工傷賠償仲裁申請書(shū)正規版樣本

　　在如今這個(gè)年代，申請書(shū)出現的次數越來(lái)越多，正確運用申請書(shū)可以達到事半功倍的效果。相信大家又在為寫(xiě)申請書(shū)犯愁了吧！以下是小編精心整理的工傷賠償仲裁申請書(shū)正規版樣本，歡迎大家分享。

　　申請人：_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生身份證號：_________工作單位：_________住址：_________電話(huà)：_________

　　被申請人：_________地址：_________法定代表人：_________電話(huà)：______________請求：____________

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計___元。工傷鑒定申請人為_(kāi)________級傷殘，平均工資為_(kāi)________元/月，申請人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

　　1.工傷鑒定費用為：_________月_________元/月=_________元

　　2.一次性傷殘補助金為：_________月_________元/月=_________元

　　3.一次性就業(yè)補助金為：_________月_________元/月=_________元

　　4.一次性傷殘補助金為：_________月_________元/月=_________元

　　5.住院伙食補助為：_________天_________元/天=_________元

　　6.住院護理費為：_________天_________元/天=_________元

　　7.停工留薪為：_________月_________元/月=_________元

　　8.交通費：_________月_________元/月=_________元

　　9.住宿費：_________月_________元/月=_________元

　　10.經(jīng)濟補償金為：_________月_________元/月=_________元

　　事實(shí)與理由：____________

　　_________年_________月_________日_________分左右，員工_________在_________工作時(shí)，不慎_________。當天送入_________醫院進(jìn)行救治，_________年_________月_________日辦理了，共住院_________天。出院診斷為：_________。

　　_________年_________月_________日__市人力資源和社會(huì )保障局認定申請人受傷為工傷。

　　_________年_________月_________日__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人工傷級別為_(kāi)___級傷殘。

　　此致

__勞動(dòng)委員會(huì )

　　申請人：

　　________年_________月_________日

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