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醫院委托書(shū)格式
委托人不得以任何理由反悔委托事項，說(shuō)明委托書(shū)具有不可撤銷(xiāo)性。在社會(huì )發(fā)展不斷提速的今天，我們在很多事務(wù)中使用委托書(shū)的情況與日俱增，你知道委托書(shū)怎樣才能寫(xiě)的好嗎？下面是小編為大家整理的醫院委托書(shū)格式 ，希望對大家有所幫助。
醫院委托書(shū)格式 1
委托人（患者本人）：xxx
委托人：xxx
與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的.代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：（或手�。�20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
受托人簽名：（或手�。�20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
醫師簽名：
談話(huà)地點(diǎn)：20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
醫院委托書(shū)格式 2
茲患者___________因______________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫院
受托人：
身份證號：
電話(huà)：
委托人：_________身份證號：_________電話(huà)：
______年_________月_________日
醫院委托書(shū)格式 3
委托人（患者本人）：_________性別_________年齡
有效證件號碼：_________住址：
受托人：_________性別_________年齡_________聯(lián)系電話(huà)：
有效證件號碼：_________住址：_________與患者關(guān)系：_________□配偶_________□子女_________□父母_________□其他近親屬_________□同事_________□朋友_________□
本人于_________年_________月_________日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由_________作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的'簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：_________（手�。________年_________月_________日
受托人簽名：_________（手�。________年_________月_________日
醫院委托書(shū)格式 4
姓名：xxx性別：_____年齡：_____住院號：_____
委托人（患者本人）：xxx性別：_____年齡：_____
有效證件號碼：_______________
住址：_______________
委托人：xxx性別：_____年齡：_____聯(lián)系電話(huà)：_______________
有效證件號碼：____________________
住址：____________________
與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的`知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：_______________（或手�。﹛x年xx月xx日x時(shí)x分
受托人簽名：xxx（或手�。﹛x年xx月xx日x時(shí)x分
醫師簽名：xxx
談話(huà)地點(diǎn)：xx年xx月xx日x時(shí)x分
醫院委托書(shū)格式 5
科室：__________
床號：__________
住院號：_________
患者姓名：_________
性別：_________
年齡__________歲，因__________________來(lái)醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的.建議。
住院期間我委托__________________負責我的一切醫療事宜及相關(guān)事宜，授權范圍如下：
1、如實(shí)向醫院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢(xún)問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫方詢(xún)問(wèn)，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨決定時(shí)全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務(wù)。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項醫療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。_________代理人在授權范圍內所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無(wú)關(guān)。
同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開(kāi)病區發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫院導致住院期間費用不能報銷(xiāo)等后果時(shí)，由患方自行承擔責任。
本委托授權書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手�。篲________身份證號：_________住址：
聯(lián)系電話(huà)：
簽具日期：_________年_________月_________日_________時(shí)_________分
代理人簽名（手�。篲________身份證號：_________住址：
聯(lián)系電話(huà)：_________與患者關(guān)系：
簽具日期：_________年_________月_________日_________時(shí)_________分
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