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項目咨詢(xún)服務(wù)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)范本（精選5篇）
在快速變化和不斷變革的今天，很多地方都會(huì )使用到協(xié)議書(shū)，簽訂協(xié)議書(shū)是解決糾紛的保障。協(xié)議書(shū)的注意事項有許多，你確定會(huì )寫(xiě)嗎？以下是小編為大家收集的項目咨詢(xún)服務(wù)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)范本（精選5篇），僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
項目咨詢(xún)服務(wù)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)1
委托方（甲方）：__________________
顧問(wèn)方（乙方）：__________________
依據《中華人民共和國合同法》的規定，合同雙方就項目的預咨詢(xún)服務(wù)經(jīng)協(xié)商一致，簽定本合同。
一、預咨詢(xún)服務(wù)的內容、形式和要求：
委托項目的內容：_____________________形式：_______________________________時(shí)間表：（開(kāi)始時(shí)間和完成時(shí)間，關(guān)鍵步驟和控制時(shí)間）_____________________最終報告：（內容、提交方式）____________________咨詢(xún)人員：（咨詢(xún)人員人數、職稱(chēng)、學(xué)歷等）_____________________
二、履行期限、地點(diǎn)和方式：
本合同自________年____月____日至________年____月____日在_______（地點(diǎn)）履行。本合同的履行方式：派出預咨詢(xún)小組，到甲方企業(yè)實(shí)地調查，得出結論，并提交《預咨詢(xún)報告》。
三、委托方的'協(xié)作事項：
在合同生效后_______（時(shí)間）內，委托方應向顧問(wèn)方提供下列資料和工作條件：
1、進(jìn)一步的信息和文檔；
2、_____________________
3、其它：_____________________
四、技術(shù)情報和資料的保密：
_____________________
五、驗收、評價(jià)方法：
_____________________
六、報酬及其支付方式：
�。ㄒ唬┍卷椖繄蟪辏ㄗ稍�(xún)經(jīng)費）：___________元。
�。ǘ┲Ц斗绞剑ú捎靡韵碌赺__________種方式）：
1、一次總付___________元，時(shí)間：___________。
2、分期支付：___________元，時(shí)間：___________；___________元，時(shí)間：___________。
3、其它方式：_________________________________。
七、違約金或者損失賠償額的計算方法：
違反本合同約定，違約方應當按合同法有關(guān)規定，承擔違約責任。違反本合同第________條約定，________方應當承擔違約責任，承擔方式和違約金額如下：違反本合同第________條約定，________方應當承擔違約責任，承擔方式和違約金額如下：
八、解決合同糾紛的方式：
執行本合同發(fā)生爭議，由甲乙雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，雙方同意由________仲裁委員會(huì )仲裁。
九、其它：
____________________________________________________________________
委托方（甲方）：_______________________
顧問(wèn)方（乙方）：_______________________
日期：__________________________________
項目咨詢(xún)服務(wù)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)2
甲方：_________________
乙方：_________________
甲乙雙方經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，就乙方接受甲方委托，為甲方提供企業(yè)階段性咨詢(xún)服務(wù)，達成以下協(xié)議，并共同遵守執行：
第一條雙方合作內容
由乙方為甲方提供關(guān)于對接兩家第三方公司合作相關(guān)性事務(wù)（創(chuàng )高設計/三六八科技）旨在幫助甲方提供專(zhuān)業(yè)性建議與審核雙方公司產(chǎn)品質(zhì)量和結果。幫助甲方在規定期限內完成與雙方公司的協(xié)議重要內容（品牌設計/商城建設）。在該服務(wù)全面展開(kāi)前，乙方作為甲方顧問(wèn)，甲方應最大限度配合乙方。以便甲方全面、系統的了解合作的現狀，進(jìn)而確認本次服務(wù)項目的范疇和實(shí)施計劃。
第二條甲方責任
1、根據各項目計劃和乙方要求，甲方應協(xié)助乙方開(kāi)展各項工作，包括但不限于及時(shí)、全面、客觀(guān)、合法地提供乙方為實(shí)施各項目所必需的有關(guān)文件、資料、信息；如實(shí)陳述全部相關(guān)事實(shí)；保證所提供的文件、資料或其他相關(guān)陳述等的真實(shí)、準確、完整、合法、客觀(guān)。
2、對乙方提供的有關(guān)建議和方案，甲方應及時(shí)反饋意見(jiàn)或做出決策。甲方須在乙方提出報告之日起七個(gè)工作日內給予答復。逾期不予答復，則視為接受乙方方案。
3、為乙方順利完成各項咨詢(xún)工作，甲方應提供相關(guān)的后勤支持。
第三條乙方責任
1、在各項目實(shí)施過(guò)程中，乙方應盡足夠的勤勉和謹慎，為甲方提供準確、全面、充分的咨詢(xún)意見(jiàn)和建議。乙方保證向甲方提供的報告及實(shí)施方案具有合法性、有效性和可操作性，并保證承諾實(shí)施的項目在甲方負責提供的基本文件、資料、信息、陳述或其他相關(guān)事實(shí)情況并無(wú)重大遺漏、違法與失實(shí)或不存在不可預見(jiàn)或未明確提前告知乙方可能。
2、乙方通過(guò)自身專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗和應有的職業(yè)審慎，主持方案的設計、調研、調整等一系列工作，按照項目約定的時(shí)間完成項目。
3、乙方根據甲方業(yè)務(wù)發(fā)展的進(jìn)度，開(kāi)展包括但不限于面談、訪(fǎng)談、培訓、研討等形式的咨詢(xún)服務(wù)，并定期輸出項目評估報告。
第四條項目時(shí)間
階段性咨詢(xún)項目自20____年07月06日開(kāi)始，于20____年10月06日結束，為期三個(gè)月。后續合作項目開(kāi)展時(shí)間待階段性咨詢(xún)項目結束后由甲乙雙方再通過(guò)書(shū)面形式確定。
第五條項目費用與支付方式
1、階段性咨詢(xún)服務(wù)項目產(chǎn)生的服務(wù)費用按項目咨詢(xún)內容進(jìn)行收費。在該項目啟動(dòng)前，甲方應向乙方支付人民幣30000元（大寫(xiě)：叁萬(wàn)元整）。甲方完成以上支付義務(wù)后十五個(gè)工作日內，乙方向甲方提供相應金額的正規發(fā)票憑證。
2、項目期間乙方項目組顧問(wèn)人員交通及餐費由乙方統一安排及承擔。
3、項目期間不會(huì )產(chǎn)生其他任何費用，一次性統一收取。
4、乙方指定收款銀行賬號如下：
電匯賬戶(hù)戶(hù)名：
開(kāi)戶(hù)行：__________________________________
帳號：__________________________________
第六條違約責任
乙方應嚴格按本協(xié)議規定履行協(xié)議，按約定的時(shí)間提交相應書(shū)面工作成果并由甲方驗收，否則甲方有權推遲甚至拒絕后續合作；因乙方單方面原因未按期履行服務(wù)義務(wù)，甲方有權提前通知乙方解除合同，并無(wú)需退還咨詢(xún)服務(wù)費。
第七條保密
乙方對甲方提供資料和信息承擔保密義務(wù)。階段性項目結束時(shí)，乙方應返還或銷(xiāo)毀或妥善保管甲方為本項目提供的.相關(guān)資料，對已掌握的上述信息應予保密，如需公開(kāi)、援引或向其他第三方提供，需經(jīng)甲方書(shū)面同意。不論本合同是否變更、解除、終止，本條款長(cháng)期有效。
第八條協(xié)議的生效及期限
1、本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，由雙方蓋章后即日生效（傳真件有效），至雙方均履行完合同規定的全部責任和義務(wù)為止。
2、本合同如有未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商訂立補充協(xié)議，補充協(xié)議為本合同之附件，為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等法律效力。
3、因履行本合同而發(fā)生的糾紛由雙方當事人友好協(xié)商解決，協(xié)商不成時(shí)，由甲方所在地有管轄權的人民法院裁決。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
項目咨詢(xún)服務(wù)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)3
甲方：_______
乙方：_______
合作項目：為提供專(zhuān)業(yè)的原輔料供應商調研、篩選服務(wù)。是一家具有提供專(zhuān)業(yè)醫藥技術(shù)咨詢(xún)、市場(chǎng)調查、營(yíng)銷(xiāo)方案設計、醫藥推廣的專(zhuān)業(yè)性公司�，F經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，特就甲方專(zhuān)業(yè)醫藥推廣咨詢(xún)及相關(guān)事宜，達成如下協(xié)議：
一、乙方為甲方提供如下服務(wù)：
1、乙方負責提供甲方所需原料的供貨商選擇、評估、調查報告；
2、乙方需為甲方提供原料廠(chǎng)家實(shí)地調研結果的評判明細；
3、乙方需為甲方最終篩選三家以上符合甲方采購要求的原料廠(chǎng)家待選。
二、甲方負責向乙方提供相關(guān)原料的采購標準等。
三、雙方約定于調研完成的十五日內完成賬款清算，同時(shí)乙方向甲方開(kāi)具咨詢(xún)、策劃服務(wù)費的合法發(fā)票。
甲方按照發(fā)票金額為準，七日內支付咨詢(xún)費用，金額為_(kāi)______元。
四、如果甲、乙雙方在合作期間遇到不可抗拒的因素而終止協(xié)議，甲、乙雙方應及時(shí)結清相關(guān)費用，甲方將資料收回并終止協(xié)議。
五、本協(xié)議有效期為年，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。協(xié)議雙方應共同遵守本協(xié)議之各項規定，若有一方違反或未履行本協(xié)議，另一方可書(shū)面要求其限期更正，若違約方未能于書(shū)面通知后14天內改正，本協(xié)議自行終止，但不免除雙方已執行業(yè)務(wù)所產(chǎn)生的債務(wù)責任，并應在解除協(xié)議后30日內結清應付對方的債務(wù)。
六、協(xié)議任何一方違反本協(xié)議約定的，守約方有權解除協(xié)議。違約行為給對方造成損失的，違約方應承擔相應的賠償責任。
七、任何一方發(fā)生資產(chǎn)重組、破產(chǎn)、清算、名稱(chēng)及地址變更及與本協(xié)議相關(guān)的其他變更，均須及時(shí)以書(shū)面通知對方，否則因此造成的經(jīng)濟損失由責任方承擔。
八、乙方應承擔的義務(wù)：
1、由委托方收集的、開(kāi)發(fā)的、整理的、復制的.、研究的和準備的與本合同項下工作有關(guān)的所有資料在提供給咨詢(xún)方時(shí)，均被視為保密的，不得泄漏給除委托方或其指定的代表之外的任何人、企業(yè)或公司，不管本合同因何種原因終止，本條款一直約束咨詢(xún)方。
2、一方和其技術(shù)人員在履行合同過(guò)程中所獲得或接觸到的任何保密信息，另一方有義務(wù)予以保密，未經(jīng)其書(shū)面同意，任何一方不得使用或泄露從他方獲得的上述保密信息。
九、協(xié)議雙方對本協(xié)議約定之條款或對其執行有異議時(shí)，應本著(zhù)友好互利之原則，協(xié)商解決，若協(xié)商無(wú)效，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。
十、協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執壹份，自簽字蓋章之日起生效執行。
甲方：_______乙方：_______
代表：_______代表：_______
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
項目咨詢(xún)服務(wù)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)4
委托方（甲方）：_________________
咨詢(xún)服務(wù)方（乙方）：_________________
甲方委托乙方提供工程咨詢(xún)服務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，就有關(guān)事宜達成如下協(xié)議。
一、服務(wù)內容
甲方委托乙方提供“________”的咨詢(xún)服務(wù)。
二、價(jià)款及支付
工程項目咨詢(xún)服務(wù)費（人民幣），大寫(xiě)__________________________________元整。
甲方自本協(xié)議簽訂之日起兩天內，向乙方支付協(xié)議總價(jià)款的20%作為定金；待乙方完成項目咨詢(xún)成果文件后，付清全部咨詢(xún)服務(wù)費余款，乙方交付甲方成果文件。
本協(xié)議履行后，定金抵作項目咨詢(xún)服務(wù)費。
三、乙方的義務(wù)
乙方在履行本協(xié)議書(shū)規定的義務(wù)時(shí)，要認真貫徹國家有關(guān)法律、法規和政策，為國家的利益和客戶(hù)的合法利益，應用合理的技能，謹慎而勤奮地開(kāi)展工作。
乙方應于本協(xié)議生效之日起日內，完成項目的咨詢(xún)服務(wù)工作，并提供咨詢(xún)成果文件一式四份交付甲方。
乙方提供的咨詢(xún)成果文件，應符合國家產(chǎn)業(yè)政策、法律法規及有關(guān)標準、規范等要求，并作為甲方辦理項目審批手續的依據。
乙方對提供的.咨詢(xún)成果文件實(shí)行質(zhì)量跟蹤服務(wù)，如遇政府相關(guān)職能部門(mén)對成果文件提出技術(shù)、參數等修改要求時(shí)，乙方應積極配合，并負責免費修改，直至甲方完成項目有關(guān)審批手續為止。
四、甲方的義務(wù)
本協(xié)議簽訂后，甲方需填寫(xiě)咨詢(xún)服務(wù)委托書(shū)并加蓋單位公章。
甲方應于本協(xié)議簽訂后兩日內，按要求向乙方提供與項目咨詢(xún)服務(wù)有關(guān)的全部資料。
五、違約責任
乙方按甲方提供資料完成咨詢(xún)成果報告后，甲方再要求變更基礎數據造成成果文件修改編制時(shí)，甲方應酌情加付乙方一定修改費用（視工作量另行協(xié)商），但不包括條約定的事項。
如乙方不能按本協(xié)議約定期限提交咨詢(xún)服務(wù)成果（因甲方對報告提出新的內容要求，造成修改延誤的時(shí)間需扣除）。每逾期1日，應向甲方支付合同總價(jià)款的5%作為違約金；逾期5日仍不能完成的，甲方有權單方解除合同；并有權要求乙方返還2倍定金。
甲方要求在本協(xié)議約定完成期限前提交項目咨詢(xún)成果文件的，每提前1日，應向乙方加付合同總價(jià)款的5%作為加急編制費。
若甲方不能按時(shí)向乙方提供咨詢(xún)服務(wù)所需必備資料，造成咨詢(xún)成果文件不能按協(xié)議限定時(shí)間提交，乙方不承擔違約責任。
六、其他
協(xié)議簽訂后，未經(jīng)協(xié)議雙方書(shū)面同意，任何一方均不得轉讓本協(xié)議書(shū)規定的權利和義務(wù)。
乙方對交付的咨詢(xún)服務(wù)成果享有版權。甲方有權為本協(xié)議書(shū)項目和預定的目的使用或復制該咨詢(xún)文件，此時(shí)不需取得乙方同意。
雙方對互相提供的文件資料要嚴格保密，未經(jīng)允許，任何一方不得向第三方提供或泄露。如有違背，對方有權索賠，并追究法律責任。
對甲方需要的咨詢(xún)成果文件超過(guò)本協(xié)議條規定的份數，乙方另加收工本費。
由于不可抗力因素致使本協(xié)議無(wú)法履行時(shí)，雙方應及時(shí)協(xié)商解決。
七、爭議解決
如因甲方變更委托內容或因其提供的基礎資料和數據有誤，導致乙方編制咨詢(xún)成果文件需返工時(shí)，甲方應向乙方支付因返工造成的費用，費用額度根據實(shí)際工作量另行商定。一般性的數據及內容調整不在此約定范圍內。
在協(xié)議履行期間，如甲方要求中途停止或解除協(xié)議，乙方不退還甲方已付定金；乙方完成咨詢(xún)服務(wù)成果，甲方付全部費用。
雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生的爭議，應本著(zhù)友好協(xié)商原則解決；如雙方協(xié)商不成，可到項目所在地的工商管理機構申請仲裁，或向項目所在地人民法院起訴。
八、其他約定事項
本協(xié)議書(shū)正本一式份，具有同等法律效力，甲方份，乙方份。
本協(xié)議書(shū)經(jīng)雙方代表簽字并在甲方向乙方支付定金、提供項目咨詢(xún)服務(wù)相關(guān)基礎資料后生效。
本協(xié)議書(shū)未盡事宜，雙方可簽訂補充協(xié)議。有關(guān)補充協(xié)議及雙方認可的傳真、電子郵件往來(lái)及會(huì )議紀要等，均為本協(xié)議組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。
委托方：_________________（簽章）
工程咨詢(xún)單位：_________________（簽章）
____年____月____日
項目咨詢(xún)服務(wù)簡(jiǎn)單協(xié)議書(shū)5
甲方：____________
乙方：____________
根據《中華人民共和國合同法》和《中華人民共和國會(huì )計法》之規定原則，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就企業(yè)財務(wù)咨詢(xún)服務(wù)等有關(guān)業(yè)務(wù)事宜，達成如下協(xié)議：
一、甲方委托乙方為其財務(wù)顧問(wèn)，幫助甲方辦理如下事宜：
�。ㄒ唬┴攧�(wù)管理咨詢(xún)
1、提供財務(wù)管理方面的法律、法規及相關(guān)政策的咨詢(xún)服務(wù)，為公司財務(wù)合法運營(yíng)提供法律依據；
2、了解公司財務(wù)管理制度的建立及其執行情況，對存在的問(wèn)題提出意見(jiàn)和建議；
3、了解公司財務(wù)管理基礎工作，包括財務(wù)管理環(huán)境、崗位設置、崗位職責、人員分工、控制程序等，對存在的問(wèn)題提出意見(jiàn)和建議；
4、對公司財務(wù)狀況進(jìn)行分析，關(guān)注公司在籌資、投資、資金運用等多方面的運作，使公司保持健康成長(cháng)的態(tài)勢。
�。ǘ⿻�(huì )計核算咨詢(xún)
1、提供會(huì )計核算方面的法律、法規及相關(guān)政策的咨詢(xún)服務(wù)，確保公司財務(wù)會(huì )計核算的合規合法性；
2、了解公司會(huì )計核算制度的建立及其執行情況，對存在的問(wèn)題提出意見(jiàn)和建議；
3、了解公司會(huì )計核算基礎工作，包括會(huì )計科目設置、電子軟件使用、會(huì )計核算程序、會(huì )計處理方法、會(huì )計檔案管理等，對存在的.問(wèn)題提出意見(jiàn)和建議；
4、對公司會(huì )計核算情況進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查公司財務(wù)會(huì )計處理是否符合《會(huì )計法》、財務(wù)制度、會(huì )計準則等法律法規。所有重大項目是否公允地反映了公司財務(wù)狀況、經(jīng)營(yíng)成果以及現金流量的變化。對常見(jiàn)核算問(wèn)題是否設置了日常預防措施。
�。ㄈ┘{稅籌劃咨詢(xún)
1、提供納稅方面的法律、法規及相關(guān)政策的咨詢(xún)服務(wù)，在保證公司合法納稅的前提下，減少納稅成本；
2、輔導相關(guān)人員熟悉與貴公司經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)相關(guān)的各項稅收政策、法令和稅收征管規定，以及相應的財務(wù)會(huì )計處理規定。幫助相關(guān)人員提高其業(yè)務(wù)水平，做到依法納稅，不錯不漏。
3、根據公司的主要稅務(wù)操作流程與稅務(wù)管理特點(diǎn)，設計優(yōu)化公司稅務(wù)操作流程與稅務(wù)管理架構；協(xié)助公司實(shí)施稅務(wù)管理完善方案。
4、配合甲方對納稅事項進(jìn)行籌劃、運作。
�。ㄋ模⿲徲嬍马椬稍�(xún)
1、提供審計方面的法律、法規及相關(guān)政策的咨詢(xún)服務(wù)；
2、對公司經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中需要提供審計報告的事項進(jìn)行咨詢(xún)服務(wù)（財務(wù)咨詢(xún)以外的服務(wù)項目另行收費）。
3、配合甲方全程參與審計工作，協(xié)助甲方解決審計過(guò)程中遇到的問(wèn)題。
二、服務(wù)方式：
1、遠程咨詢(xún)服務(wù)（即非現場(chǎng)咨詢(xún)服務(wù)），實(shí)行電話(huà)或發(fā)送電子郵件的方式。
2、現場(chǎng)咨詢(xún)服務(wù)。
三、甲、乙雙方的權力和義務(wù)：
甲方：
1、甲方有關(guān)財務(wù)方面的問(wèn)題，可隨時(shí)咨詢(xún)乙方；
2、在委托期內，甲方可定期檢查乙方為其所做的工作；
3、甲方應積極配合乙方的工作，提供合法完整的'財務(wù)資料，供乙方查閱；
4、根據工作需要為審計咨詢(xún)服務(wù)工作人員提供辦公條件和其它便利。
乙方：
1、積極負責的為公司提供服務(wù)，乙方應按照國家法律、行政法規和各項財務(wù)制度指導甲方做好服務(wù)范圍內的各項工作，對存在的問(wèn)題提出切實(shí)可行的建議，最大限度維護甲方合法利益；
2、工作時(shí)間、地點(diǎn)應根據甲方的提議，聯(lián)系約定；
3、認真做好甲方所有資料的保密，不得向甲方以外的第三者透露、出示和傳播，否則將賠償甲方因此而帶來(lái)的全部損失；
4、遵守職業(yè)道德，嚴格執行工作紀律，及時(shí)準確的辦理工作范圍內的事務(wù)。
四、收費標準：
經(jīng)過(guò)雙方商定，咨詢(xún)費為_(kāi)___________人民幣，如增加服務(wù)項目，收費項目另行商定。甲方認為需要進(jìn)行實(shí)地調研，由甲方負擔實(shí)際發(fā)生的費用。
五、付款方式：
1、甲方收到乙方開(kāi)具的真實(shí)合格發(fā)票后，于完成服務(wù)后支付費用；
2、咨詢(xún)費通過(guò)銀行轉賬付至乙方帳戶(hù)。
乙方戶(hù)名：____________
開(kāi)戶(hù)銀行：____________
帳號：____________
六、甲乙雙方合作的期限
甲乙雙方合作的期限是自______年_____月______日至______年______月______日，如任何一方需提前終止協(xié)議，應及時(shí)通知對方，雙方協(xié)商同意后，本協(xié)議終止。
七、本協(xié)議為甲乙雙方的商業(yè)機密，任何一方不得向第三者泄露，否則將賠償對方因此而帶來(lái)的全部損失。
八、凡因執行本協(xié)議所發(fā)生的，或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭議，雙方應通過(guò)友好協(xié)商解決；如果協(xié)商不能解決，可根據雙方達成的仲裁協(xié)議進(jìn)行仲裁，或向人民法院提起訴訟，如不采取訴訟方式，仲裁裁決的結果是終局的，對雙方都有約束力。在爭議解決過(guò)程中，除雙方有爭議正在進(jìn)行仲裁或訴訟的部分外，本協(xié)議應繼續履行。
九、任何一方對由于不可抗力造成本協(xié)議全部或部分條款不能履行或需延期履行的不負違約責任，但應采取一切必要措施減少不可抗力造成的損失。遇有不可抗力的一方，應在48小時(shí)內將事件情況以書(shū)面形式通知另一方，并在事件發(fā)生后7日內向另一方提交本協(xié)議全部或部分條款不能履行或需延期履行的報告，同時(shí)提供有權部門(mén)出具的不可抗力證明。
十、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
十一、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執兩份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日
乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日
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