醫院授權委托書(shū)范本

　　【醫院授權委托書(shū)】

　　患者姓名：XXX;性別：X;年齡：X;病歷號：XXX

　　委托人(患者本人)： 年齡

　　受托人： 年齡 聯(lián)系電話(huà)： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬

　　□同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由 作為我的.代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： (手印) 年 月 日

　　受托人簽名： (手印) 年 月 日

　　【辦理《出生醫學(xué)證明》授權委托書(shū)】

　　委托人姓名(新生兒母親)：

　　有效身份證件類(lèi)別： 有效身份證號碼：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　受委托人姓名：

　　有效身份證件類(lèi)別： 有效身份證號碼：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　委托人于 年 月 日在 (新生兒出生地)分娩，特授權委托 (受理人姓名)辦理

　　(新生兒姓名)的《出生醫學(xué)證明》 。

　　凡由受委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。

　　委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。

　　委托人簽字： 受委托人簽字：

　　年 月 日 年 月 日

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