北京市出生證明委托書(shū)范本
辦理《出生醫學(xué)證明》授權委托書(shū)
委托人：_____ 性別：___ 出生年月：____________
有效身份證件類(lèi)別： ________________________________
有效身份證件號碼： ________________________________
聯(lián)系電話(huà)：________________________
受托人：_____ 性別：___ 出生年月：________
有效身份證件類(lèi)別：_________________________________
有效身份證件號碼：_________________________________
聯(lián)系電話(huà)：______________
與委托人關(guān)系：________________
委托人因不能親自來(lái)醫院辦理《出生醫學(xué)證明》領(lǐng)取事宜，特委托受托人代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為_(kāi)______的《出生醫學(xué)證明》。凡由受托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的'法律結果，委托人均予以承認。
委托期限自委托人簽署授權委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取《出生醫學(xué)證明》之日止。
委托人簽名：_______ 受托人簽名：_________
____年____月____日 ____年____月____日
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