- 手術(shù)協(xié)議書(shū) 推薦度：
- 相關(guān)推薦
手術(shù)協(xié)議書(shū)
在日常生活和工作中，需要使用協(xié)議的場(chǎng)合越來(lái)越多，協(xié)議的簽訂是雙方或數方之間權利義務(wù)的最好規范。寫(xiě)協(xié)議需要注意哪些問(wèn)題呢？下面是小編為大家整理的手術(shù)協(xié)議書(shū)，歡迎閱讀與收藏。
手術(shù)協(xié)議書(shū)1
1，術(shù)中麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過(guò)敏性休克；
2，術(shù)中解剖分離時(shí)損傷足部相應血管神經(jīng)等
3，術(shù)中根據具體情況，更改手術(shù)方式
4，術(shù)中發(fā)現足部血管解剖變異，需要靜脈移植橋接
5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查；
6．術(shù)后再造指體壞死，需要二期手術(shù)切除
7．術(shù)后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；
8．術(shù)后再造指體并發(fā)骨髓炎；骨折延遲愈合或不愈合；骨質(zhì)疏松或骨吸收壞死；
9．術(shù)后神經(jīng)恢復差，再造手指感覺(jué)功能恢復不良；
10．術(shù)后肌腱粘連，再造手指運動(dòng)功能恢復不良；
11．術(shù)后再造指外觀(guān)差，需要多次整形
12，足部供區傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合，植皮壞死
13，足部供區感覺(jué)過(guò)敏，疼痛，影響行走穩定性
14，足部供區足趾移植后，影響美觀(guān)
手術(shù)協(xié)議書(shū)2
1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過(guò)敏性休克。
2、術(shù)中需要取其他部位靜脈移植或發(fā)現術(shù)中血管損傷廣泛，無(wú)條件再植。
3、術(shù)中可能需要將指骨縮短，必要時(shí)可能作關(guān)節融合。
4、術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查。
5、術(shù)后手指壞死，需要二期手術(shù)切除。
6、術(shù)后傷口感染。
7、術(shù)后肌腱粘連，手指運動(dòng)功能恢復不良。
8、術(shù)后神經(jīng)恢復差，手指感覺(jué)功能恢復不良。
9、術(shù)后手指外觀(guān)差。
10、術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合。
11、止血帶及尿管并發(fā)癥出現。
12、其他難以預測的不良意外情況發(fā)生。
手術(shù)協(xié)議書(shū)3
科別：_____________
床號：_____________
住院號：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術(shù)日期：_________
術(shù)前診斷：手術(shù)必要性。
擬施手術(shù)：_________。
麻醉方式：_________。
術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說(shuō)明。
1、麻醉意外。
2、術(shù)中可能出現的意外及并發(fā)癥。
�。�1）術(shù)中出血，嚴重者休克乃至死亡。
�。�2）誤傷病變部位周?chē)K器（實(shí)、空腔臟器）。
�。�3）術(shù)中發(fā)現異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周?chē)K器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開(kāi)腹。
3、術(shù)后可能出現的并發(fā)癥。
�。�1）戳孔感染。
�。�2）術(shù)后腹腔內出血，必要時(shí)輸血或二次手術(shù)。
�。�3）膽漏、腸瘺等。
�。�4）粘連性腸梗塞。
4、術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病。
5、其他。
以上并發(fā)癥均可在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術(shù)，請簽字，立此為據。
家屬簽名及與病人關(guān)系：_______ 意見(jiàn)：___________
病員簽名：___________________ 意見(jiàn)：____________
醫師簽名：___________________
手術(shù)協(xié)議書(shū)4
手術(shù)動(dòng)物名：
品種：
價(jià)格：
需要手術(shù)的名稱(chēng)：
手術(shù)時(shí)間：
主刀醫生：
一、手術(shù)過(guò)程中可能出現的意外
由于各種動(dòng)物的體質(zhì)存在不同的情況，而特別是生病動(dòng)物的體質(zhì)特殊。少數動(dòng)物具有特殊的敏感體質(zhì)。手術(shù)前手術(shù)中可能遇到相應的.問(wèn)題，出現相應的風(fēng)險，如麻醉意外，心臟停跳、術(shù)后出血休克死亡、各類(lèi)感染造成死亡，過(guò)敏造成的死亡等。有些風(fēng)險現在只是有預防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術(shù)是存在一定風(fēng)險。
現就剖腹產(chǎn)手術(shù)需要強調的是：
1.麻醉意外，過(guò)敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現死亡。
2.術(shù)中術(shù)后引起出血，甚至引起大出血而導致出血性休克以及死亡。
3.由于各種病史（心臟病等），導致手術(shù)過(guò)程中的休克以及死亡。
4.各種藥物過(guò)敏導致手術(shù)過(guò)程中休克以及死亡。
5.重大臟器衰竭，導致休克死亡。
6.水和電解質(zhì)紊亂造成休克死亡。
7.術(shù)后護理不當，造成嚴重感染，最后導致死亡。
8.由于手術(shù)過(guò)程中的需要，可能造成某些器官功能喪失（不孕等）
9.由于難產(chǎn)合并其他嚴重感染，不宜做手術(shù)，而犬主人強烈要求做，最后造成死亡者。
10.手術(shù)過(guò)程中由于醫生重大失誤造成死亡。
二、雙方承擔的責任
由于上述各種原因會(huì )造成嚴重的后果，現就醫院和犬主人承擔的責任描述如下：
1.犬主人應承擔所有的醫療費用。
3如出現第十條所述情況的：手術(shù)過(guò)程中由于醫生重大失誤（用藥錯誤等）造成死亡。醫院按犬價(jià)格的120％給于犬主人賠償。
4.如出現如第一條、第二條、第三條、第四條、第五條、第六條所述情況導致手術(shù)中斷，且病犬在24小時(shí)死亡的。醫院按犬價(jià)的20％給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔。
5.如出現如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫院不承擔任何責任。由犬主人自己承擔。
6.無(wú)論何種原因造成手術(shù)后72小時(shí)后死亡的，醫院按犬價(jià)格15％給予犬主人賠償。
犬主人蓋章（簽字）：_________ 醫院蓋章（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_____________ 簽訂地點(diǎn)：_____________
附：收費標準
1．手術(shù)前剪毛消毒30.00元/每次；2．術(shù)前預防性止血15元/每次；3．全身麻醉80/每次；
4．局部麻醉40/每次；5．基本手術(shù)費200.00元/每次；6．手術(shù)縫合線(xiàn)（可吸收性）30.00元/根；7．其他收費：每剖出一個(gè)胎兒，手術(shù)費加30.00元；8．手術(shù)風(fēng)險費：按犬價(jià)10％收��；9．術(shù)后護理費：平均每天80.0元。（一般7天）。
手術(shù)協(xié)議書(shū)5
姓名______性別___年齡_____科室_____床號____住院號________
尊敬的患者：
您因____________________________________就診，初步診斷/臨床診斷為_(kāi)__________________________，擬進(jìn)行______________________________________________手術(shù)以期達到______________________________________________的目的和預期效果。
該手術(shù)是一種有效的診療手段，一般情況下是安全的，但也具有一定的'創(chuàng )傷性和風(fēng)險性。醫生除口頭向您說(shuō)明外，同時(shí)要與您簽訂知情同意書(shū)，請認真閱讀下文，慎重考慮是否就收該手術(shù)。
□ 1、麻醉方式及并發(fā)癥（另附麻醉知情同意書(shū)）；
□ 2、心血管意外，心跳呼吸驟停；腦血管意外；
□ 3、損傷頸總動(dòng)脈大出血，需輸血甚至危及生命；
□ 4、損傷喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺、迷走神經(jīng)、臂叢神經(jīng)；
□ 5、損傷淋巴導管、胸膜頂、交感神經(jīng)，膈神經(jīng)等周?chē)M織器官；
□ 6、甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)可能切除：胸鎖乳突肌，頸內靜脈，副神經(jīng)，耳大神經(jīng)等；
□ 7、術(shù)后呼吸困難，窒息，必要時(shí)行氣管切開(kāi)；
□ 8、手術(shù)部位大出血：傷口感染、裂開(kāi)；
□ 9、呃逆，嗆咳，肺部感染；
□ 10、應激性消化道潰瘍；
□ 11、心腦腎功能損傷；
□ 12、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能低下、甲亢危象；
□ 13、術(shù)區皮膚感覺(jué)減退、麻木；皮瓣壞死等；
□ 14、由于目前醫療水平或者檢查結果的局限性，可能出現意料不到的并發(fā)癥；
□ 15、一旦出現并發(fā)癥，可能加重病情，造成住院時(shí)間延長(cháng)，住院費用增加，有些需要再次手術(shù)，嚴重時(shí)可造成病人死亡；
□ 16、手術(shù)后腫瘤有局部復發(fā)、頸部淋巴結轉移或遠處轉移的肯能；
□ 17、視手術(shù)后病理結果及臨床檢查結果決定是否做進(jìn)一步的放療、化療或其他治療；
□ 18、其他無(wú)法預知的意外和風(fēng)險；
□ 19、如不同意實(shí)施該手術(shù)的風(fēng)險：
在進(jìn)行上述手術(shù)時(shí)，我們會(huì )嚴格遵守有關(guān)技術(shù)操作規范和診療常規，并做好充分的準備工作，以防范和減少以上不良現象的發(fā)生。如發(fā)生以上情況，我們會(huì )積極采取相應的措施進(jìn)行救治。
患方意見(jiàn)：
我方已認真聽(tīng)取了醫師對患者病情及治療的介紹，并詳細閱讀了以上告知內容，完全理解醫師的解釋及知情同意書(shū)的打勾項目（共__項）內容。經(jīng)慎重考慮，我同意/不同意接受該手術(shù)，并愿意承擔相應風(fēng)險和費用。
患方簽字人：與患者關(guān)系：
住址：電話(huà)：日期：年月日時(shí)分
醫師：日期：年月日時(shí)分
手術(shù)協(xié)議書(shū)6
1、麻醉意外，心跳呼吸驟停，藥物過(guò)敏性休克。
2、術(shù)中可能需要將指骨縮短，必要時(shí)可能作關(guān)節融合。
3、術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查。
4、術(shù)后手壞死，需要二期手術(shù)切除。
5、術(shù)后傷口感染。
6、術(shù)后肌腱粘連，手指運動(dòng)功能恢復不良。
7、神經(jīng)損傷,術(shù)后恢復差，手指感覺(jué)功能恢復不良。
8、止血帶及尿管并發(fā)癥出現。
9、其他難以預測的不良意外情況發(fā)生。
對上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術(shù)，請簽字為證。
受術(shù)者姓名：xx
病人或家屬（請注明關(guān)系）：xx
手術(shù)醫師：xx
20xx年xx月xx日
手術(shù)協(xié)議書(shū)7
姓名：年 齡：
生 育 史：繼往病史：
藥物過(guò)敏史：術(shù)前診斷：
全身麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)（無(wú)痛人流）是對孕10周以?xún)鹊娜焉锊捎萌斯ち鳟a(chǎn)的方法結合麻醉技術(shù)終止妊娠的手術(shù)，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術(shù)雖可終止妊娠、減輕受術(shù)者手術(shù)手術(shù)時(shí)的疼痛，但現有的醫療技術(shù)手段不能完全避免，在無(wú)痛人流術(shù)中、術(shù)后發(fā)生相應的少數并發(fā)癥和極少數病人可能出現手術(shù)、麻醉意外風(fēng)險。
一、無(wú)痛人流術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥有：
1、 人工流產(chǎn)并發(fā)癥：術(shù)中可能出現出血較多、流產(chǎn)不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術(shù)后陰道不規則出血、月經(jīng)異常、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等。
2、 麻醉并發(fā)癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過(guò)敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。
3、 術(shù)中、術(shù)后出現惡心、嘔吐，偶爾導致窒息。
4、 術(shù)后病人躁動(dòng)，蘇醒延遲。
5、 其它難以預料的'手術(shù)和麻醉并發(fā)癥。
二、為了減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，要求您須做到如下幾點(diǎn)：
1、 請您在術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲4小時(shí)。
2、 如實(shí)提供相關(guān)病史，包括有無(wú)嚴重器質(zhì)性疾病等。
三、術(shù)后注意事項：
1、術(shù)后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。
2、麻醉后24小時(shí)內不飲酒、不駕車(chē)、不登高、不操作復雜儀器。
3、麻醉后3小時(shí)內不宜進(jìn)食，哺乳期婦女麻醉后6小時(shí)不得哺乳。
4、麻醉只能使手術(shù)中患者舒適無(wú)痛，但不能保證人工流產(chǎn)術(shù)后極少數人可能出現的術(shù)后宮縮痛。
5、 其它：
本人自愿要求進(jìn)行無(wú)痛人流術(shù)，對手術(shù)中可能出現的并發(fā)癥和意外情況表示理解，并愿意承擔無(wú)痛人流術(shù)所增加的醫療費用。
患者和（或）家屬簽字： 醫生（婦產(chǎn)科或麻醉科）簽字：
日 期： 日 期：
手術(shù)協(xié)議書(shū)8
甲方：韓國韓式技術(shù)代表方 （以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）
乙方： （以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）
經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商本著(zhù)平等自愿互惠互利，誠實(shí)守信，共同發(fā)展的原則，達成如下合作協(xié)議：
一、雙方共同開(kāi)展韓國韓式六維提升瘦臉術(shù)，韓式隆鼻術(shù)，韓式雙眼皮，韓式眼袋術(shù)，韓式下頜術(shù)，韓式富貴臉，韓式美眉術(shù)，韓式蘋(píng)果肌。
二、甲方為技術(shù)操作實(shí)施方，乙方為技術(shù)推廣開(kāi)發(fā)方。
三、甲方負責對客戶(hù)手術(shù)的操作并保證療效及手術(shù)安全。
四、乙方負責技術(shù)的推廣開(kāi)發(fā)及宣傳，并確�？蛻�(hù)質(zhì)量及收取費用。
五、甲方提供有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)團隊及醫護人員并保證客戶(hù)要求效果正常，在術(shù)后口頭醫囑出具書(shū)面形式的醫囑及注意事項。
六、乙方為甲方提供相應的客戶(hù)資源并滿(mǎn)足雙方約定的市場(chǎng)客戶(hù)要求。
七、開(kāi)展項目的收費標準經(jīng)雙方議定如下：
1.韓式六維提升瘦臉術(shù)全面部按六個(gè)部位劃分，（頸部、下頜、兩頰、蘋(píng)果肌、兩聶、魚(yú)尾紋、額頭部）；
2.針對每部位基礎收費10萬(wàn)元，全面部60萬(wàn)元；
3.美容院長(cháng)打板案例每部位3萬(wàn)元，全面部5萬(wàn)元。
4.如特殊情況，經(jīng)雙方同意后在不低于8萬(wàn)元每部位，仍可按雙方50%利潤分配；
5.如客戶(hù)對標準收費達不成協(xié)議，低于8萬(wàn)元，以每0.5萬(wàn)元為一個(gè)單位，乙方自動(dòng)下調5%的利潤分配。低于每部位6萬(wàn)元，甲方有權利選擇放棄手術(shù)。
八、其他韓式手術(shù)技術(shù)合作收費標準：
1.韓式蘋(píng)果肌10萬(wàn)元； 2.韓式下頜術(shù)10萬(wàn)元； 3.韓式富貴臉10萬(wàn)元；
4.韓式隆鼻術(shù)8萬(wàn)元； 5.韓式雙眼皮3萬(wàn)元； 6.韓式眼袋術(shù)3萬(wàn)元；
7.韓式美眉術(shù)3萬(wàn)元。
九、其他韓式技術(shù)合作利潤分配達到標準受費雙方按50%的利潤分配，如經(jīng)雙方同意在按標準收費的基礎上八折優(yōu)惠操作手術(shù)，也可按各50%的利潤分配方案執行，如低于八折收費標準乙方利潤自動(dòng)下調5%如收費標準低于標準收費的6.5折，甲方有權力放棄手術(shù)。
十、其他費用的承擔及分配：
1.甲方自行安排專(zhuān)家團隊到達乙方要求的指定地點(diǎn)及交通費用；
2.乙方負責甲方到達后的各項安排（食宿加返程的'交通費用）
十一、收費方式
1. 客戶(hù)確定手術(shù)后，乙方應向客戶(hù)收取標準收費的50%至30%的手術(shù)預約金；
2. 收取預約定金后，如客戶(hù)自身原因單方終止手術(shù)約定，收取的預約定金可作為甲方或乙方因操作項目所造成的損失全額賠償（以票據票證為據），余下可返還給客戶(hù)。
十二、結算方式：手術(shù)操作結束后，乙方在甲方離開(kāi)前，將甲方應得利潤及時(shí)結算支付給乙方，不得以任何理由拖欠。如違約甲方有權單方面終止合作關(guān)系，并保持相應追訴欠款的權力。
十三、甲乙雙方有責任和義務(wù)對雙方合作的項目及條款預予保密，不得以任何形式向第三方提供。
十四、如雙方執行合同過(guò)程中有未盡事宜，雙方應及時(shí)協(xié)商解決，其達成的條款為本合同的補充組成部分，具有同等法律效力，如協(xié)商未果涉及訴訟，可向當地法院進(jìn)行起訴。
十五、本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，簽字之日生效。
甲 方：韓國韓式技術(shù)代表方 乙 方：
甲方簽字： 乙方簽字：
日 期： 日 期：
手術(shù)協(xié)議書(shū)9
主人姓名：_________
日期：_________
寵物姓名：_________
品種：_________
性別：_________
年齡：_________
毛色：_________
體重：_________
病歷(案)號：_________
操作名稱(chēng)：_________
寵物必須在_________日后帶回本院拆線(xiàn)/檢查
我是上述動(dòng)物的主人或是可以代表上述動(dòng)物的監護人，我愿意接受醫師和其助手為動(dòng)物進(jìn)行上述的操作，包括鎮靜或麻醉，以及給動(dòng)物必要和恰當的藥物、X射線(xiàn)檢查、外科操作、護理、診斷，甚至緊急的.搶救。我已經(jīng)被告知整個(gè)操作的過(guò)程以及可能的風(fēng)險。我認識到動(dòng)物在麻醉中由于個(gè)體因素發(fā)生的藥物反應、窒息、心跳驟停等意外情況，甚至死亡，一切責任由自己承擔，與貴動(dòng)物醫院及實(shí)施麻醉和外科操作人員無(wú)關(guān)。我同時(shí)也理解任何擔任和治療都沒(méi)有百分之百成功的保證。我已經(jīng)閱讀并理解以上所寫(xiě)的內容，并知道動(dòng)物將要進(jìn)行的操作，并且愿意承擔與此次操作相關(guān)的一切費用。
主人(或監護人)簽字：_________
日期：_________
動(dòng)物最后進(jìn)食的時(shí)間：_________
緊急情況時(shí)的聯(lián)系電話(huà)：_________
單位：_________
住宅：_________
手機號碼：_________
手術(shù)協(xié)議書(shū)10
1．麻醉意外，術(shù)中、術(shù)后生命體征異常波動(dòng)，甚至出現心跳、呼吸停止。
2．術(shù)中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現大出血，導致休克，甚至死亡。
3．術(shù)中可能因意外而損傷周?chē)窠?jīng)，導致感覺(jué)、運動(dòng)功能障礙癥狀加重。
4．術(shù)中、術(shù)后可能突發(fā)心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭，可能并發(fā)心腦血管意外，且可能出現脂肪栓塞綜合癥、應急性潰瘍等嚴重并發(fā)癥。
5．骨折碎裂、移位較重，術(shù)中可能無(wú)法解剖復位，導致肢體畸形可能不能完全矯正；術(shù)中需爭取恢復肢體的應力軸線(xiàn)及軸向穩定；術(shù)后可能需輔助外固定或牽引治療。
6．術(shù)中可能根據情況改變手術(shù)方案。
7．創(chuàng )傷部位軟組織損傷較重，術(shù)后創(chuàng )傷部位軟組織可能并發(fā)缺血、壞死，切口可能滲血、出血，導致切口
延遲愈合或不愈合，進(jìn)而可能需二次手術(shù)治療。
8．創(chuàng )傷部位軟組織損傷較重，術(shù)后創(chuàng )傷、手術(shù)部位可能并發(fā)軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能并發(fā)軟組織缺損或創(chuàng )傷性骨髓炎。
9．術(shù)后因手術(shù)部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經(jīng)、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，導致肢體攣縮及神經(jīng)、血管受壓，而引起患肢感覺(jué)、運動(dòng)功能障礙及血運障礙，且創(chuàng )傷、手術(shù)部位可能出現隱痛或不適感。
10．創(chuàng )傷部位軟組織損傷較重，可能并發(fā)缺血性肌攣縮或異位骨化癥。
11．骨折碎裂較重，創(chuàng )傷累及關(guān)節，極可能并發(fā)創(chuàng )傷性關(guān)節炎、關(guān)節僵直或缺血性骨壞死。
12．術(shù)后因長(cháng)期臥床可能出現墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。
13．術(shù)后骨折可能延遲愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。
14．若術(shù)中植骨，術(shù)后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。
15．術(shù)后切口或創(chuàng )口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
16．不恰當的功能鍛煉或過(guò)早負（持）重，可能導致內固定物松動(dòng)、脫落或斷裂。
17．術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其他意外暴力導致創(chuàng )傷部位再骨折。
18．內植物屬自費范圍。
19．其他難以預料的.嚴重情況或預計到但無(wú)法避免的意外情況出現，導致病情加重。
20．外固定支架骨針釘道可能繼發(fā)感染，甚至繼發(fā)固定骨骨髓炎，釘道部可能出現疼痛、滲血等癥狀，甚至周?chē)浗M織可能繼發(fā)壞死。
手術(shù)協(xié)議書(shū)11
1,發(fā)生麻醉意外(心跳、呼吸驟停等)可能；
2,腫瘤侵犯范圍大，術(shù)中分離時(shí)可能損傷重要血管，神經(jīng)，肌腱或肌肉而導致術(shù)后感覺(jué)或運動(dòng)功能障礙，也有可能切除；
3，因腫瘤侵犯或手術(shù)中無(wú)法保留重要血管、神經(jīng)，需變更手術(shù)方案，改行截指/肢手術(shù)；
4，良性骨腫瘤術(shù)中取自體骨植骨，術(shù)后植骨不愈合或骨壞死吸收可能；
5，惡性骨腫瘤術(shù)中截指/肢，術(shù)后放化療可能；
6，作滅活骨固定的內固定物松動(dòng)、折斷，可能加強外固定或改變進(jìn)路手術(shù)固定。
7，手術(shù)后有可能發(fā)生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；
8，滅活骨斷端愈合時(shí)間長(cháng)，不愈合、成角畸形，假關(guān)節形成，患指/肢功能恢復不滿(mǎn)意；
9，術(shù)后患指/肢局部可能腫瘤復發(fā)，需再次手術(shù)；
10，腫瘤復發(fā)或遠端轉移，再手術(shù)機會(huì )少，化療、放療以緩解癥狀。
11，惡性骨腫瘤易發(fā)生轉移，預后差，器官衰竭死亡可能
對上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術(shù)，請簽字為證。
受術(shù)者姓名：xx
病人或家屬（請注明關(guān)系）：xx
手術(shù)醫師：xx
20xx年xx月xx日
手術(shù)協(xié)議書(shū)12
姓名： 性別： 年齡：
電話(huà)： 住址：
手術(shù)名稱(chēng)： 日期：
�。ㄒ唬┯捎诟魅藢徝烙^(guān)的不同，醫師雖盡了最大努力，仍會(huì )不能滿(mǎn)足各自的要求，也可能出現不理想及并發(fā)癥，有時(shí)需要再次手術(shù)修整，患者應理解與認可。
�。ǘ┗颊呤苄g(shù)部位的腫脹恢復期，輕者1-3個(gè)月，重者半年以上。同樣，受術(shù)部位的瘢痕的增生與恢復也需要3個(gè)月或半年以上。在此期間手術(shù)效果無(wú)可比性。
�。ㄈ┚癞惓�、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù)，隱瞞病史而由此出現異常，術(shù)者概不負責。
�。ㄋ模┟廊菔中g(shù)中應用的硅橡膠等組織代用品可能會(huì )出現排異反應，該情況醫師與患者難以預測，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無(wú)關(guān)，患者應及時(shí)就醫，不能以此無(wú)故糾纏。
�。ㄎ澹┟廊菔中g(shù)前后必須照像存檔，醫師有權做手術(shù)交流及資料刊用。
�。┰擁検中g(shù)的特殊說(shuō)明：（寫(xiě)明該手術(shù)可能發(fā)生的'一切并發(fā)癥）
�。ㄆ撸┥鲜鲋T項條款及該手術(shù)的特殊說(shuō)明，患者本人（包括家屬）已仔細研究，其危險、及意外并發(fā)癥已詳知并認可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項手術(shù)并承擔一定風(fēng)險。
患者或家屬簽字： 醫生簽字：
手術(shù)協(xié)議書(shū)13
甲方：_________
乙方：_________
由于您的寵物病情，手術(shù)是必要的治療。正因為手術(shù)，必須同時(shí)接受麻醉，除輔助手術(shù)順利施行外，可以使您的寵物免除手術(shù)時(shí)的痛苦和恐懼，并維護您生理功能的穩定，但對于部分接受麻醉的寵物而言，或全身麻醉，或區域麻醉，均有可能發(fā)生以下副作用及并發(fā)癥：
1．對于已有或潛在性心臟血管系統疾病的寵物而言，在手術(shù)中或麻醉后較易引起突發(fā)性急性心肌梗塞。
2．對于已有潛在性心臟血管系統或腦血管系統疾病的'寵物而言，在手術(shù)中或麻醉后較易發(fā)生腦中風(fēng)。
3．緊急手術(shù)，或隱瞞進(jìn)食，或因腹內壓高的寵物，在執行麻醉時(shí)有可能導致嘔吐，因而造成吸入性肺炎。
4．對于特異體質(zhì)的寵物，麻醉可引發(fā)惡性發(fā)燒（這是一種潛在遺傳疾病，現代動(dòng)物醫學(xué)尚無(wú)適當之事前試驗）。
5．由于藥物特異過(guò)敏或因輸血而導致的突發(fā)性反應。
6．區域麻醉有可能導致短期或長(cháng)期的神經(jīng)傷害。
7．其他偶發(fā)的病變。
萬(wàn)一個(gè)別寵物在麻醉和手術(shù)過(guò)程中發(fā)生藥物反應、麻醉意外、窒息、大出血或術(shù)后殘疾等意外情況。
我院盡力搶救，若搶救無(wú)效死亡，我院概不負責。
品種：______________
體重：_______k
年齡：_______
主人：___________同意進(jìn)行麻醉。
麻醉師簽字：___________
_______年____月_____日
手術(shù)協(xié)議書(shū)14
人流術(shù)是計劃生育失敗的補救措施之一，由于醫療工作的復雜性，仍可能發(fā)生某些難以避免的`并發(fā)癥和難以預料及防范的醫療意外，例如：
1、吸宮不全；
2、子宮穿孔、出血；
3、空吸、漏吸；
4、宮腔感染、繼發(fā)不孕；
5、人工流產(chǎn)綜合癥；
6、羊水栓塞、氣體栓塞；
7、宮內及宮外同時(shí)妊娠，吸除宮內妊娠，未能發(fā)現宮外妊娠；
8、術(shù)后宮腔粘連、宮頸粘連等；
9、其他意外。
對上述情況，病人及家屬表示理解，并同意手術(shù)，請簽字為證。
受術(shù)者姓名：xx
病人或家屬（請注明關(guān)系）：xx
手術(shù)醫師：xx
20xx年xx月xx日
手術(shù)協(xié)議書(shū)15
1．麻醉意外，心跳、呼吸驟停，藥物過(guò)敏性休克；
2．術(shù)中見(jiàn)神經(jīng)及血管等組織損傷嚴重無(wú)再植條件，需截指；
3．術(shù)中血管損傷廣泛，需行靜脈移植；
4．術(shù)中需要縮短骨質(zhì)，必要時(shí)可能作關(guān)節融合；
5．術(shù)后發(fā)生血管危象，需再次手術(shù)探查；
6．術(shù)后再植指體壞死，需要二期手術(shù)切除；
7．術(shù)后傷口感染、化膿，傷口不愈合或延遲愈合；
8．術(shù)后再植指體并發(fā)骨髓炎；
9．術(shù)后神經(jīng)恢復差，手指感覺(jué)功能恢復不良；
10．術(shù)后肌腱粘連，手指運動(dòng)功能恢復不良；
11．術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合；
12．術(shù)后再植指外觀(guān)差；
13．止血帶及尿管并發(fā)癥出現；
14．其他難以預測非醫源性的不良意外情況發(fā)生。
【手術(shù)協(xié)議書(shū)】相關(guān)文章：
手術(shù)協(xié)議書(shū)03-07
手術(shù)協(xié)議書(shū)03-20
等手術(shù)的心情說(shuō)說(shuō)04-16
手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護理對急診手術(shù)患者的價(jià)值03-27
手術(shù)前的心情說(shuō)說(shuō) 馬上手術(shù)了心情說(shuō)說(shuō)10-12
圍手術(shù)期中整體護理在手術(shù)室的應用02-28
手術(shù)委托書(shū)11-15
手術(shù)責任書(shū)10-11
常見(jiàn)的豐唇手術(shù)03-11