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電瓶車(chē)交通事故和解協(xié)議書(shū)

時(shí)間:2024-11-01 13:29:51 登綺 協(xié)議書(shū)范本 我要投稿
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電瓶車(chē)交通事故和解協(xié)議書(shū)(通用12篇)

  在現在社會(huì ),協(xié)議書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛,簽訂協(xié)議書(shū)可以約束雙方履行責任。那么寫(xiě)協(xié)議書(shū)真的很難嗎?下面是小編收集整理的電瓶車(chē)交通事故和解協(xié)議書(shū),歡迎大家分享。

電瓶車(chē)交通事故和解協(xié)議書(shū)(通用12篇)

  電瓶車(chē)交通事故和解協(xié)議書(shū) 1

  甲方:

  代理人:

  乙方:

  事故經(jīng)過(guò):

  ________年________月________日________時(shí),________駕駛懸掛"________"號牌的________轎車(chē)經(jīng)南梧高速公路進(jìn)入貴港市環(huán)城路往桂平方向(東)行駛,在貴____市____省道209km+700m處,因________未保持安全車(chē)速且發(fā)現情況后采取措施不當,致使所駕駛的車(chē)輛碰撞到同向在前行駛由________駕駛的`________號二輪電瓶車(chē)尾部左后側,造成________當成死亡的交通事故。該起事故經(jīng)交警部門(mén)認定________負事故全部責任。

  現甲、乙雙方經(jīng)過(guò)充分協(xié)商,甲方委托林曉雨作為代理人,乙方共同委托________作為代理人,達成如下和解協(xié)議:

  1、甲方在本協(xié)議簽訂當日一次性賠償乙方各項經(jīng)濟損失____元整(大寫(xiě)____元),由甲方轉賬至乙方指定賬戶(hù)(開(kāi)戶(hù)行:________,戶(hù)名:________,賬號:___________)。

  2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后,乙方認可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟損失,甲、乙雙方再無(wú)其他任何糾紛,乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

  3、乙方在收到上述款項后,出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害,乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書(shū)給甲方。

  4、違約責任:本協(xié)議簽訂之后,雙方必須按協(xié)議履行,如違約,違約方須向守約方支付違約金____元(大寫(xiě)____萬(wàn)元)。

  5、本協(xié)議一式叁份,甲、乙雙方各執一份,人民法院存檔一份,具有同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

  ____年____月____日

  ____年____月____日

  電瓶車(chē)交通事故和解協(xié)議書(shū) 2

  甲 方:____________ 乙方:____________

  20____年____月____日____時(shí)____分,甲方________ 駕駛________ 牌號二輪電瓶車(chē)行駛至梅____________ 路段紅綠燈處與乙方________駕駛的____________牌號的兩輪電瓶車(chē)發(fā)生剮蹭,造成乙方____不同程度受傷,事故發(fā)生后甲方立即報警,報警后____縣公安局交通警察大隊出警對現場(chǎng)做了筆錄未作出《交通事故認定書(shū)》。后甲方將乙方送至________人民醫院進(jìn)行治療。

  經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

  ____一、 甲方__________自愿在本協(xié)議簽訂之日起3日內賠償給乙方____各項損失共計_______元人民幣,大寫(xiě):____________圓整。

  二、 本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方將上述賠償費支付給乙方后,乙方不得以任何理由再向甲方主張任何權利。

  三、甲方向乙方支付的上述賠償費用是對乙方三人的.賠償費用,甲方向乙方支付上述賠償費用后,乙方之間的分配與甲方無(wú)關(guān)。

  四、 如____縣公安局交通警察大隊在本協(xié)議簽訂后對上述事故作出《交通事故認定書(shū)》,甲乙雙方均不得以《交通事故認定書(shū)》所認定的責任比例為由向另乙方主張任何權利。

  五、 本協(xié)議自雙方簽字之日起生效,本協(xié)議一式4份,甲乙雙方各執一份,具體有同等效力。

  甲方:___________

  乙方:____

  ____年____月____日

  ____年____ 月____日

  電瓶車(chē)交通事故和解協(xié)議書(shū) 3

  甲方:________

  乙方:________

  對于________年____月____日發(fā)生的交通事故,經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

  一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計____元人民幣(包括已經(jīng)支付的。____元)

  二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

  三、本協(xié)議簽定時(shí),甲方須支付給乙方所剩余的____元。

  四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

  五、本協(xié)議簽訂時(shí),雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

  六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時(shí),乙方應積極配合甲方和保險公司的.工作,內容包括做傷殘鑒定等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時(shí),乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

  五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

  六、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執一份。

  甲方(簽字):________

  乙方(簽字):________

  ________年____月____日

  ________年____月____日

  電瓶車(chē)交通事故和解協(xié)議書(shū) 4

  賠償人:汪_,男,26歲,漢族,車(chē)主,現住__鄉__村,身份證號碼:___

  被賠償人:__,男,56歲,漢族,農民,現住__市____縣__村,身份證號碼:___

  20__年__月__日,汪_在公路上騎電瓶車(chē)正常行駛的過(guò)程中,___由于騎著(zhù)自行車(chē)看牛導致岔道,不小心和汪_駕駛的電瓶車(chē)相撞,致使__受傷。__被撞傷后立即被汪_送到___醫院住院治療,經(jīng)檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院___天后于20__年___月__日好轉出院。

  經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商,達成一致,自愿達成以下賠償交通事故協(xié)議條款:

  一、由汪_賠償___各項醫療費(不包含前期住院已經(jīng)支付給__的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營(yíng)養費、二次手術(shù)費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車(chē)修理費、交通費等共計(總數額____元—已經(jīng)支付的`醫療費____元)=現在還需給付的金額____元;

  二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,__不得再追究汪_的任何責任,放棄對賠償人的訴權;

  三、雙方再無(wú)其他爭議。

  四、本交通事故協(xié)議書(shū)范文一式兩份,雙方各執一份,自簽字之日起生效。

  賠償人:(簽名)_____

  被賠償人:(簽名)_____

  日期:

  電瓶車(chē)交通事故和解協(xié)議書(shū) 5

  甲方:_____(系受害人_____父親),男,漢族,_____年__月__日出生,住址__省____市____鎮____村____。

  甲方:_____(系受害人_____母親),女,漢族,_____年__月__日出生,住址__省____市____鎮____村____。

  乙方:_____(系被告人_____父親),男,漢族,住址__省____縣____鎮____村,電話(huà)__。

  鑒于被告人_____犯交通肇事罪一案給甲方造成了經(jīng)濟損失。目前一審庭審結束,甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商就民事賠償部分達成以下和解協(xié)議:

  一、_____就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經(jīng)濟損失深表歉意,并致以最誠懇的道歉,請求甲方予以諒解。

  二、乙方作為被告人的父親,代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣__萬(wàn)元整,刑事附帶民事起訴書(shū)上請求賠償的其他項目自愿放棄,甲方不再向_____及其家屬主張。

  三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項;賠償款項付清之日起,甲乙雙方不再存在任何經(jīng)濟糾紛,甲方不再追究被告人民事責任。

  四、甲方自愿向北京市大興區人民法院表達如下觀(guān)點(diǎn):甲方作為本案被害人父母,自愿接受被告人_____及其父母的'道歉和賠償,對_____的犯罪行為完全予以諒解,自愿不再追究_____的刑事責任,請求法院給予石去鵬改過(guò)自新的機會(huì ),對被告人_____予以輕判。

  五、本協(xié)議一式叁份,甲乙雙方各執一份,呈交北京市大興區人民法院一份。

  甲方:________

  ___年____月____日

  乙方:___________

  ____年___月____日

  電瓶車(chē)交通事故和解協(xié)議書(shū) 6

  甲方:______________

  身份證號碼:______________

  乙方:______________

  身份證號碼:______________

  ________年________月________日,甲方騎電瓶車(chē)不小心撞傷乙方后,甲方及時(shí)履行報警和救助義務(wù),并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營(yíng)養費、交通費護理費等費用共計人民幣____元(大寫(xiě):____元整),目前乙方要求甲方一次性解決,甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規的基礎上,并征得處理交通事故的大安交警同意,達成如下協(xié)議:

  一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議,甲方一次性支付乙方人民幣____元(大寫(xiě):____元整)。

  二、在甲方支付人民幣____元后,乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用,后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

  三、在乙方收到甲方支付的.人民幣____元后,此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務(wù),乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁,也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定,甲乙雙方已全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果,甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的,甲乙雙方對此處理結果完全同意。

  五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí),必須同時(shí)將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關(guān)證件等全部交付給甲方,并保證票據材料的真實(shí)性,由此造成的甲方向保險公司索賠失敗,乙方應雙倍退還不實(shí)部分。在甲方向投保保險公司理賠時(shí),乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據等資料。

  六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,并且是雙方真實(shí)意思表示,本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

  七、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執一份,交管部門(mén)存檔一份,具有同等的法律效力。

  甲方(簽字):______________

  簽訂日期:____年_____月____日

  乙方(簽字):______________

  簽訂日期:____年_____月____日

  電瓶車(chē)交通事故和解協(xié)議書(shū) 7

  甲方:______________

  乙方:______________

  甲、乙雙方就____年______月______日因乙方駕車(chē)發(fā)生交通事故將甲方致傷一事,在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上,達成以下調解意見(jiàn):

  一、因乙方駕車(chē)致甲方腳部之損傷,甲方經(jīng)在人民醫院治療,已痊愈出院。

  二、根據最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件若干問(wèn)題的解釋》之規定,乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營(yíng)養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟損失共計____元人民幣。

  三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起日內,一次性向甲方全部支付。

  四、甲方收到乙方的上述人身?yè)p害賠償費用后,不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由,向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由,向甲方索要賠償費用。如一方違約,違約方要向守約方支付違約金______元。

  五、甲方鑒于乙方家屬在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償,達成了本調解協(xié)議。故對乙方應承擔的.刑事責任給予諒解,請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰,對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

  六、為保證乙方交通肇事案件的順利進(jìn)行,甲方保證在機關(guān)、檢察機關(guān)及法院審理過(guò)程中的需要,給予積極的支持和配合。通訊地址,聯(lián)系電話(huà)。

  七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式五份,雙方當事人各一份,法院各一份。

  甲方(簽字):______________

  簽訂日期:____年_____月____日

  乙方(簽字):______________

  簽訂日期:____年_____月____日

  電瓶車(chē)交通事故和解協(xié)議書(shū) 8

  甲方:________

  身份證號:____________

  乙方:________

  身份證號:____________

  ________年________月________日____時(shí)左右,甲方駕駛電瓶車(chē)在佛山大道與人民路交叉路段與乙方發(fā)生刮碰,事發(fā)之后,甲方及時(shí)將乙方送到____市____醫院進(jìn)行了CT和B超檢查,經(jīng)醫院醫師診斷為軟組織損傷,沒(méi)有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經(jīng)平等友好協(xié)商,就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協(xié)議,現依據國家有關(guān)法律、法規,對具體的.賠償事宜和雙方權利義務(wù)明確如下:

  一、甲方自本協(xié)議簽訂后5日內向乙方支付一次性損害賠償金共計____元人民幣(大寫(xiě):壹萬(wàn)圓整)(不包括已經(jīng)支付的醫藥費,交通費等___________ 元)。

  二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

  三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí),必須同時(shí)將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方,并保證票據材料的真實(shí)性。

  四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

  五、本協(xié)議簽訂時(shí),雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯失公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

  六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

  七、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執一份。二份均是協(xié)議正本,具有同等法律效力。

  甲方簽字(手印):________

  乙方簽字(手印):________

  ________年________月________日

  ________年________月________日

  電瓶車(chē)交通事故和解協(xié)議書(shū) 9

  甲方(受害人):__________身份證號:__________

  乙方(侵權人):__________身份證號:__________

  鑒于____年__月__日__時(shí)__分,在__地點(diǎn),乙方駕駛電瓶車(chē)與甲方發(fā)生碰撞,造成甲方__受傷及車(chē)輛損壞的交通事故。經(jīng)雙方友好協(xié)商,達成如下和解協(xié)議:

  一、乙方一次性賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、營(yíng)養費、交通費等各項費用共計人民幣______元(大寫(xiě):______元整)。此賠償款包括但不限于甲方因本次事故產(chǎn)生的`所有直接和間接損失。

  二、甲方收到上述賠償款后,自愿放棄對乙方的其他一切索賠權利,并承諾不再就本次事故向乙方主張任何形式的賠償或追究其他法律責任。

  三、雙方確認,本次事故就此一次性解決,雙方再無(wú)任何糾紛。任何一方不得再以任何理由或方式就本次事故向對方提出任何要求或主張。

  四、本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

  甲方(簽字):__________

  乙方(簽字):__________

  簽訂日期:____年__月__日

  電瓶車(chē)交通事故和解協(xié)議書(shū) 10

  甲方(傷者):__________

  聯(lián)系電話(huà):__________

  乙方(肇事者):__________

  聯(lián)系電話(huà):__________

  ____年__月__日,在__地點(diǎn),乙方駕駛電瓶車(chē)與甲方騎行的電瓶車(chē)發(fā)生碰撞,致使甲方受傷,F經(jīng)雙方充分協(xié)商,就此次事故的賠償事宜達成如下協(xié)議:

  一、乙方承擔甲方因本次事故產(chǎn)生的全部醫療費用,具體以醫院出具的發(fā)票為準。截至本協(xié)議簽訂之日,已支付的醫療費用__元由乙方承擔,后續如有其他相關(guān)醫療費用,乙方應繼續支付。

  二、乙方一次性賠償甲方誤工費、護理費、營(yíng)養費、車(chē)輛損失費等共計人民幣______元(大寫(xiě):______元整)。該賠償款于本協(xié)議簽訂之日一次性支付給甲方。

  三、甲方收到上述賠償款后,對乙方的.行為表示諒解,不再追究乙方的任何法律責任。雙方就本次事故的賠償問(wèn)題一次性解決完畢,今后互不干涉。

  四、本協(xié)議自雙方簽字(或按手。┖笊,具有法律效力。如有一方違反本協(xié)議約定,應承擔相應的法律責任。

  甲方(簽字并按手。篲_________

  乙方(簽字并按手。篲_________

  簽訂日期:____年__月__日

  電瓶車(chē)交通事故和解協(xié)議書(shū) 11

  甲方(受害人):__________性別:____年齡:____身份證號:__________聯(lián)系電話(huà):__________

  乙方(侵權人):__________性別:____年齡:____身份證號:__________聯(lián)系電話(huà):__________

  ____年__月__日__時(shí)許,在__地點(diǎn),乙方駕駛電瓶車(chē)與甲方駕駛的電瓶車(chē)發(fā)生碰撞,造成甲方身體受傷和車(chē)輛損壞的交通事故。經(jīng)交警部門(mén)認定,乙方對本次事故承擔__%責任,F雙方在平等、自愿、公平的`基礎上,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下和解協(xié)議:

  一、賠償項目及金額

  醫療費:乙方賠償甲方因本次事故產(chǎn)生的醫療費共計人民幣______元(大寫(xiě):______元整),憑醫院正規發(fā)票結算。

  誤工費:根據甲方的誤工時(shí)間和收入狀況,乙方賠償甲方誤工費人民幣______元(大寫(xiě):______元整)。

  護理費:乙方賠償甲方護理費人民幣______元(大寫(xiě):______元整)。

  營(yíng)養費:乙方賠償甲方營(yíng)養費人民幣______元(大寫(xiě):______元整)。

  車(chē)輛損失費:乙方賠償甲方車(chē)輛修理費等相關(guān)費用共計人民幣______元(大寫(xiě):______元整)。

  其他費用:雙方協(xié)商確定的其他賠償費用共計人民幣______元(大寫(xiě):______元整)。

  以上各項賠償費用總計人民幣______元(大寫(xiě):______元整)。

  二、支付方式及時(shí)間

  乙方應在本協(xié)議簽訂之日起__年__月__日內,將上述賠償款一次性支付給甲方。支付方式為_(kāi)_。

  三、雙方權利與義務(wù)

  甲方收到賠償款后,應向乙方出具收款憑證,并放棄對乙方的其他一切索賠權利。甲方承諾不再就本次事故以任何方式向乙方主張任何權利或追究其他法律責任。

  乙方應按照本協(xié)議約定及時(shí)支付賠償款。若乙方未按時(shí)足額支付,應按照未支付金額的__%向甲方支付違約金。

  雙方應積極配合交警部門(mén)及其他相關(guān)部門(mén)辦理本次事故的后續事宜,如保險理賠等。

  四、協(xié)議生效及爭議解決

  本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。如雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭議,應首先友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。

  甲方(簽字或蓋章):__________

  乙方(簽字或蓋章):__________

  簽訂日期:____年__月__日

  電瓶車(chē)交通事故和解協(xié)議書(shū) 12

  甲方(傷者):__________身份證號:__________住址:__________聯(lián)系電話(huà):__________

  乙方(肇事者):__________身份證號:__________住址:__________聯(lián)系電話(huà):__________

  ____年__月__日__時(shí)__分,在__地點(diǎn),乙方駕駛電瓶車(chē)與甲方發(fā)生交通事故,導致甲方受傷。經(jīng)交警部門(mén)認定,本次事故由乙方承擔__責任,F甲乙雙方就本次事故的賠償事宜,經(jīng)充分協(xié)商,達成如下和解協(xié)議:

  一、賠償金額及項目

  醫療費:乙方賠償甲方因本次事故產(chǎn)生的全部醫療費,共計人民幣______元(大寫(xiě):______元整)。具體費用以醫院出具的發(fā)票及相關(guān)費用清單為準。

  誤工費:根據甲方的誤工時(shí)間和收入情況,乙方賠償甲方誤工費人民幣______元(大寫(xiě):______元整)。誤工時(shí)間以醫院出具的證明為準,收入情況按照甲方實(shí)際減少的收入計算。

  護理費:乙方賠償甲方護理費人民幣______元(大寫(xiě):______元整),護理期限根據甲方的傷情及實(shí)際需要確定。

  營(yíng)養費:乙方賠償甲方營(yíng)養費人民幣______元(大寫(xiě):______元整),以幫助甲方恢復身體。

  后續治療費:經(jīng)雙方協(xié)商,乙方一次性支付甲方后續治療費人民幣______元(大寫(xiě):______元整)。該費用用于甲方后續可能需要的治療及康復費用,具體使用情況由甲方自行決定。

  車(chē)輛損失費:乙方賠償甲方電瓶車(chē)修理費及車(chē)輛貶值損失共計人民幣______元(大寫(xiě):______元整)。

  以上各項賠償費用總計人民幣______元(大寫(xiě):______元整)。

  二、支付方式及時(shí)間

  乙方應在本協(xié)議簽訂之日起__個(gè)工作日內,將上述賠償款一次性支付至甲方指定的銀行賬戶(hù)(開(kāi)戶(hù)銀行:;賬戶(hù)名:;賬號:______)。如乙方逾期支付,每逾期一日,應按照未支付金額的__%向甲方支付違約金。

  三、其他事項

  甲方收到乙方支付的全部賠償款后,應向乙方出具收條,并放棄對乙方在本次事故中的.其他一切索賠權利。雙方就本次事故的賠償事宜一次性解決完畢,今后互不追究對方的任何法律責任。

  本協(xié)議簽訂后,雙方應積極配合交警部門(mén)及相關(guān)保險機構辦理事故理賠等相關(guān)事宜。如有需要,雙方應互相提供必要的協(xié)助和證明材料。

  本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

  甲方(簽字或蓋章):__________

  乙方(簽字或蓋章):__________

  簽訂日期:____年__月__日

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