（經(jīng)典）醫療救助申請書(shū)2篇

　　我們眼下的社會(huì )，申請書(shū)使用的情況越來(lái)越多，申請書(shū)是我們提出請求時(shí)使用的一種文書(shū)。寫(xiě)申請書(shū)需要注意哪些問(wèn)題呢？以下是小編為大家整理的醫療救助申請書(shū)，希望對大家有所幫助。

醫療救助申請書(shū)1

　　第二條城鄉醫療救助制度是由政府統籌協(xié)調，民政部門(mén)組織實(shí)施；衛生、財政部門(mén)配合，對患大病的農村五保戶(hù)、農村低保戶(hù)和城鎮低保戶(hù)家庭醫療費用按一定標準給予適當補助，以緩解其因病致貧的一種制度。

　　第三條建立城鄉醫療救助制度的原則：救助水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和財政支付能力相適應的原則；屬地管理原則；制度統一，管理規范，公開(kāi)、公正的原則；低標準起步，分類(lèi)施救，整體推進(jìn)；應救盡救的原則。

　　第二章救助的對象和標準

　　第四條凡我區轄區內常住人口中持有《五保供養證》、《農村居民低保證》和《城鎮居民低保證》的家莊成員為城鄉大病醫療救助對象。城鄉大病醫療救助對象因患大病，個(gè)人承擔醫療費用在3000元以上的，給予適當醫療救助。

　　第五條開(kāi)展新型農村合作醫療后，農村五保戶(hù)和城鄉低保對象必須參加農村合作醫療才可享受城鄉大病醫療救助。經(jīng)農村合作醫療個(gè)人繳費政策性減免仍無(wú)能力繳納合作醫療個(gè)人應繳納資金的，可由區民政局在醫療救助基金中實(shí)行全部或部分資助，使其享受農村合作醫療待遇。因患大病，經(jīng)合作醫療補助后，個(gè)人年負擔醫療費用仍在3000元以上的，再給予適當的醫療救助。

　　第六條屬本《辦法》第四條規定的救助對象，其病種救助的范圍限于以下五類(lèi)：

　�。ㄒ唬�惡性腫瘤；

　�。ǘ�）白血��；

　�。ㄈ�）尿毒癥；

　�。ㄋ模┲匕Y肝炎（急性或亞急性肝壞死）；

　�。ㄎ澹┢渌�外科手術(shù)大病且個(gè)人承擔一次性住院費用達到5000元以上的。

　　第七條城鄉大病醫療救助實(shí)行分次申報審批、分次救助（必要時(shí)可以一次性救助）的辦法，救助標準以救助對象的家庭為單位。家庭全年累計個(gè)人應承擔的醫療費用在3000元至5000元的，按照個(gè)人應承擔醫療費用的20％的.標準予以救助；家庭全年累計個(gè)人應承擔的醫療費用在5000元以上的，按照個(gè)人應承擔醫療費用的30％的標準予以救助。家庭全年累計救助金額最高限額3000元。

　　第三章申請審批程序

　　第八條申請人在完成大病救治后10日內，向戶(hù)籍或居住所在地如村（居）民委員會(huì )提出書(shū)面申請，并如實(shí)提供下列材料：

　�。ㄒ唬┊斈甓却蟛♂t療診斷書(shū)、醫療費用收據、必要的病歷資料；

　�。ǘ�）已參加農村合作醫療救助和社會(huì )互助幫困情況證明；

　�。ㄈ�）已享受政府其它醫療救助和社會(huì )互助幫困情況證明；

　�。ㄋ模�戶(hù)口、身份證、五保證、低保證復印件及其它應予提供的證明材料。

　　第九條村（居）民委員會(huì )對村（居）民提出的申請，應及時(shí)受理，并由申請人填寫(xiě)《醫療救助申請表》。村（居）民委員會(huì )應在5日內對申請人提供的相關(guān)材料進(jìn)行初步評議，并在《醫療救助申請表》上出具評議意見(jiàn)后，將所有材料一并報鄉鎮處審核。

　　第十條鄉鎮處對申請人上報的醫療救助申請表和相關(guān)材料進(jìn)行逐項審核，對符合條件的在申請表中填寫(xiě)救助意見(jiàn)和救助金額，報區民政局批準；對不符合條件的，應說(shuō)明理由，并通過(guò)村（居）民委員會(huì )書(shū)面告知申請人。鄉鎮處根據需要，可以采取入戶(hù)調查、鄰里訪(fǎng)問(wèn)以及信函索證等方式，對申請人的醫療支出和家庭經(jīng)濟狀況等有關(guān)材料進(jìn)行調查核實(shí)。

　　第十一條區民政局在20個(gè)工作日內，完成鄉鎮處上報的醫療救助申請表和相關(guān)材料的復查審批。對符合醫療救助條件的，將救助意見(jiàn)通知鄉鎮處；對不符合醫療救助條件的，應說(shuō)明理由并由鄉鎮處書(shū)面通知申請人。

　　第四章基金的籌集和管理

　　第十二條建立武陵源區城鄉大病醫療救助基金�；�金主要通過(guò)各級財政撥款和社會(huì )自愿捐贈等渠道籌集。

　�。ㄒ唬﹨^財政按一定標準投入城鄉醫療救助專(zhuān)項資金，并于當年年初納入本級財政預算。

　�。ǘ�）上級財政轉移支付撥入城鄉醫療救助的專(zhuān)項資金。

　�。ㄈ�）醫療救助基金形成的利息收入。

　�。ㄋ模┥鐣�(huì )捐贈及其它資金。

　　第十三條城鄉醫療救助資金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行專(zhuān)戶(hù)儲存、專(zhuān)帳管理、專(zhuān)款專(zhuān)用。

　　第十四條區財政局根據區民政局報送的用款計劃和救助名冊，落實(shí)資金預算并及時(shí)將醫療救助資金撥付到民政專(zhuān)戶(hù)。

　　第十五條醫療救助資金由區民政局根據實(shí)際需要，撥付到鄉鎮處民政辦發(fā)放。

　　第十六條醫療救助資金必須實(shí)行封閉式管理，任何單位和個(gè)人不得截留、擠占、挪用，并定期公布醫療救助基金收支情況，接受相關(guān)部門(mén)和社會(huì )的監督。

　　第五章醫療救助服務(wù)

　　第十七條享受城鄉大病醫療救助對象患病，必須由戶(hù)籍或居住所在地的鄉鎮處衛生院或縣級醫院等提供醫療服務(wù)。開(kāi)展農村合作醫療后，由農村合作醫療制度規定的醫療服務(wù)機構或縣級以上醫療機構提供醫療服務(wù)。

　　第十八條醫療衛生機構應在規定的范圍內，按照新型農村合作醫療或基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄及醫療服務(wù)設施目錄，為醫療救助對象提供醫療服務(wù)。完善并落實(shí)各種診療管理制度，保證服務(wù)質(zhì)量，控制醫療費用。

　　第十九條救助對象遇到疑難重病需轉到非指定醫療機構就診時(shí)，參照農村合作醫療或基本醫療保險機構的有關(guān)規定辦理轉院手續。

　　第二十條醫療衛生服務(wù)機構要配合區民政部門(mén)做好享受醫療救助待遇的審批工作，提供必要的病歷、住院費用清單及其它相關(guān)證明。

　　第六章救助的管理與監督

　　第二十一條區人民政府成立由分管副區長(cháng)牽頭，區民政、衛生、財政、審計、監察等部門(mén)參加的城鄉大病醫療救助工作領(lǐng)導小組，負責對城鄉大病醫療救助工作的組織、協(xié)調、管理和指導。區城鄉大病醫療救助工作領(lǐng)導小組辦公室設區民政局。

　　第二十二條區民政局負責全區城鄉大病醫療救助的日常管理工作。各鄉鎮處民政辦公室具體承擔本單位城鄉大病醫療救助的申報、評審、核查、呈報等日常工作，協(xié)調處理本地大病醫療救助工作的其它事宜。各村（居）民委員會(huì )要成立3至7人的評議小組，并由專(zhuān)人負責，協(xié)助抓好大病醫療救助的申報、初審和呈報等日常工作。

　　第二十三條區財政部門(mén)應會(huì )同區民政部門(mén)制定城鄉大病醫療救助基金管理辦法，根據審核確定的用款計劃及時(shí)將醫療救助資金撥付到位，并進(jìn)行跟蹤監督檢查。

　　第二十四條區衛生部門(mén)應對提供醫療救助服務(wù)的醫療衛生機構加強監督管理，規范醫療服務(wù)行為；提高服務(wù)質(zhì)量和效率，保證醫療救助政策的落實(shí)。

醫療救助申請書(shū)2

　　一、救助原則

　�。ㄒ唬┚戎�水平與經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展相適應的原則。

　�。ǘ�）屬地管理、動(dòng)態(tài)操作、規范程序、公平公正的原則。

　�。ㄈ�）專(zhuān)款專(zhuān)用、量入為出的原則。

　　二、救助對象

　　具有本縣戶(hù)口，并符合以下條件的城鄉居民，納入城鄉醫療救助范圍。

　�。ㄒ唬┺r牧區五保對象；

　�。ǘ�）城鄉低保戶(hù)；

　�。ㄈ�）城鄉傷殘軍人、帶病回鄉退伍軍人、在鄉老復員軍人、傷殘民兵及其配偶，革命烈屬，犧牲、病故軍人遺屬，在鄉老復員軍人遺屬等特殊優(yōu)撫對象；

　�。ㄋ模┏鞘械捅�對象中，未參加城鎮職工基本醫療保險的人員；城市低保對象中，已參加城鎮職工基本醫療保險，但個(gè)人醫療費用負擔較重家庭成員；

　�。ㄎ澹┪聪硎艹青l最低生活保障，但因患重大疾病影響基本生活的特殊困難群眾；

　�。�六）其他特殊困難群眾。

　　三、救助方式

　�。ㄒ唬┺r牧區新型合作醫療自籌部分；

　�。ǘ�）大病醫療救助。

　　四、救助標準

　�。ㄒ唬┺r村五保戶(hù)、低保戶(hù)、城市低保戶(hù)、城市“三無(wú)”人員、困難優(yōu)撫對象參加農牧區新型合作醫療個(gè)人承擔部分由民政局全額救助。

　�。ǘ�）救助對象因患重大疾病住院治療的，其當年度（公歷1月1日－12月31日）住院醫療費用（參加新型合作醫療或城鎮職工基本醫療保險的，經(jīng)合管辦或醫療保險經(jīng)辦機構報銷(xiāo)后）個(gè)人負擔醫療費用過(guò)高且影響家庭基本生活，給予適當救助，救助標準按住院醫療費用發(fā)票10%的比例給予救助，但救助金額每人每年累計不超過(guò)3000元。

　�。ㄈ�）農村五保戶(hù)、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、城市低保對象中的“三無(wú)”人員、實(shí)行基本門(mén)診就醫補助，基本門(mén)診就醫每人每年補助金額不超過(guò)600元。

　　五、救助程序

　�。ㄒ唬﹨⒓愚r牧區新型合作醫療救助程序

　　根據《奇臺縣農牧區新型合作醫療工作實(shí)施方案》的要求，各村委會(huì )、社區在每年第四季度對本村組（社區）需民政資助參加合作醫療對象進(jìn)行詳細入戶(hù)調查摸底、登記造冊，經(jīng)村（居）民代表會(huì )議評議同意，上報鄉鎮人民政府。鄉鎮人民政府審核后，并在當年11月20日前將需民政資助參加合作醫療對象花名冊報民政局，經(jīng)民政局審查、縣農牧區醫療救助工作領(lǐng)導小組審批后，由各鄉鎮分類(lèi)辦理救助對象參加合作醫療的相關(guān)手續。

　�。ǘ�）大病醫療救助相關(guān)材料和程序

　　1.申請大病醫療救助須提交以下材料

　�。�1）個(gè)人書(shū)面申請（加蓋村委會(huì )或社區公章）；

　�。�2）被救助人戶(hù)口簿復印件、身份證復印件1份；

　�。�3）被救助人住院醫療費用發(fā)票原件及復印件、農村合作醫療報銷(xiāo)補償表，城鎮職工醫療保險費用票據；

　�。�4）享受門(mén)診就醫補助的人員需持門(mén)診就醫發(fā)票原件和申請救助書(shū)面報告；

　�。�5）村委會(huì )或社區調查填寫(xiě)的《城鄉困難群眾大病醫療救助申請調查審批表》1份。

　　2.救助程序

　　城鄉大病醫療救助按照個(gè)人申請、村（社區居）委會(huì )調查評議、鄉鎮人民政府審核、縣民政局審批，并實(shí)行層層公示，接受社會(huì )監督。

　�。�1）申請。申請人持相關(guān)證明材料向戶(hù)口所在地村（社區居）委會(huì )提出書(shū)面申請，村（社區居）委員會(huì )在受理申請人申請后，須在7個(gè)工作日內進(jìn)行調查和評議。經(jīng)評議，對符合條件的救助對象張榜公布5日，經(jīng)公示無(wú)異議的，并由申請人填寫(xiě)《城鄉困難群眾大病醫療救助申請調查審批表》

　�。�2）審核。鄉鎮人民政府收到村（社區居）委會(huì )上報的申請審批材料后，須進(jìn)行審核，并在5個(gè)工作日內將審核意見(jiàn)及相關(guān)材料報縣民政局審批。

　�。�3）公示。經(jīng)批準的城鄉大病醫療救助對象，鄉鎮人民政府和村（社區居）委會(huì )要分別在政務(wù)公開(kāi)欄張榜公布，公布時(shí)間不少于5天。群眾有異議的，由縣民政局調查核實(shí)，確實(shí)不符合條件的，要取消其救助資格。

　�。�4）審批�？h民政局接到鄉鎮人民政府上報的申請、審批材料后，需進(jìn)行復審，并在5個(gè)工作日內簽署審批意見(jiàn)。對符合條件的救助家庭（對象）核準其享受大病醫療救助的金額，不符合條件的要書(shū)面通知申請人，說(shuō)明理由，并退回相關(guān)材料。

　�。�5）建立檔案。城市醫療救助工作檔案實(shí)行三級管理，村(社區)、鄉鎮、縣民政局建立檔案，并按年度裝訂歸檔。

　　六、不屬于醫療救助的范圍

　　(一)因自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒等發(fā)生的`醫療費用；

　　(二)因交通、醫療事故以及其它賠付人應支付的費用；

　　(三)因器官移植、鑲牙、整容、矯形、配鏡以及保健、康復等發(fā)生的費用；

　　(四)不如實(shí)提供各項申請手續、弄虛作假者；

　　(五)跨年度累計的費用。

　　七、救助資金來(lái)源和管理

　�。ㄒ唬┵Y金來(lái)源

　　1.上級財政撥付的城鄉醫療救助補助資金；

　　2.縣財政預算配套資金；

　　3.按規定可用于城鄉醫療救助的其它資金。

　�。ǘ�）資金管理

　　城鄉醫療救助資金實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理。財政局建立“城鄉醫療救助基金”財政專(zhuān)戶(hù)，縣財政局、民政局對城鄉醫療救助資金實(shí)行專(zhuān)帳管理，用于辦理資金的繳存、撥付業(yè)務(wù)；民政局開(kāi)設城鄉困難群眾醫療救助基金銀行專(zhuān)戶(hù)，用于核算資金的繳存、支付（發(fā)放）業(yè)務(wù)。

　　八、管理監督

　�。ㄒ唬┟裾�局是城鄉醫療救助工作的業(yè)務(wù)主管部門(mén)，具體負責城鄉醫療救助工作管理和救助資金的發(fā)放、使用等工作。要認真履行職責，掌握情況，建章立制，完善程序，實(shí)行醫療救助公示制度，嚴格執行政策，接受社會(huì )和群眾監督。

　�。ǘ�）財政、審計、監察等部門(mén)要定期或不定期對城鄉醫療救助資金使用情況進(jìn)行監督檢查，確保城鄉醫療救助資金按時(shí)足額撥付、合理使用，杜絕擠占、挪用等現象發(fā)生。

　�。ㄈ�）衛生部門(mén)要加強監督管理提供醫療救助服務(wù)的醫療衛生機構，規范醫療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量和工作水平，督促縣合管辦與民政局做好相關(guān)工作的銜接。

　　九、組織機構

　　成立奇臺縣城鄉困難群眾醫療救助工作領(lǐng)導機構，其組成人員如下：

　　組長(cháng)：縣長(cháng)

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