手術(shù)協(xié)議書(shū)范本（精選5篇）
在當今社會(huì )生活中，用到協(xié)議書(shū)的地方越來(lái)越多，簽訂簽訂協(xié)議書(shū)是最有效的法律依據之一。協(xié)議書(shū)的注意事項有許多，你確定會(huì )寫(xiě)嗎？以下是小編為大家整理的手術(shù)協(xié)議書(shū)范本（精選5篇），希望能夠幫助到大家。
手術(shù)協(xié)議書(shū)1
姓名______性別___年齡_____科室_____床號____住院號________
尊敬的患者：
您因____________________________________就診，初步診斷/臨床診斷為_(kāi)__________________________，擬進(jìn)行______________________________________________手術(shù)以期達到______________________________________________的目的和預期效果。
該手術(shù)是一種有效的診療手段，一般情況下是安全的，但也具有一定的創(chuàng )傷性和風(fēng)險性。醫生除口頭向您說(shuō)明外，同時(shí)要與您簽訂知情同意書(shū)，請認真閱讀下文，慎重考慮是否就收該手術(shù)。
□ 1、麻醉方式及并發(fā)癥（另附麻醉知情同意書(shū)）；
□ 2、心血管意外，心跳呼吸驟停；腦血管意外；
□ 3、損傷頸總動(dòng)脈大出血，需輸血甚至危及生命；
□ 4、損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺、迷走神經(jīng)、臂叢神經(jīng)；
□ 5、損傷淋巴導管、胸膜頂、交感神經(jīng)，膈神經(jīng)等周?chē)M織器官；
□ 6、甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)可能切除：胸鎖乳突肌，頸內靜脈，副神經(jīng)，耳大神經(jīng)等；
□ 7、術(shù)后呼吸困難，窒息，必要時(shí)行氣管切開(kāi)；
□ 8、手術(shù)部位大出血：傷口感染、裂開(kāi)；
□ 9、呃逆，嗆咳，肺部感染；
□ 10、應激性消化道潰瘍；
□ 11、心腦腎功能損傷；
□ 12、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能低下、甲亢危象；
□ 13、術(shù)區皮膚感覺(jué)減退、麻木；皮瓣壞死等；
□ 14、由于目前醫療水平或者檢查結果的局限性，可能出現意料不到的并發(fā)癥；
□ 15、一旦出現并發(fā)癥，可能加重病情，造成住院時(shí)間延長(cháng)，住院費用增加，有些需要再次手術(shù)，嚴重時(shí)可造成病人死亡；
□ 16、手術(shù)后腫瘤有局部復發(fā)、頸部淋巴結轉移或遠處轉移的肯能；
□ 17、視手術(shù)后病理結果及臨床檢查結果決定是否做進(jìn)一步的放療、化療或其他治療；
□ 18、其他無(wú)法預知的意外和風(fēng)險；
□ 19、如不同意實(shí)施該手術(shù)的風(fēng)險：
在進(jìn)行上述手術(shù)時(shí)，我們會(huì )嚴格遵守有關(guān)技術(shù)操作規范和診療常規，并做好充分的準備工作，以防范和減少以上不良現象的發(fā)生。如發(fā)生以上情況，我們會(huì )積極采取相應的`措施進(jìn)行救治。
患方意見(jiàn)：
我方已認真聽(tīng)取了醫師對患者病情及治療的介紹，并詳細閱讀了以上告知內容，完全理解醫師的解釋及知情同意書(shū)的打勾項目（共__項）內容。經(jīng)慎重考慮，我同意/不同意接受該手術(shù)，并愿意承擔相應風(fēng)險和費用。
患方簽字人：與患者關(guān)系：
住址：電話(huà)：日期：___年___月__日___時(shí)___分
醫師：日期：___年___月__日___時(shí)___分
手術(shù)協(xié)議書(shū)2
姓名______性別___年齡_____科室_____床號____住院號________
1，術(shù)中麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過(guò)敏性休克；
2，術(shù)中解剖分離時(shí)損傷足部相應血管神經(jīng)等
3，術(shù)中根據具體情況，更改手術(shù)方式
4，術(shù)中發(fā)現足部血管解剖變異，需要靜脈移植橋接
5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查；
6．術(shù)后再造指體壞死，需要二期手術(shù)切除
7．術(shù)后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；
8．術(shù)后再造指體并發(fā)骨髓炎；骨折延遲愈合或不愈合；骨質(zhì)疏松或骨吸收壞死；
9．術(shù)后神經(jīng)恢復差，再造手指感覺(jué)功能恢復不良；
10．術(shù)后肌腱粘連，再造手指運動(dòng)功能恢復不良；
11．術(shù)后再造指外觀(guān)差，需要多次整形
12，足部供區傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死
13，足部供區感覺(jué)過(guò)敏，疼痛，影響行走穩定性
14，足部供區足趾移植后，影響美觀(guān)
受術(shù)者姓名： 病人或家屬（請注明關(guān)系）：
手術(shù)醫師：
___年___月__日___時(shí)___分
手術(shù)協(xié)議書(shū)3
患者姓名________性別______年齡______ 住址__________________
人工流產(chǎn)是孕早期人為終止妊娠的一種方法，屬宮腔操作，在實(shí)施過(guò)程中可能會(huì )出現下列并發(fā)癥，且與個(gè)體因素有關(guān)，其中宮頸宮腔粘連的發(fā)生率可達0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、周期性腹痛、子宮內膜異位癥、繼發(fā)性不孕與妊娠異常（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內等）。
1、人工流產(chǎn)綜合癥：常在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生，癥狀可輕可重，表現為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發(fā)生休克。
2、宮腔組織殘留：如妊娠天數少，著(zhù)床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態(tài)、性質(zhì)發(fā)生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來(lái)一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。
3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時(shí)切除子宮。發(fā)生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發(fā)生。
4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過(guò)多過(guò)大發(fā)生機化，過(guò)期流產(chǎn)，葡萄胎等在人流刮宮時(shí)均易引起大出血。
5、宮頸或宮腔粘連：人工流產(chǎn)為負壓吸引器操作，術(shù)中有可能損傷宮頸或宮腔內膜，有生殖器炎癥存在或術(shù)后感染，易發(fā)生。人流次數越多，發(fā)生率越高。
6、不孕癥：少數人流后出現月經(jīng)紊亂或發(fā)生宮頸宮腔粘連，內膜損傷過(guò)度，以及術(shù)后感染致子宮內膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會(huì )引起不孕。
7、醫囑：
�。�1）注意休息，增加營(yíng)養。
�。�2）避孕、禁房事一個(gè)月。
�。�3）禁盆浴、游泳一個(gè)月。
�。�4）口服抗生素預防感染。
�。�5）在術(shù)后宜常規復診。
________上述情況，_______手術(shù)，請病人或家屬簽字____________。
電話(huà)：
家庭住址：
___年___月__日___時(shí)___分
手術(shù)協(xié)議書(shū)4
茲有犬（貓）主：的犬（貓）
因患：病需手術(shù)治療，在手術(shù)治療過(guò)程中會(huì )有下列意外出現，為避免不必要的糾紛，雙方協(xié)議如下：
1、麻醉過(guò)敏引起意外死亡。
2、因無(wú)心臟監護儀和呼吸機，在麻醉手術(shù)過(guò)程中動(dòng)物突然發(fā)生心臟驟�；蚝粑ソ咭鹚劳�。
3、在術(shù)中因術(shù)部病變部位組織性質(zhì)改變，引起的大失血和其它原因引起的意外死亡。
4、因病情復雜而遺留術(shù)后合并癥和某種后遺癥等。
5、術(shù)后動(dòng)物蘇醒，手術(shù)結束。術(shù)后護理由主人自理。因手術(shù)具有極大風(fēng)險，如出現上述情況獸醫院會(huì )及時(shí)采取積極的搶救措施，但仍不可避免動(dòng)物有意外死亡情況。因此，如出現以上的意外死亡情況屬動(dòng)物的正常死亡，動(dòng)物醫院不承擔責任。主人同意認同簽字后方可進(jìn)行手術(shù)治療。
犬（貓）主：
獸醫院（蓋章）
___年___月__日___時(shí)___分
手術(shù)協(xié)議書(shū)5
人流術(shù)是計劃生育失敗的補救措施之一，由于醫療工作的復雜性，仍可能發(fā)生某些難以避免的并發(fā)癥和難以預料及防范的醫療意外，例如：
1、吸宮不全；
2、子宮穿孔、出血；
3、空吸、漏吸；
4、宮腔感染、繼發(fā)不孕；
5、人工流產(chǎn)綜合癥；
6、羊水栓塞、氣體栓塞；
7、宮內及宮外同時(shí)妊娠，吸除宮內妊娠，未能發(fā)現宮外妊娠；
8、術(shù)后宮腔粘連、宮頸粘連等；
9、其他意外。
對上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術(shù)，請簽字為證。
受術(shù)者姓名： 病人或家屬（請注明關(guān)系）：
手術(shù)醫師：
___年___月__日___時(shí)___分
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