個(gè)人工傷申請書(shū)（精選16篇）
在如今這個(gè)年代，用到申請書(shū)的地方很多，寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意內容的完整。寫(xiě)申請書(shū)真像想象中那么難嗎？下面是小編幫大家整理的個(gè)人工傷申請書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
個(gè)人工傷申請書(shū) 1
__勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
本人是 ___（用工單位）的員工，身份證號碼： ____。于20__年__月__日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
___
20__年__月__日
個(gè)人工傷申請書(shū) 2
申請人：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話(huà)：
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
___
20__年__月__日
個(gè)人工傷申請書(shū) 3
申請人：
性別：
出生年月：
工作單位：
聯(lián)系電話(huà)：
家庭地址：
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20__年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開(kāi)放性骨折
3、創(chuàng )傷性休克
4、頭部開(kāi)放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉入黑龍江省醫院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對此次受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
___
20__年__月__日
個(gè)人工傷申請書(shū) 4
申請人：嚴__，性別男，__69年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：__。嚴某，男，__72年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：__。
被申請人：____被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20__年9月26日的`死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
___
20__年__月__日
個(gè)人工傷申請書(shū) 5
___市人民法院：
你院受理的'原告__侵權一案，你院正在審理中，因被告__對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：___。
在此，被告__請求法院委托___法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
___
20__年__月__日
個(gè)人工傷申請書(shū) 6
申請人：____有限公司，住所：____。聯(lián)系人：____，聯(lián)系電話(huà)：____區號—。
被申請人（受傷害職工）：____，女，19____年__月__日出生，漢族，住址，身份證號碼：____，是____有限公司____車(chē)間____崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)____。
請求事項
請求依法認定被申請人在20____年____月____日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人是有限公司職工，于20____年____月____日進(jìn)入公司，在____車(chē)間操作工崗位工作。在20____年____月____日上晚班____時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費____元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向____省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：____
20____年____月____日
個(gè)人工傷申請書(shū) 7
申請人：嚴___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人____，身份證號碼：____。嚴___，男，____年10月17日出生，漢族，現住____，身份證號碼：____________。
被申請人：____________被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：_______________
請求事項：_________
申請人：_________
20______年____月____日
個(gè)人工傷申請書(shū) 8
__________市勞動(dòng)和社會(huì )保障局__________站：
本人__________，男/女_____，身份證號：______________，于_____年_____月_____日進(jìn)人_____公司工作，同時(shí)參加社會(huì )保險，在_____年_____月_____日在車(chē)間工作時(shí)不慎將_____（身體部位）燙傷，當時(shí)同事__________在場(chǎng)，事發(fā)后由__________把我送往__________醫院__________科住院治療，住院床號為_(kāi)_________。特此報告（注：_________________上班時(shí)間為_(kāi)_____________________—_________________；_________________—_________________）
報告人：_________________
_____年_____月_____日
個(gè)人工傷申請書(shū) 9
申請人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮__村__組人，住__市__區__街，身份證號碼：________，聯(lián)系電話(huà)：__________。
被申請人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮__村__組人，住__市__區__街，身份證號碼：________，聯(lián)系電話(huà)：__________。
法定代表人：____，聯(lián)系電話(huà)：__________。
請求事項：
請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是廣州市番禺區______飲食店職工，于____年__月__日被招入該飲食店，擔任____。____年____月__日下午約__點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在______醫院治療，診斷為_(kāi)___，后轉入______醫院治療，仍診斷為_(kāi)_______。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：____
__月__日
個(gè)人工傷申請書(shū) 10
申請人：__
性別：__
身份證號碼：_________
家庭住址：________
聯(lián)系電話(huà)：_________
用人單位：______
單位地址：_____
法人代表：_____
單位聯(lián)系電話(huà)：_____
請求事項
申請認定__年__月__日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
__年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）
根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮！
申請人：王某（按手�。�
__年1月15日
個(gè)人工傷申請書(shū) 11
申請人：________
被申請人：______。
法定代表人：______
委托代理人：______
請求事項：依法認定申請人____的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：______縣土地征用整理儲備中心于二o____年二月二十八日將____村土地整理工程發(fā)包給______建筑有限公司，在整理過(guò)程中，____建筑有限公司于二o____年五月十日聘用申請人____到其工地上做工。二o____年五月二十八日申請人____在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致____從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人____受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險》第十四條第一款第一項的，現特向貴局申請認定為工傷。
此致！
______縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人：____
日期：__
個(gè)人工傷申請書(shū) 12
申請人：______，男，漢族，生于19______年___月______日系___有限公司職工
地址：現住___125號
身份證號：
電話(huà)：
被申請人：___有限公司
住所地：工業(yè)集中區。
法定代表人：系該公司總經(jīng)理
聯(lián)系電話(huà)：
請求事項：
請求依法認定申請人在20______年___月______日受傷為工傷。 事實(shí)與理由：
20______年______月______日，申請人到被申請人處上班。20______年______月______日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往___醫院住院治療，期間住院天，花去醫療費用___元整。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
______市______區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：
___年______月______日
個(gè)人工傷申請書(shū) 13
______市人民法院：
你院受理的.原告________侵權一案，你院正在審理中，因被告____對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據是：。
在此，被告______請求法院委托________法醫鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準許。
申請人：__
20____年____月____日
個(gè)人工傷申請書(shū) 14
申請人：______，女，19____年__月____日出生，漢，籍貫江蘇，�。篲_______工作單位：____市____小學(xué)
請求事項：
請求依法認定申請人在20____年__月____日受傷為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。
事實(shí)及理由：
申請人是____小學(xué)教師，____年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔任教師工作至今。在20____年__月____日上午__點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車(chē)飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在____鄉衛生院治療，現已治療近2個(gè)月，花費醫藥費____元。
此致
敬禮！
申請人（簽字）：
二0____年__月____日
個(gè)人工傷申請書(shū) 15
申請人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工。
被申請人：__公司，地址：___。
法定代表人：___職務(wù)：___
請求事項：請求依法認定申請人在___（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在__地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為_(kāi)_，現已住院治療__個(gè)月，花費醫藥費__元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人（簽字）：
申請日期：
個(gè)人工傷申請書(shū) 16
申請人：______、男、________年____月____日出生，民族：漢，______________________
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人，在____年8月24日受傷為工傷，事實(shí)及理由。申請人是杭州______公司，____年4月被招入木工班組，擔任木工工作。
在____年8月24日上午6點(diǎn)左右在制模時(shí)，不慎從架子上摔下來(lái)，致使申請人受到嚴重傷害，申請人受傷后，馬上送到紹興市人民醫院。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人：
______年____月____日
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