復印病歷委托書(shū)范文（通用10篇）

　　如果被委托人沒(méi)有做出違背國家法律的任何權益，委托人無(wú)權終止委托協(xié)議。在我們遇到，越來(lái)越多的事務(wù)需要用到委托書(shū)，你知道委托書(shū)怎樣才能寫(xiě)的好嗎？以下是小編收集整理的復印病歷委托書(shū)范文，歡迎大家分享。

　　復印病歷委托書(shū) 1

　　委托人姓名：____________

　　身份證號碼：____________

　　受委托人姓名：____________

　　與委托人關(guān)系：____________

　　身份證號碼：____________

　　委托代辦事項權限：____________

　　代理復印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。

　　復印用途：□傷殘鑒定□醫療保險報銷(xiāo)□再治療□司法用途□其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。

　　委托人簽署該授權書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名：____________（簽字手�。�

　　受委托人簽名：____________（簽字手�。�

　　____________年______月______日

　　復印病歷委托書(shū) 2

　　委托人（患者本人）：____________

　　性別：______

　　年齡：______

　　有效證件號碼：____________

　　住址：__________________

　　受托人：____________

　　性別______

　　年齡：______

　　聯(lián)系電話(huà)：____________

　　有效證件號碼：____________

　　住址：__________________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的`后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：____________（手�。�

　　____________年______月______日

　　受托人簽名：____________（手�。�

　　____________年______月______日

　　復印病歷委托書(shū) 3

　　委托人姓名：___________

　　身份證號碼：_____________

　　聯(lián)系電話(huà)：______________

　　受托人姓名：___________

　　身份證號碼：_____________

　　聯(lián)系電話(huà)：______________

　　病歷信息

　　我（委托人姓名）同意授權（受托人姓名）代為復印以下病歷資料：

　　1. 病歷編號：______________________

　　2. 住院時(shí)間：________至__________

　　3. 門(mén)診時(shí)間：________至__________

　　4. 就醫單位：______________________

　　5. 其他：_________________________

　　附加條款

　　1. 受托人應該在復印前核對病歷的完整性和準確性。

　　2. 受托人必須嚴格保守委托人的'病歷隱私信息，禁止將其泄露給任何第三方。

　　3. 本委托書(shū)的有效期為（一個(gè)月/三個(gè)月/半年/一年）。

　　委托人簽字：__________________

　　日期：_________________________

　　受托人簽字：__________________

　　日期：_________________________

　　復印病歷委托書(shū) 4

　　委托人姓名：____委托人性別：____委托人年齡：____委托人手機號碼：____委托人號碼：____

　　被委托人姓名：____

　　被委托人單位（如適用）：____被委托人職務(wù)（如適用）：____被委托人聯(lián)系地址：____

　　委托事項

　　委托人特此委托被委托人進(jìn)行病歷的復印工作，具體如下：

　　1.委托范圍：____病人姓名：____就診日期：____就診醫院：____診斷結果：____所看科室：____就診醫生：____委托人與病人的關(guān)系：____

　　2.復印要求：____復印件數：____復印用途：____具體復印要求：____

　　委托人簽字：__________________

　　日期：_________________________

　　受托人簽字：__________________

　　日期：_________________________

　　復印病歷委托書(shū) 5

　　委托人：_______ 性別:____ 身份證號:_______________________

　　被委托人：_______ 性別：____ 身份證號:_______________________

　　本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復印的相關(guān)手續，特委托_______作為我的.合法代理人，全權代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過(guò)程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

　　委托人：

　　_______年______月______日

　　復印病歷委托書(shū) 6

尊敬的醫療機構：

　　我是本人（或者是患者法定代理人），現因需要辦理一些相關(guān)手續，需要復�。ɑ蛘咛峁�）與我的（或者患者）病情相關(guān)的.健康檔案或病歷資料。由于時(shí)間緊迫或其他原因，我無(wú)法親自前往醫院進(jìn)行病歷復印或者查詢(xún)，因此特此委托貴醫院的工作人員，幫助我復�。ɑ蛘咛峁�）相關(guān)資料，以保證我的（或者患者）合法權益。

　　為此，我特意起草此委托書(shū)，內容如下：

　　1、我是本人（或者是患者法定代理人），對本次委托行為負有全部法律責任。

　　2、我授權貴醫院工作人員復印或者提供與我的（或者患者）病情相關(guān)的健康檔案或病歷資料。

　　3、我鄭重聲明，復印或提供的病歷資料僅供辦理所需手續之用，不得用于其他任何非法用途。

　　4、我們承諾，不會(huì )泄露任何有關(guān)患者的隱私信息，并會(huì )嚴格遵守相關(guān)法律法規，保護患者的合法權益。

　　5、本委托書(shū)有效期為三個(gè)月。

　　特此委托！

　　委托人姓名（簽名）：

　　證件號碼：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　接收人姓名（醫療機構工作人員簽名）：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　日期：

　　復印病歷委托書(shū) 7

__醫院：

　　本人_________（身份證號碼__________________）于____________年

　　______月______日—____________年______月______日在你院住院，現因

　　__________________需復印病歷及辦理相關(guān)事宜，本人因

　　__________________無(wú)法到你院直接辦理，特授權委托我的_________（姓名_________身份證號碼__________________）全權負責辦

　　理此事，如有虛假，本人承擔相應法律責任。

　　特此授權委托。

　　授權委托人：____________

　　____________年______月______日

　　復印病歷委托書(shū) 8

_____中心醫院：

　　因 需要，現全權委托 前來(lái)貴院 復印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委托人簽名：

　　委托人身份證號：

　　代理人簽名：

　　代理人身份證號：

　　_______年______月______日

　　科室負責人或管床醫生意見(jiàn) ：

　　科室負責人或管床醫生簽名：

　　_______年______月______日

　　復印病歷委托書(shū) 9

________縣中醫院：

　　患者，于_____年______月______日在你院科住院治療，住院號印內容如下（申請復印的項目請在方框中打“√”）：

　　□

　　1、門(mén)(急)診病歷□

　　2、入院記錄□

　　3、體溫單□

　　4、醫囑單□

　　5、化驗單(檢驗報告)□

　　6、醫學(xué)影像檢查資料□

　　7、特殊檢查(治療)同意書(shū)□

　　8、手術(shù)同意書(shū)□

　　9、手術(shù)及麻醉記錄

　　□

　　10、病理報告□

　　11、護理記錄□

　　12、出院記錄

　　申請人簽名：

　　申請人身份證號：

　　_____年______月______日

　　科主任及管床醫師意見(jiàn)（住院期間由管位醫師簽署）

　　醫務(wù)科：

　　所需復印資料已準備妥當，請予辦理病歷復印手續。

　　授權委托人：____________

　　____________年______月______日

　　復印病歷委托書(shū) 10

　　委托人姓名：

　　身份證號碼：

　　受委托人姓名與委托人關(guān)系：

　　身份證號碼：

　　委托代辦事項權限：

　　代理復印自（_______年______月______日至_______年______月______日）在北京仁和醫院醫院 科住院治療的病歷。 復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫療保險報銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至_______年______月______日。

　　委托人簽署該授權書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名： 受委托人簽名：

　　_______年______月______日_______年______月______日

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