醫院授權委托書(shū)格式范本
下面是應屆畢業(yè)生網(wǎng)小編整理的醫院授權委托書(shū)格式范本，希望對大家有所幫助。
姓名： 性別： 年齡： 住院號：
委托人(患者本人)： 性別： 年齡：
有效證件號碼：
住址：
委托人： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話(huà)：
有效證件號碼：
住址：
與患者的關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □朋友
□其它近親屬 □同事 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的.告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名： (或手印) 年 月 日 時(shí) 分
受托人簽名： (或手印) 年 月 日 時(shí) 分
醫師簽名：
談話(huà)地點(diǎn)： 年 月 日 時(shí) 分
【醫院授權委托書(shū)格式范本】相關(guān)文章：
醫院薪酬制度范本12-17
醫院實(shí)習總結范本07-17
醫院門(mén)衛制度范本12-16
醫院藥師離職證明范本11-05
2017醫院實(shí)踐報告范本09-13
醫院實(shí)踐報告優(yōu)秀范本06-30
醫院采購合同范本02-11
醫院購銷(xiāo)合同范本11-13
醫院合作合同范本09-15