傷殘鑒定申請書(shū)模板
篇一:
xx交警支(大、中)隊(根據處理的機關(guān)書(shū)寫(xiě)):
我叫xxx，男、xx歲，住:xxxxxxxxx。
今年x月x日x時(shí)x分許，我在xx街xx處被一輛xx車(chē)碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的`經(jīng)過(guò)，可摘抄事故認定書(shū))，經(jīng)xx市人民醫院診斷為:1、xxxx；2、xxxx(按醫院診斷書(shū)書(shū)寫(xiě))，通過(guò)xx天治療，現在xx處仍然xx(所留下的殘疾)，該殘疾將在xx年內無(wú)法恢復，特向xx交警支(大、中)隊提起傷殘鑒定申請。
申請內容:1、xxx傷殘等級(如有兩處以上傷，應考濾相加計算)。
2、護理依賴(lài)程度(如傷殘等級高，調解或訴訟時(shí)，要求護理費的依據)。
申請人:xxx(本人親筆簽名)
xxxx年x月x日
篇二:
申請人:xxx，女，1969年2月13日生，漢族，身份證號碼:……。住江蘇省縣鄉村二組130號。
手機:******
申請事項
請求對申請人進(jìn)行傷殘等級及三期鑒定。
事實(shí)和理由
2011年7月20日、雇傭申請人到其家做鐘點(diǎn)工，在陽(yáng)臺上擦玻璃時(shí)摔下，導致腰椎骨折�，F申請人已就此向貴院起訴，貴院已受理。因具體賠償項目無(wú)法確定，特申請法院委托相關(guān)鑒定機構進(jìn)行傷殘等級及三期鑒定。
此致
篇三:
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。
請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由:
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能，為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
貴港市港北區人民法院
申請人:xxx
xxxx年x月xx日
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