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患者住院診療授權委托書(shū)

時(shí)間:2020-12-11 09:00:47 委托書(shū) 我要投稿

患者住院診療授權委托書(shū)

  委托人(患者)姓名:_____________有效身份證號碼:________________________ 證件類(lèi)別:□身份證□護照 □軍官證□其他

患者住院診療授權委托書(shū)

  受委托人姓名:____________性別:______年齡:________聯(lián)系電話(huà):____________ 有效身份證件號碼:______________________________________________________ 證件類(lèi)別:□身份證□護照 □軍官證□其他

  與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他:_____________

  委托人聲明:

  本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間,全權委托_____________作為本人的代理人,代表本人對醫方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權利,并代表本人簽署相關(guān)的`醫學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。

  本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權,受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔。

  委托人(患者)簽名或手。喝掌冢 年 月 日 受委托人簽名: 日期:年 月 日

  注:委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中;有效身份證明復印件粘貼于本委托書(shū)反面。

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