實(shí)用工傷事故賠償協(xié)議書(shū)工傷事故賠償協(xié)議書(shū)模板
在日常生活和工作中，越來(lái)越多人會(huì )去使用協(xié)議，簽訂協(xié)議可以解決現實(shí)生活中的`糾紛。那么寫(xiě)協(xié)議真的很難嗎？下面是小編為大家收集的實(shí)用工傷事故賠償協(xié)議書(shū)工傷事故賠償協(xié)議書(shū)模板，希望對大家有所幫助。
甲方：_______________（醫療機構）
乙方：___________________（患方）
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：_________年齡：______性別：_____籍貫：_________________住址：_______________
身份證號：______________________住院號：_____________________
疾病診斷：________________________________________________________
治療結果：________________________________________________________
二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：__________________________
三、醫療事故原因：____________________________________________
四、賠償數額
1、醫療費：__________元；
2、誤工費：__________元；
3、住院伙食補助費：__________元；
4、陪護費：__________元；
5、殘疾生活補助費：__________元；
6、殘疾用具費：__________元；
7、喪葬費：__________元；
8、被撫養人生活費：__________元；
9、交通費：__________元；
10、住宿費：__________元；
11、精神損害撫慰金：__________元；
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：__________元（不超過(guò)2人）
合計：__________元
五、賠償款給付時(shí)間：____________________
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：____________________
2、如為死亡患者，尸體處理：______
3、其他：________________________
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：_____________代理人：__________
乙方：____________代理人：__________
見(jiàn)證人：___________
日期：________________________
日期：____________
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