未成年人授權委托書(shū)范本
在被委托人做出違背國家法律的任何權益時(shí)，委托人有權終止委托協(xié)議。在發(fā)展不斷提速的社會(huì )中，很多時(shí)候處理事務(wù)都會(huì )使用到委托書(shū)，大家知道委托書(shū)的格式嗎？下面是小編幫大家整理的.未成年人授權委托書(shū)范本，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
患者姓名：
性別：
年齡：
族別：
床號：
住院號：
受托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話(huà)：
身份證號碼：
與患者關(guān)系：
本人是________（未滿(mǎn)18周歲患兒）的.監護人。由于本人不能陪同患兒前來(lái)醫院進(jìn)行常規診治與保健治療服務(wù)，特此授權該醫療機構醫務(wù)人員為患兒提供必要的常規診療行為與康復治療服務(wù)。同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏�；
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，被委托人的簽字視同本人的簽字。
其中包括以下情形：（__處打√）
__對患兒實(shí)施康復治療以及進(jìn)行有創(chuàng )檢查、輸液等治療時(shí)。
__使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)。
__患兒屬于自費、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)。
__因病情需要對患兒輸注血液及血液制品時(shí)。
__因病情危急需要緊急治療時(shí)。
此同意書(shū)自本人在下面簽字之日起立即生效，有效期______年______月______日（如不特別注明則有效期為壹年）。
該患兒父母明白，如果該患兒家長(cháng)不能前來(lái)，應當由代理人陪同該患兒前來(lái)接受醫療與保健治療服務(wù)�；純焊改缸孕谐袚砣伺阃l(fā)的后果。
患兒父母姓名：
電話(huà)號碼：
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