醫院授權委托書(shū)格式范本
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姓名: 性別: 年齡: 住院號:
委托人(患者本人): 性別: 年齡:
有效證件號碼:
住址:
委托人: 性別: 年齡: 聯(lián)系電話(huà):
有效證件號碼:
住址:
與患者的關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □朋友
□其它近親屬 □同事 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的.告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名: (或手印) 年 月 日 時(shí) 分
受托人簽名: (或手印) 年 月 日 時(shí) 分
醫師簽名:
談話(huà)地點(diǎn): 年 月 日 時(shí) 分
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