工傷調解協(xié)議書(shū)范本（精選5篇）
在現在的社會(huì )生活中，很多地方都會(huì )使用到協(xié)議書(shū)，簽訂協(xié)議書(shū)后則有法可依，有據可尋。那么什么樣的協(xié)議書(shū)才是有效的呢？以下是小編收集整理的工傷調解協(xié)議書(shū)范本（精選5篇），歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
工傷調解協(xié)議書(shū)1
甲方：
乙方：
20xx年5月30日，甲方在工作過(guò)程中，被切割機將左手小拇指及無(wú)名指夾傷，后至西安市xx醫院住院治療，診斷為無(wú)名指第二關(guān)節處脫位、動(dòng)脈及神經(jīng)斷裂。根據相關(guān)法律規定，乙方與甲方達成下列協(xié)議：
一、本協(xié)議簽訂時(shí)，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬(wàn)伍仟元整（包括但不限于醫藥費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等）。
二、甲方同意接收上述款項后，應將身份證復印件，此次事故產(chǎn)生的住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。
三、本協(xié)議簽訂生效后，甲方自行辦理xx法院受理的孫xx訴西安xxxx有限公司人身?yè)p害賠償案件的撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。
四、本協(xié)議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
年 月 日
工傷調解協(xié)議書(shū)2
甲方：
乙方：
乙方于XX年6月17日，在甲方木業(yè)廠(chǎng)上班時(shí)，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元（出院時(shí)退回417元），用于住院治療期間發(fā)生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，雙方均認可沒(méi)有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實(shí)信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲 方：
乙方：
年 月 日
工傷調解協(xié)議書(shū)3
甲方：____________
乙方：_____________ 身份證號：_______________________
本著(zhù)公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業(yè)補助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議內容：
一、甲方于 年 月 日與乙方 協(xié)議約定， 針對乙方在甲方因工所受的五級傷殘的.賠償事宜達成協(xié)議 ，總計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業(yè)補助金、經(jīng)濟補償等各項費用，合計人民幣： 元整；以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系時(shí)才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開(kāi)電梯”的工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無(wú)權向甲方提出任何其他經(jīng)濟要求；
四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。
五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
工傷調解協(xié)議書(shū)4
甲方（單位）：
地址：
法定代表人：
乙方（職工）：xxx ，住xxx ，
身份證號：
乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著(zhù)平等、自愿、公平、正義以及互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、和解費用
第一，自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計xxx 元（大寫(xiě)：人民幣 xxx）；經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用，合計人民幣 xxx元（大寫(xiě)：xxx ）。
第二，以上全部和解費用共計人民幣 xxx元（大寫(xiě)：xxx ）。
二、費用支付
第一，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方墊付或直接支付合計人民幣 xxx元（大寫(xiě)：xxx ），尚需支付合計人民幣 xxx元（大寫(xiě)：xxx ）。
第二，本協(xié)議簽訂后 日內，甲方向乙方支付人民幣 元（大寫(xiě)：xxx），余款人民幣 元（大寫(xiě)：xxx）于 前付清。
三、乙方對費用的處理
乙方收到全部和解費用后，應當合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
四、勞動(dòng)合同終止
甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動(dòng)關(guān)系即行終止。
五、乙方承諾
第一，乙方承諾乙方自和解協(xié)議簽訂生效之日起，乙方身體或心理以及精神方面發(fā)生任何問(wèn)題以及產(chǎn)生相關(guān)經(jīng)濟費用支出，均由乙方自行負責，乙方完全清楚做出此項承諾的法律效力，承擔因此做出的權利處分的法律后果；
第二，乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任；
第三，乙方認可甲方已經(jīng)滿(mǎn)足乙方的全部權利要求與利益主張。
六、違約責任
第一，若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補助金總額的20%。
第二，乙方領(lǐng)取甲方支付的和解費用后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部合理費用支出，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時(shí)應向甲方支付全部和解費用的20%的違約金。
七、協(xié)議生效
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力；協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后即發(fā)生法律效力。
八、其他
本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
甲方（簽章）：
乙方（簽字）：
時(shí)間：
時(shí)間：
協(xié)議簽訂地點(diǎn)：
見(jiàn)證人：
工傷調解協(xié)議書(shū)5
甲方：______有限公司
乙方：
父親：______，身份證號碼：____________
妻子：______，身份證號碼：____________
女兒：______，身份證號碼：____________
長(cháng)子：______，身份證號碼：____________
次子：______，身份證號碼：____________
依據《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規之規定，甲、乙雙方在____司法所的主持調解下，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上，就張____工傷死亡賠償相關(guān)事宜達成如下協(xié)議，以資共同遵守：
一、喪葬補助金
喪葬補助金=6個(gè)月的統籌地區上年度職工月平均
工資=22360（×縣標準）/2=11180元。
綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補助金計11180元。
二、一次性工亡補助金
一次性工亡補助金=上年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍=17175x20=343500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補助金計343500元。
三、供養親屬撫恤金
供養親屬撫恤金=職工月工資x30%。
參照《江蘇省關(guān)于實(shí)施＜工傷保險條例＞若干問(wèn)題的處理意見(jiàn)》第二十四條第三款的規定和《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十八條的規定。
死者女兒最多能賠20年，死者父親能賠5年。 女兒的撫恤金=1750x30%x12x20=126000元。 父親的撫恤金=1750x0.3x12x5=31500元。
綜上，甲方一次性賠償乙方供養親屬撫恤金計157500元。
四、其他費用。
在上述款項的基礎上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補償乙方 77820 元。
五、上述一、二、三、四項合計人民幣590000元（大寫(xiě)：伍拾玖萬(wàn)元整）。除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
六、甲方一旦賠償了上述款項，乙方及其近親屬就不再享有本應由工傷保險基金支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金。全部轉由甲方享有。
供養女兒的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前20年歸甲方所有，20年后歸供養的女兒所有。供養父親的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養的父親所有。
乙方及其近親屬應無(wú)條件的協(xié)助甲方向工傷保險基金辦理和領(lǐng)取相關(guān)工傷待遇費用，否則乙方應無(wú)條件返還甲方支付的全部款項并賠償甲方可能因此遭受的損失。
七、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無(wú)其他爭議，任何一方不得反悔。
八、付款時(shí)間 喪葬補助金、一次性工亡補助金和人道主義補償費用，共計432500元，甲方于本協(xié)議生效之日起 5個(gè)工作日內一次性支付給乙方。
供養親屬撫恤金計157500元，甲方應于本協(xié)議生效之日起 5個(gè)工作日內交于____司法所托管，如下述支付條件成就時(shí)____司法所應即日無(wú)條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時(shí)____司法所應即日無(wú)條件返還給甲方。
供養女兒的撫恤金計126000元，自甲方能夠領(lǐng)取之日（自勞動(dòng)部門(mén)出具領(lǐng)取支付單之日）起5個(gè)工作日內一次性支付給乙方。
供養父親的撫恤金計31500元，自甲方能夠領(lǐng)取之日（自勞動(dòng)部門(mén)出具領(lǐng)取支付單之日）起5個(gè)工作日內一次性支付給乙方。
九、違約責任
9.1任何一方違反本協(xié)議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣50000元（大寫(xiě)：伍萬(wàn)元整）作為違約金。
9.2因任何一方違約而導致仲裁或訴訟等，違約方應向守約方支付實(shí)現債權的費用，包括但不限于調查取證費、律師費等。
十、其他
10.1乙方永久性的授權 為代理人，全權負責領(lǐng)取本協(xié)議項下的各項金額，并授權其協(xié)助甲方處理本協(xié)議項下應由乙方承擔的各項義務(wù)。
10.2調解單位主持了整個(gè)調解過(guò)程，并見(jiàn)證了整個(gè)工傷調解賠償協(xié)議的簽訂。整個(gè)過(guò)程是在雙方當事人自愿、平等的基礎上進(jìn)行調解。雙方當事人是在平等協(xié)商基礎上自愿達成調解賠償協(xié)議的，整個(gè)過(guò)程不違背法律、法規和國家政策。
10.3甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，應當向甲方所在地人民法院訴訟解決。
10.4本協(xié)議一式六份，甲乙雙方各執二份，調解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。
甲方（蓋章）：______有限公司
乙方：
父親：________ 妻子：________
授權代表：
女兒：________ 長(cháng)子：________次子：________
調解單位（蓋章）：____縣____鎮人民調解委員會(huì )
授權代表：________
簽訂時(shí)間：____年____月____日
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