醫療賠償協(xié)議書(shū)范本
【醫療賠償協(xié)議書(shū)范本】
甲方：_______________ (醫療機構)
乙方：_________________ (患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名： 年齡： 性別： 籍貫： 住 址： 身份證號： 住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、 方共同認定的醫療事故等級：
三、 醫療事故原因
四、 賠償數額
1、醫療費： 元;
2、誤工費： 元;
3、住院伙食補助費： 元;
4、陪護費： 元;
5、殘疾生活補助費： 元;
6、殘疾用具費： 元;
7、喪葬費： 元;
8、被撫養人生活費： 元;
9、交通費： 元;
10、住宿費： 元;
11、精神損害撫慰金： 元;
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、
住宿費： 元(不超過(guò)2人)
合計： 元
五、 償款給付時(shí)間：
六、 違約責任
七、 其他
1、 出院處理：
2、 如為死亡患者，尸體處理
3、 其他
八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人：
日期： 日期：
見(jiàn)證人：
日期：
【相關(guān)閱讀：醫療事故賠償標準】
一、醫療費
按照醫療事故對患者造成的人身?yè)p害進(jìn)行治療所發(fā)生的醫療費用計算，憑據支付，但不包括原發(fā)病醫療費用。結案后確實(shí)需要繼續治療的，按照基本醫療費用支付。
二、誤工費
患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高于醫療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按照3倍計算;無(wú)固定收入的，按照醫療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計算
三、住院伙食補助費
按照醫療事故發(fā)生地國家機關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標準計算。
四、陪護費
患者住院期間需要專(zhuān)人陪護的，按照醫療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計算。
五、殘疾生活補助費
根據傷殘等級，按照醫療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長(cháng)賠償30年;60周歲以上的，不超過(guò)15年;70周歲以上的，不超過(guò)5年。
六、殘疾用具費
因殘疾需要配置補償功能器具的，憑醫療機構證明，按照普及型器具的費用計算。
七、喪葬費 按照醫療事故發(fā)生地規定的喪葬費補助標準計算
八、被扶養人生活費
1、以死者生前或者殘疾者喪失勞動(dòng)能力前實(shí)際扶養且沒(méi)有勞動(dòng)能力的人為限，按照其戶(hù)籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算。
2、對不滿(mǎn)16周歲的，扶養到16周歲。
3、對年滿(mǎn)16周歲但無(wú)勞動(dòng)能力的，扶養20年;但是，60周歲以上的，不超過(guò)15年; 70周歲以上的，不超過(guò)5年。
九、交通費 按照患者實(shí)際必需的交通費用計算，憑據支付
十、住宿費 按照醫療事故發(fā)生地國家機關(guān)一般工作人員的出差住宿補助標準計算，憑據支付。
十一、精神損害撫慰金
1、按照醫療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算。
2、造成患者死亡的，賠償年限最長(cháng)不超過(guò)6年;造成患者殘疾的，賠償年限最長(cháng)不超過(guò)3年。
十二、參加處理人員費用
1、參加醫療事故處理的患者近親屬所需交通費、誤工費、住宿費，參照本條例第五十條的有關(guān)規定計算，計算費用的人數不超過(guò)2人;
2、醫療事故造成患者死亡的，參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費，參照本條例第五十條的有關(guān)規定計算，計算費用的人數不超過(guò)2人。
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