民事調解協(xié)議書(shū)精選15篇
在現實(shí)社會(huì )中，各種協(xié)議頻頻出現，簽訂協(xié)議可以使雙方受到法律的保護。想寫(xiě)協(xié)議卻不知道該請教誰(shuí)？以下是小編為大家整理的民事調解協(xié)議書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
民事調解協(xié)議書(shū)1
甲方：
乙方：
因劉與羅斗毆致羅受傷經(jīng)送醫院搶救無(wú)效死亡，劉因此被刑事拘留�，F經(jīng)劉家屬李與受害人家屬羅、許協(xié)商，雙方就民事賠償以及刑事和解等事宜達成以下協(xié)議：
一、甲方李同意代劉賠償乙方羅、許的所有損失壹拾陸萬(wàn)元(￥160000元)(包括但不限于羅的喪葬費、死亡賠償金、醫療費以及羅、許的撫養費等)。
二、甲方第一期賠償捌萬(wàn)元(￥80000元)給乙方，付款期限xxxx年7月10日。
三、甲方第二期賠償捌萬(wàn)元(￥80000元)給乙方，付款期限：劉被人民法院作出的刑事判決書(shū)生效之日付清捌萬(wàn)元給乙方。
四、乙方收到甲方賠償款壹拾陸萬(wàn)元后，不得再追究劉的任何民事賠償責任，不再向法院提起刑事附帶民事訴訟或另行提起民事訴訟要求劉的`承擔民事賠償責任。
五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。本協(xié)議生效后，乙方同意諒解、理解劉在該故意傷害案中的行為，同意不再追究劉的刑事責任。
六、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執壹份。
甲方：
乙方：
___年___月___日
民事調解協(xié)議書(shū)2
甲方：__________________________，男、漢族、19__年_月_月出生，住本市區街號
乙方：__________________________，男，漢族，19__年_月_日生，住本市回族區樓號
20__年3月21日19時(shí)左右，_____在市區解放大道由西向東行走過(guò)橫線(xiàn)道時(shí)，_____駕駛轎車(chē)沿解放大道由北向南行駛時(shí)與過(guò)橫道口的_____相撞，造成_____受傷的交通事故。
經(jīng)公安交警部門(mén)事故認定，_____負事故的.全部責任，_____不負事故責任。
_____受傷后經(jīng)醫院住院治療10天，花去醫療費7000元，雙方在賠償數額上發(fā)生爭議，于20__年4月15日，向交通事故調解中心申請調解，中心受理后于當月16日進(jìn)行調解，經(jīng)中心調解雙方自愿達成如下協(xié)議：
1、由_____一次性向_____一次性賠償醫療費、誤工費、護理費、營(yíng)養費、等共計8300元
2、__________________________
3、賠償方式和期限：20__年4月18日上午在調解中心一次付清_____收到上述賠償金后，自愿放棄追究_____一切責任的權利，雙方就此次交通事故的賠償問(wèn)題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任
4、__________________________
5、本協(xié)議經(jīng)雙方自愿調解達成，一經(jīng)簽訂不得反悔本協(xié)議一式兩份，雙方各執一份，調解中心存檔一份，經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方：__________________________
乙方：__________________________
20__年_月_日
民事調解協(xié)議書(shū)3
甲方：______(犯罪嫌疑人______家屬)
乙方：______(被害人本人或被害人______家屬)
因______致傷______一事，現雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議，共同遵守：
一、甲方就______致傷______，向乙方表示誠摯的道歉;
二、甲方于_____年__月__日前賠償______各項損失______元，此賠償為一次性解決問(wèn)題，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人______提出賠償;
三、乙方在收取甲方款項時(shí)，須向甲方出具收據，并出具諒解書(shū)，請求司法機關(guān)從輕處理______;
四、本協(xié)議自雙方簽字即生效，不得反悔。
本協(xié)議一式三份，雙方各執一份，派出所留存一份。
甲方：______乙方：______
______年__月__日
民事調解協(xié)議書(shū)4
協(xié)議甲方：
代理人：
身份證號碼：
代理人：
協(xié)議乙方：
身份證號碼：
代理人：
代理人：
因xxxx年04月25日道路交通事故民事賠償一事，根據《中華人民共和國道路交通安全法實(shí)施細則》第九十五條規定，于xxxx年xx月xx日在中山市交警支隊三鄉大隊，由xxx警官主持，甲方沈xx、劉xx，乙方崔xx、劉xx共同參加下，經(jīng)協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方同意乙方一次性賠償死者xx死亡喪葬費、親屬生活補償費和經(jīng)濟賠償金共計人民幣16萬(wàn)元(大寫(xiě)：壹拾陸萬(wàn)元整)，減去已支付的4萬(wàn)元(大寫(xiě)：肆萬(wàn)元整)，再行支付人民幣12萬(wàn)元(大寫(xiě)：壹拾貳萬(wàn)元整)。
二、乙方同意在本協(xié)議簽字之當日，按照甲方提供的指定帳戶(hù)匯入人民幣12萬(wàn)元(壹拾貳萬(wàn)元整)，并由甲方出具收訖賠償全款收據;該壹拾貳萬(wàn)元必須在簽字當日辦妥，否則該壹拾貳萬(wàn)元視為對甲方的預付款，甲方有權依法索賠。
三、因本次事故的'發(fā)生，系甲、乙方過(guò)失行為所造成。根據交警部門(mén)責任認定，甲方承擔次要責任，乙方承擔主要責任。且乙方已經(jīng)最大限度地積極承擔了民事賠償責任。為此，取得了甲方諒解。在乙方如數支付本協(xié)議第一條約定的賠償款后，甲、乙雙方因該次交通事故涉及的民事賠償事項全部了結，甲方不再因此事故所產(chǎn)生的民事賠償問(wèn)題提出任何異議或者其他賠償要求。
四、對于乙方刑事責任問(wèn)題，甲方表示：在人民法院依法追究乙方尹xx的刑事責任同時(shí)，本著(zhù)"懲前毖后，治病救人"的原則，請求人民法院對乙方給予包括但不限于從輕、減輕及適用緩刑等寬大的處理結果。法院對乙方做出的任何刑法處罰，甲方不表示任何異議。
五、本協(xié)議系甲、乙雙方為一次性解決該次交通事故涉及的民事賠償問(wèn)題，自愿協(xié)商一致而訂立，無(wú)任何一方強迫、威脅另一方等行為的干預。并且不存在未盡事宜。甲、乙雙方簽字捺印后即時(shí)生效，對雙方即具法律效力。
六、本協(xié)議一式六份，甲、乙雙方各執一份。同時(shí)報送公安(交警)、司法部門(mén)及保險機構各一份。
甲方代表：
乙方代表：
___年___月___日
交警部門(mén)意見(jiàn)：
___年___月___日
民事調解協(xié)議書(shū)5
甲方：_______________，
乙方：_______________，
_________年______月_______日晚上，甲、乙雙方在地方因口角發(fā)生爭斗，甲方左眼受傷(后經(jīng)法醫鑒定為輕傷)�，F甲、乙雙方根據各自的過(guò)錯程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：
一、乙方一次性支付給甲方醫療費人民幣_________元。
二、甲方今后左眼出現任何問(wèn)題均與乙方_______________無(wú)關(guān)。
三、甲方今后不得再因此事追究乙方_______________的任何責任。
四、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________
_________年______月_______日
民事調解協(xié)議書(shū)6
一、當事人及委托代理人
甲方：xxx，
男，漢族，
現年 歲，
身份證號碼：
委托代理人：
乙方：
委托代理人：
二、制作調解書(shū)的背景
甲、乙雙方因 案，現乙方已以甲方涉嫌經(jīng)濟詐騙為由向xxx派出所報案，該所也以甲方涉嫌經(jīng)濟詐騙為由采取強制措施。因甲方在此事中，也是被人蒙騙，現在 的主持下，雙方就本案涉及的基本事實(shí)及相關(guān)內容達成了一致意見(jiàn)，特制訂本《調解協(xié)議書(shū)》。
三、雙方一致的意見(jiàn)
�。ㄒ唬�、甲方同意一次性賠償乙方經(jīng)濟損失人民幣壹拾叁萬(wàn)圓整（￥130000。00元），并以下述第四款規定的方式支付乙方；乙方將原收條原件交還甲方，并就本協(xié)議約定的款項出具新的收條交付甲方。
�。ǘ�、乙方在甲方以下述第四款規定支付賠償款后，應立即向公安機關(guān)申請撤銷(xiāo)此案，承諾使甲方獲得釋放。并不得再以任何理由就此事，再追究甲方的'任何刑事或民事責任。
�。ㄈ�、本《調解協(xié)議書(shū)》自當事人及委托代理人簽收之日起發(fā)生法律效力。
�。ㄋ模�、甲方應在《調解協(xié)議書(shū)》生效后五個(gè)工作日之內，將所列的所有款項，以銀行轉帳方式，轉到廣東xx律師事務(wù)所銀行帳戶(hù)。由該所在乙方向公安機關(guān)申請撤銷(xiāo)此案成功，并使甲方獲得釋放后五個(gè)工作日之內負責給付乙方。否則廣東xx律師事務(wù)所應將此款退還給甲方。
甲方：
乙方：
委托代理人：
委托代理人：
年 月 日
年 月 日
民事調解協(xié)議書(shū)7
事由：民事糾紛
經(jīng)村委會(huì )以及調節小組確認以下案件事實(shí)：
20xx年4月26日晚上2時(shí)，王城村四社村民王成華在澆水過(guò)程中與王城村四社村民張希民發(fā)生口角，兩人經(jīng)旁人勸阻后分開(kāi)，在澆水結束回家的時(shí)候，王成華由于懷恨在心，拿手上的鐵鍬在張希民未加防備的'情況下向張希民的頭上打了幾下，導致張希民住院治療50天，花費醫療費用3470元，經(jīng)醫院確診為輕微腦震蕩。
經(jīng)村委會(huì )以及調節小組調解，雙方當事人自愿達成協(xié)議如下：
一、王成華賠償張希民醫療費用3470元，誤工費4500元;
二、王成華在村民大會(huì )上公開(kāi)向張希民道歉;
雙方當事人一致同意，本調解協(xié)議經(jīng)雙方當事人在調解協(xié)議上簽名、按手印起生效。
雙方當事人簽字：
調節小組代表簽字：
20xx年5月30日
民事調解協(xié)議書(shū)8
甲方：
乙方：
甲、乙雙方勞動(dòng)爭議糾紛一事，經(jīng)雙方友好協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下，以期共同遵守。
1.乙方在甲方工作期間，務(wù)工自由，乙方不同意簽訂勞動(dòng)合同，雙方未簽訂勞動(dòng)合同。經(jīng)雙方一致確認：勞動(dòng)合同解除時(shí)間為乙方離職之日。
2、乙方在甲方公司的工作時(shí)間等實(shí)際情況，甲方自愿一次性支付乙方經(jīng)濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣元。大寫(xiě)：
3、甲方須在本協(xié)議簽訂后工作日內向乙方的'銀行帳戶(hù)支付上述款項。
4、簽訂本協(xié)議后，甲、乙雙方的所有勞動(dòng)爭議即告終結，本協(xié)議作為向法院申請撤訴的書(shū)面材料，乙方不得再以任何理由和任何方式向有關(guān)單位主張權利。
5.本協(xié)議簽訂前，甲乙雙方均已對本協(xié)議內容審慎閱讀，且已充分理解各條款內容，予以認可方簽字確認。
6.因本協(xié)議引起的任何爭議，甲、乙雙方應友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方有權向甲方所在地人民法院管轄。
7.本協(xié)議自甲、乙（或特別授權代理人）雙方簽字或蓋章后生效，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話(huà)：_______________________ 電話(huà)：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
民事調解協(xié)議書(shū)9
甲方：_______________ （醫療機構）
乙方：_________________ （患方）
甲乙雙方根據《處理條例》之規定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
1、排除了對責任人的追究。由于和解無(wú)須、甚至也無(wú)法嚴格堅持法律規則，和解把糾紛主體的意志置于判斷糾紛主體行為合法性以及處置糾紛權益關(guān)系的法律規則之上。因此，盡管和解可以消除糾紛，，但其卻也常常排斥了本應介入的公權力機關(guān)對相關(guān)責任人的追究。這一問(wèn)題在醫療事故和解中表現得尤為明顯。由于醫療事故往往存在民事責任、行政責任和刑事責任的競合，在發(fā)生競合情況下，當事人間的和解可能就排斥了衛生行政部門(mén)和檢察機關(guān)對相關(guān)主體的責任追究，從而使責任人逃避法律制裁。實(shí)踐中，限制這種消極影響的辦法是為通過(guò)和解解決劃定恰當的適用范圍，規定屬于行政機關(guān)和檢察機關(guān)職權范圍內的事項不適用和解。
2、通過(guò)和解解決醫療糾紛的局限性還表現在其他方面：
�。�1）運作中的隨意性使得人們對和解的公平性、合法性信心不足。
�。�2）和解協(xié)議效力不足也容易導致更大的風(fēng)險和重復成本。
因此，在通過(guò)和解解決醫療糾紛的.時(shí)候，應一方面鼓勵醫療糾紛當事人采用要式和解協(xié)議，并通過(guò)公證或擔保等形式以加強和解協(xié)議的法律效力；另一方面應協(xié)調和解和其他醫療糾紛解決方式之間的銜接，一旦和解破裂就及時(shí)通過(guò)其他糾紛解決方式解決醫療糾紛，如此才能更好的發(fā)揮和解在醫療糾紛解決過(guò)程中的作用。
姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住 址：
身份證號： 住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、 方共同認定的醫療事故等級：
三、 醫療事故原因
四、 賠償數額
1、醫療費： 元；
2、誤工費： 元；
3、住院伙食補助費： 元；
4、陪護費： 元；
5、殘疾生活補助費： 元；
6、殘疾用具費： 元；
7、喪葬費： 元；
8、被撫養人生活費： 元；
9、交通費： 元；
10、住宿費： 元；
11、精神損害撫慰金： 元；
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費： 元（不超過(guò)2人）
合計： 元
五、 償款給付時(shí)間：
六、 違約責任
七、 其他
1、 出院處理：
2、 如為死亡患者，尸體處理
3、 其他
八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人：
日期： 日期：
見(jiàn)證人：
日期：
民事調解協(xié)議書(shū)10
甲(公司)：
乙：(員工)
茲就乙解除與甲勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達成如下協(xié)議，以期共同遵守。
一、對于*****之違紀事宜，甲已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)給乙造成了不良影響，甲對此向乙表示歉意，對乙因此解除勞動(dòng)關(guān)系之決定不再持有異議。
二、考慮到甲在乙工作期間的實(shí)際情況，及目前的實(shí)際處境，乙經(jīng)研究決定向甲支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬(wàn)元整;乙支付甲之補助費用，已經(jīng)充分考慮了甲的實(shí)際情況，并本著(zhù)以人為本的原則，充分體現乙對甲的人文關(guān)懷，而做出的一次性補助。
三、本協(xié)議書(shū)簽訂后，甲須在三日內向區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )對雙方間的勞動(dòng)爭議案件提出撤回申請，并向乙提供該仲裁委員會(huì )制作的.撤回申請裁定文書(shū)，乙在收到甲提供的該裁定文書(shū)后當日支付一次性補助費用。
四、乙將以工資形式支付甲一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲開(kāi)立的銀行存折，甲或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。
五、甲承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲承諾不得再以任何理由向乙主張任何其他民事權利。
六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的事項，乙應按約定向甲或者經(jīng)其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果乙不按照約定履行付款義務(wù)，應該承擔相應的違約責任。
七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式四份，雙方各執一份，由乙向有關(guān)部門(mén)備案二份。
甲：
年 月 日
乙：
年 月 日
民事調解協(xié)議書(shū)11
甲方：________，性別：____，____族，________年________月________日出生，住________市________區________鎮________村________號。
乙方：________，性別：____，____族，________年________月________號出生，住________市________縣________鎮________村________號。
甲乙雙方就甲方受傷一事，雙方本著(zhù)自愿、公平、友好的原則，達成如下協(xié)議：
一、甲方的'________年________月________日在工地因受傷遭受的損失，經(jīng)雙方核算，共計________元（________萬(wàn)元整），該損失包括醫療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。
二、乙方自愿向甲方支付________元，其中________年________月________日付款________元，________年________月________付款________元，________年________月________日付款________元，________年________月________日付款________元。
三、乙方向甲方支付賠償款后，甲乙雙方不得再有任何糾紛，甲方不得再找乙方提出賠償。
四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有相同的法律效力。
五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效，雙方不得反悔。
甲方：
乙方：
____年____月____日
____年____月____日
民事調解協(xié)議書(shū)12
甲方：____公司
乙方：____公司
原甲乙雙方的________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議書(shū)：
1、甲方同意在本協(xié)議書(shū)經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣____萬(wàn)元(除本協(xié)議書(shū)第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔)，該款從法院業(yè)已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款X萬(wàn)元至法院并按照本協(xié)議書(shū)的約定支付;同時(shí)乙方同意申請法院解除對___萬(wàn)元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協(xié)議書(shū)簽定之日起的2日內將____全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的X萬(wàn)元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向____市____銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的'保修責任，并出具必須的質(zhì)量保修書(shū)。
5、對于____建設局質(zhì)監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協(xié)議書(shū)簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款X萬(wàn)元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及____縣建筑局監督站書(shū)面意見(jiàn)同意后由法院將X萬(wàn)元予以轉付。
6、甲方雙方均放棄追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約責任和經(jīng)濟損失。
7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無(wú)其他經(jīng)濟糾葛，雙方經(jīng)濟糾紛已經(jīng)解決。
8、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方：________公司乙方：________公司
________年___月____日
民事調解協(xié)議書(shū)13
甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著(zhù)互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就XXXX年 月 日發(fā)生在 方工地的.甲方人身?yè)p害賠償問(wèn)題，經(jīng)各方協(xié)商，現達成和解協(xié)議如下：
一、各方確認甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受傷，后丙方墊付甲方 萬(wàn)元用于其治療康復，對此，各方予以確認；
二、甲方于XXXX年 月 日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；
三、就前述甲方人身?yè)p害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即 方責任為 %， 方責任為 %， 方責任為 %；
四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來(lái)發(fā)生的與此事有關(guān)的醫藥費、護理費、營(yíng)養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整（大寫(xiě)： 萬(wàn)元 ）； 方支付 方墊付甲方的各種費用 元（大寫(xiě)： 萬(wàn)元），甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權債務(wù)糾紛。
五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執一份，見(jiàn)證人一份，各方身份證復印件、營(yíng)業(yè)執照、機構代碼證復印件為本協(xié)議書(shū)附件。
甲方（簽字）
乙方（簽字）
丙方：
丁方 ：
見(jiàn)證人（簽字）
簽約日期： 年 月 日
簽約地點(diǎn)：
民事調解協(xié)議書(shū)14
甲方：_________________________，身份證號：____________________
乙方：_________________________，身份證號：____________________
丙方：_________________________，身份證號：____________________
甲乙丙三方于_____年_____月_____日因故發(fā)生打架事件，造成三方各有受傷但甲方受傷相對較重，為妥善解決此事化解矛盾，三方根據有關(guān)規定達成如下和解協(xié)議：
1、三方就各自不理智行為表示遺憾并對對方表示道歉和相互諒解。
2、乙方同意在本協(xié)議簽訂后一次性補償甲方醫藥費、誤工費、營(yíng)養費、精神損失費等各種損失共計人民幣______________________________元整(小寫(xiě)：______________________________元)。本賠償包括了甲方所有損失，甲方承諾全額得到此賠償金后，不得再向乙方及乙方相關(guān)方提出任何賠償要求。
3、甲方請求公安機關(guān)不再處理本案，并不再追究乙方及乙方相關(guān)方所有法律責任。
4、丙方系乙方的朋友，也在本次事件中受傷，乙方同意全額負責丙方醫藥費等費用，并同意給與丙方一定的經(jīng)濟補償。丙方聲明在本協(xié)議簽訂后，不得再向甲方及甲方相關(guān)方追究此事。
5、丙方請求公安機關(guān)不再處理本案，并不追究甲方及甲方相關(guān)方所有法律責任。
6、本協(xié)議簽訂后乙方立即將賠償金交付給甲方，甲方出具收款收據。
7、本協(xié)議一式四份，甲乙丙及公安機關(guān)各執一份，具有同等法律效力，三方簽字后生效。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字：
簽約日期：_____年_____月_____日
民事調解協(xié)議書(shū)15
甲方（賠償義務(wù)人）：_______________
委托代理人：_______________聯(lián)系方式：_______________
乙方（賠償權利人）：_______________
委托代理人：_______________
鑒于_____________年_________月________日______時(shí)許，乙方步行途經(jīng)___________市__________區___________橋__________大廈C座門(mén)口時(shí)，因遭遇大風(fēng)天氣，被臵于樓頂的'由甲方制作安裝并維護的廣告牌砸傷（具體傷情以醫院診斷報告為準）。乙方受傷后，甲方積極履行救助義務(wù)，立即將乙方送至_____________醫院及_____________醫院住院治療。前期甲方已積極支付乙方住院治療等費用如下：_______________
1、住院費：_______________元（住院發(fā)票）；
2、_________月________日付醫雜費：_______________元（簽收）；
3、_________月________日付醫雜費：_______________元（_______________簽收）；
4、_________月________日付醫雜費：______________元（簽收）；
5、_________月________日付醫雜費：_______________元（簽收）；
7、_________月________日、_________月________日付護工費、飯費合計_____________元（醫院收據）。以上合計：_______________人民幣_____________元（上述費用已涵蓋上述費用已涵蓋醫療費、治療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、殘疾輔助器具費等費用）。
_________年_________月________日病情穩定后出院�，F甲乙雙方就賠償相關(guān)事宜，經(jīng)充分友好協(xié)商，依據相關(guān)法律法規之規定，達成如下協(xié)議，供雙方共同遵守
一、甲乙雙方均同意按照由甲方按_____________鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書(shū)中確定乙方八級傷殘規定的標準對乙方進(jìn)行賠償。
二、甲乙雙方均同意一次性處理該事件。
甲方同意在支付乙方前期費用的基礎上，再一次性支付乙方人身?yè)p害賠償款項【包括但不限于醫療費（包括后續治療費）、誤工費、護理費、康復費用、交通費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費以及精神損害撫慰金等】共計_____________圓（￥：_______________萬(wàn)元）人民幣。
三、甲乙雙方在本協(xié)議簽訂后，乙方有責任向甲方提供其在就醫期間發(fā)生的所有原始單據、鑒定意見(jiàn)書(shū)及相關(guān)材料。
甲方（賠償義務(wù)人）：_______________
委托代理人：_______________
乙方（賠償權利人）：_______________
委托代理人：_________________
___________年_________月________日
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