù)行政處罰事項告知書(shū)》的情況下，就作出處理決定書(shū)，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權；申請人是在聯(lián)社看到該決定書(shū)的，該決定書(shū)沒(méi)有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的`行政復議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。

　　2、決定書(shū)認定事實(shí)不清。申請人xxx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元，依財商字（1998）302號文規定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31 元，xxx年度應提為112999.07元，實(shí)提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實(shí)際少提 13250.01元，而不是決定書(shū)認定的多提99749.06元，決定書(shū)所寫(xiě)的70612.78元（后來(lái)經(jīng)聯(lián)社據理?yè)�法辯解，重新核定為65834.38 元，但沒(méi)有變更稅務(wù)文書(shū)），沒(méi)有任何事實(shí)根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。

　　3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒(méi)有依法向申請人送達《催繳稅款通知書(shū)》或者《限期繳納稅款通知書(shū)》，在《稅收通用繳款書(shū)》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書(shū)》、《扣繳稅款通知書(shū)》和《稅收通用繳款書(shū)》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開(kāi)戶(hù)行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規定。

　　4、行政處罰主體資格違法�！抖愂照鞴芊ā访鞔_規定，稅務(wù)機關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所，不包括稅務(wù)稽查局，雖然稅務(wù)總局確認稅務(wù)稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒(méi)有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書(shū)》，是明顯的行政越權行為。

　　綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實(shí)不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政復議法》的有關(guān)規定提出復議申請，請貴局本著(zhù)“以事實(shí)為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。

　　此致

　　河南省xxx市國家稅務(wù)局

　　申請人xx縣城關(guān)農村信用合作社

　　二○xx年十二月五日

索賠申請書(shū)11

　　索賠申請方信息

　　收貨方 托運單號:40641902

　　索賠人姓名 郭洪娜 聯(lián)系號碼:13791051621 起運城市 四川樂(lè )山目的城市 山東濟南 公司名稱(chēng)

　　傳真

　　發(fā)貨日期:20xx年9

　　月15日電子郵件 保價(jià)聲明價(jià)值

　　人民幣 5000 元

　　托運貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)

　　損失貨物清單請列明本次托運過(guò)程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫(xiě)全部信息，可另附清單)

　　丟失 全部 部分

　　√破損

　　潮濕 污染

　　在您的'索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物

　　索賠所需文件 索賠金額不超過(guò)3000元提供該索賠申請表即可。

　　下列為索賠3000元以上所需提交的理賠證明文件，請盡快提交對應的文件。

　　1.托運書(shū)

　　2.運單

　　3.貨物價(jià)值證明文件（商業(yè)發(fā)票/銷(xiāo)售合同/訂購單等）

　　4.貨損照片

　　5.索賠人身份證復印件

　　6.索賠權轉讓書(shū)(收貨人索賠時(shí))

　　視案件具體情況，我司有權要求進(jìn)一步資料。

　　本人茲聲明，上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。

　　簽名蓋章郭洪娜

　　索賠日期20xx年9月25日

索賠申請書(shū)12

　　申請人：XXXX有限公司

　　住所地：

　　被申請人：中國XXXX保險股份有限公司

　　住所地：

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付車(chē)輛損失保險金209509.13元。

　　2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(chē)(使用性質(zhì)：其他非營(yíng)業(yè)車(chē)輛)向被申請人公司投保了機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種為機動(dòng)車(chē)損失保險、第三者責任險、車(chē)上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車(chē)輛損失擴展條款(K1)特種車(chē)輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時(shí)起至20xx年X月XX日二十四時(shí)止。

　　20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請人的司機X駕駛的贛XXX的重型專(zhuān)項作業(yè)車(chē)，由XXX鎮往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車(chē)輛損壞的`交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊道路交通事故認定書(shū)(簡(jiǎn)易程序)，申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。

　　事發(fā)時(shí)，申請人公司的負責人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來(lái)到事故現場(chǎng)，后申請人公司無(wú)奈，投訴被申請人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續來(lái)了兩個(gè)工作人員，工作人員到達現場(chǎng)后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現場(chǎng)情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車(chē)輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。

　　20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車(chē)故障現象現象是線(xiàn)路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線(xiàn)束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線(xiàn)束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據機動(dòng)車(chē)損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車(chē)輛過(guò)程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車(chē)輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車(chē)型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。

　　XX市預拌商品混凝土協(xié)會(huì )價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車(chē)一天營(yíng)運價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。

　　被申請人公司應承擔申請人支付車(chē)輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。

　　申請人：XX有限公司

　　20xx年XX月XX日

索賠申請書(shū)13

　　申請人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(cháng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的'拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營(yíng)養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　申請人：尹XX

　　20xx年x月x日

索賠申請書(shū)14

　　事故時(shí)間：

　　年 月 日 時(shí) 分 登記時(shí)間：

　　年 月 日 事故地點(diǎn)：

　　當事方 當事人姓名 駕駛證號碼 車(chē)輛號牌 品牌車(chē)型 聯(lián)系電話(huà) 保險承保公司 報案號 是否承保交強險

　　甲

　　乙

　　丙

　　甲 乙 丙

　　碰撞部位

　　事故成因

　　責任裁定

　　當 事 人

　　簽字確認 以上填寫(xiě)內容均為事實(shí)，此案無(wú)人傷，無(wú)爭議，如有不實(shí)，愿負法律責任。

　　甲方簽名：

　　乙方簽名：

　　丙方簽名：

　　索賠定損確認書(shū) 當事方 險別 被保險人名稱(chēng) 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當事人簽字

　　甲 交強 □是；□否 □是；□否

　　商業(yè) □同交強險；

　　□其它：

　　乙 交強 □是；□否 □是；□否

　　商業(yè) □同交強險；

　　□其它：

　　丙 交強 □是；□否 □是；□否

　　商業(yè) □同交強險；

　　□其它：

　　注：1、協(xié)議書(shū)中，甲欄為全責方信息，乙、丙欄為無(wú)責方信息；如為同等責任時(shí)當事人各持一份。（當事人是指事故車(chē)輛駕駛人。）；2、定損明細詳見(jiàn)保險公司查勘定損明細表。

　　前臺受理蓋章：

　　前臺復核蓋章：

　　快處中心蓋章：

索賠申請書(shū)15

北京XX貨運有限責任公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過(guò)公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人)，在深圳收貨人驗收時(shí)發(fā)現設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

　　破損部位及程度 費用(元)

　　上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

　　溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00

　　橫梁：中間部分壓損 800.00

　　電機上罩 50.00

　　包裝箱 450.00

　　修理設備運輸費 400.00

　　設備修理人工費 1200.00

　　費用合計 6100.00

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的'修理廠(chǎng)修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝

商祺!

　　北京XXXX有限責任公司

　　200X年X月X日

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