自動(dòng)出院申請書(shū)

　　出院申請書(shū)篇一：

　　我是患者家屬 ，因為私人原因，在違背醫務(wù)人員意見(jiàn)的情況下，離開(kāi)醫院，本人已被告知，自動(dòng)出院可能對我的小孩健康甚至生命造成危險及不良后果，包括：

　　1、對我的小孩生命安全構成嚴重危害，有可能導致促進(jìn)我小孩的死亡；

　　2、將使我小孩在原有治療中中斷，病情有可能出現反復或進(jìn)行性加重，喪失最佳治療時(shí)機；

　　3、有可能導致我的小孩，出現各種感染或原有感染加重。 醫務(wù)人員已詳細向我介紹自動(dòng)出院可能出現的問(wèn)題，本人自愿承擔自動(dòng)出院帶來(lái)的風(fēng)險和后果，并承擔一切責任與院方無(wú)關(guān)

　　法定監護人簽名：

　　委托代理人簽名：

　　日期： 年 月 日

　　出院申請書(shū)篇二：

　　我是或家屬原因自動(dòng)要求出院，根據目前病情，患者應繼續住院治療，我（或家屬）知道（患者）目前的病情以及出院后可能發(fā)生的一切后果，經(jīng)慎重考慮，要求出院，出院后所發(fā)生的一切后果由本人承擔，與院方無(wú)關(guān)，也絕不向醫院提出任何物質(zhì)上、精神上的要求。

　　自動(dòng)出院申請人：

　　與患者關(guān)系：

　　日期： 年月日

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