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孤獨癥早治療
孤獨癥治療：
�、僭绨l(fā)現，早治療。治療年齡越早，治療效果程度越明顯;
�、诖龠M(jìn)家庭參與，讓父母也成為治療的合作者或參與者�；純罕救�、兒童保健醫生、患兒父母及老師、心理醫生和社會(huì )應共同參與治療過(guò)程，形成綜合治療團隊;
�、蹐猿忠苑撬幬镏委煘橹�，藥物治療為輔，兩者相互促進(jìn)的綜合化治療培訓方案;
�、苤委煼桨笐獋�(gè)體化、結構化和系統化。根據患兒病情因人而異地進(jìn)行治療，并依據治療反應隨時(shí)調整治療方案;
�、葜委�、訓練的同時(shí)要注意患兒的軀體健康，預防其他疾病;
�、迗猿种委�，持之以恒，只要有信心，這病并不害怕。
關(guān)于孤獨癥治療的幾點(diǎn)共識：
�、俟陋毎Y沒(méi)有特效藥物治療。早期診斷早期干預可以改善孤獨癥的預后，因此孤獨癥治療一般認為是年齡越小、效果越好，但是到目前為止并沒(méi)有一個(gè)年齡的截止點(diǎn)，事實(shí)上也存在著(zhù)部分患者在較大年齡獲得改善。
�、谑澜绺鲊绕涫前l(fā)達國家建立了許多的孤獨癥特殊教育和訓練課程體系，前述幾個(gè)主要的訓練方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，尚無(wú)證據表明哪一種療法顯著(zhù)優(yōu)于另外一種。目前各種方法有互相融合的趨勢。
�、塾捎诠陋毎Y缺乏特效治療，目前尚存在數以百種的另類(lèi)療法(alternativetherapy)，這些療法缺乏循證醫學(xué)證據，使用需慎重。少部分未經(jīng)特別訓練和治療的孤獨癥兒童有自我改善的可能，部分療法聲稱(chēng)的療效可能與此有關(guān)。
治療方法
20世紀80年代以前，孤獨癥普遍被認為屬不治之癥。自從1987年Lovaas報道采用應用行為分析療法成功“治愈”9例孤獨癥兒童以后，世界各國(主要是美國)相繼建立和發(fā)展起來(lái)了許多的孤獨癥教育訓練療法或課程，多數療法或課程的建立者均聲稱(chēng)自己的療法取得了顯著(zhù)的療效，但是一些療法的療效有夸大之嫌。
Helfin等將各種孤獨癥療法分為以下4類(lèi)。(1)以促進(jìn)人際關(guān)系為基礎的療法：包括Greenspan建立的地板時(shí)光(floortime)療法、Gutstein建立的人際關(guān)系發(fā)展干預(relationshipdevelopmentintervention，RDI)療法;(2)以技巧發(fā)展為基礎(skill-based)的干預療法：包括圖片交換交流系統(https://p.9136.com/28municationsystem，PECS)、行為分解訓練法(discretetrialtraining，DTT);(3)基于生理學(xué)的干預療法(physiologicallyorientedintervention)：包括感覺(jué)統合訓練、聽(tīng)覺(jué)統合訓練、排毒治療與膳食療法;(4)綜合療法，孤獨癥以及相關(guān)障礙兒童治療教育課程(Treatmentandeducationofautisticandrelatedcommunicationhandicappedchildren，TEACCH)、應用行為分析療法(appliedbehavioralanalysis，ABA)屬于這一類(lèi)。以下將對常見(jiàn)干預療法作一簡(jiǎn)單介紹。
1.TEACCH
TEACCH是由美國北卡羅來(lái)那大學(xué)Schopler建立的一套主要針對孤獨癥兒童的綜合教育方法，是現時(shí)在歐美國家獲得較高評價(jià)的孤獨癥訓練課程。該方法主要針對孤獨癥兒童在語(yǔ)言、交流以及感知覺(jué)運動(dòng)等各方面所存在的缺陷有針對性地進(jìn)行教育，核心是增進(jìn)孤獨癥兒童對環(huán)境、教育和訓練內容的理解和服從。該課程根據孤獨癥兒童能力和行為的特點(diǎn)設計個(gè)體化的訓練內容。訓練內容包含兒童模仿、粗細運動(dòng)、知覺(jué)能力、認知、手眼協(xié)調、語(yǔ)言理解和表達、生活自理、社交以及情緒情感等各個(gè)方面。強調訓練場(chǎng)地或家庭家具的特別布置、玩具及其有關(guān)物品的特別擺放;注重訓練程序的安排和視覺(jué)提示;在教學(xué)方法上充分運用語(yǔ)言、身體姿勢、提示、標簽、圖表、文字等各種方法增進(jìn)兒童對訓練內容的理解和掌握;同時(shí)運用行為強化原理和其他行為矯正技術(shù)幫助兒童克服異常行為，增加良好行為。課程可以在有關(guān)機構開(kāi)展，也可在家庭中進(jìn)行。
2.ABA
1987年Lovaas報道對一組19例孤獨癥兒童采用ABA療法干預2年，結果有9例基本恢復正常，其他兒童也有不同程度的好轉，這一報道引起了轟動(dòng)。其后許多研究者重復了ABA，也獲得了不同程度的成功。早期報道ABA對高功能孤獨癥有較好療效，目前認為該療法對各類(lèi)廣泛性發(fā)育障礙(PDD)兒童均有很好的療效。Lovaas的研究對象主要是3歲左右的孤獨癥兒童，這是取得良好療效的重要因素。但是目前認為即使對于年齡較大的孤獨癥兒童，ABA仍然有很高的應用價(jià)值。ABA采用行為塑造原理，以正性強化為主促進(jìn)孤獨癥兒童各項能力發(fā)展。傳統上，ABA的核心部分是任務(wù)分解技術(shù)，典型任務(wù)分解技術(shù)有4個(gè)步驟：訓練者發(fā)出指令、兒童的反應、對兒童反應的應答、停頓。具體包括：(1)任務(wù)分析與分解;(2)分解任務(wù)強化訓練，在一定的時(shí)間內只進(jìn)行某分解任務(wù)的訓練;(3)獎勵(正性強化)任務(wù)的完成，每完成一個(gè)分解任務(wù)都必須給予強化(reinforce)，強化物主要是食品、玩具和口頭或身體姿勢表?yè)P，強化隨著(zhù)進(jìn)步逐漸隱退;(4)提示(prompt)和提示漸隱(fade)，根據兒童的發(fā)展情況給予不同程度的提示或幫助，隨著(zhù)所學(xué)內容的熟練又逐漸減少提示和幫助;(5)間歇(intertrialinterval)，在兩個(gè)分解任務(wù)訓練之間需要短暫的休息。訓練要求個(gè)體化、系統化、嚴格性、一致性、科學(xué)性。要保證治療應該具有一定的強度，每周20-40h，每天l-3次，每次3h�，F代ABA技術(shù)逐漸融合其他技術(shù)強調情感人際發(fā)展。
3.RDI和地板時(shí)光
隨著(zhù)對孤獨癥神經(jīng)心理學(xué)機制的研究深入，心理理論(theoryofmind)缺陷逐漸被認為是孤獨癥的核心缺陷之一，所謂心理理論缺陷主要指孤獨癥兒童缺乏對他人心理的推測能力�；純阂虼吮憩F為缺乏目光接觸、不能形成共同注意(jointattention)、不能分辨別人的面部表情因而不能形成社會(huì )參照能力、不能和他人分享感覺(jué)和經(jīng)驗，因此不能形成與親人之間的感情連接和友誼等。鑒于此，Gutstein建立了“提高患兒對他人心理理解能力”的RDI，Gutstein認為正常兒童人際關(guān)系發(fā)展的規律和次序是：目光注視-社會(huì )參照，互動(dòng)-協(xié)調-情感經(jīng)驗分享-享受友情，他依此為孤獨癥兒童設計了一套有數百個(gè)活動(dòng)組成的訓練項目，活動(dòng)由父母或訓練者主導，內容包括各種互動(dòng)游戲，例如目光對視、表情辨別、捉迷藏、“兩人三腿”、拋接球等，訓練中要求訓練師或父母表情豐富夸張但不失真實(shí)，語(yǔ)調抑揚頓挫。Gutstein聲稱(chēng)RDI方法取得了顯著(zhù)成功。
與RDI相比，由Greenspan建立的地板時(shí)光訓練體系也是以人際關(guān)系以及社會(huì )交往作為訓練的主體，但是與RDI不同的是，在地板時(shí)光訓練中，教師或家長(cháng)是根據患兒的活動(dòng)和興趣決定訓練的內容，在訓練中，父母或老師一方面配合孩子的活動(dòng)，同時(shí)在訓練中不斷制造變化、驚喜、困難，引導孩子在自由愉快的時(shí)光中建立解決問(wèn)題的能力，并進(jìn)而發(fā)展社會(huì )交往能力，訓練活動(dòng)不限于固定的課室，而是在日常生活的各個(gè)時(shí)段。這樣的訓練對家長(cháng)或教師的要求其實(shí)更高。目前這一方法在美國也獲得較高評價(jià)。
4.感覺(jué)統合訓練
感覺(jué)統合訓練療法是由美國Ayres創(chuàng )立，起初主要應用于兒童多動(dòng)癥和兒童學(xué)習障礙的治療，孤獨癥兒童普遍存在感知覺(jué)方面的異常，因此該方法也廣泛運用于孤獨癥兒童的治療。該療法主要運用滑板、秋千、平衡木等游戲設施對兒童進(jìn)行訓練，有報道和觀(guān)察稱(chēng)對于減少孤獨癥兒童的多動(dòng)行為、增加語(yǔ)言等有一定療效。此外類(lèi)似于感覺(jué)統合訓練的療法還包括聽(tīng)覺(jué)統合訓練、音樂(lè )治療、捏脊治療、擠壓療法、擁抱治療、觸摸治療。感覺(jué)統合訓練治療的療效在國外存在爭議，未被主流醫學(xué)所認可。
5.藥物治療
目前無(wú)特效藥可以治愈孤獨癥，但以下藥物可能改善該癥的部分癥狀，并有利于教育訓練。具體包括：
(1)抗精神病藥常用氟哌啶醇(0.5mg-4.0mg/日)、硫利噠嗪(12.5mg-50mg/日)、舒必利(100mg-400mg/日)。前兩者可減輕多動(dòng)、沖動(dòng)、自語(yǔ)、自傷和刻板行為，穩定患兒情緒;舒必利則可改善孤僻、退縮，使患兒活躍、言語(yǔ)量增多，并改善情緒。以上藥物均需從小量開(kāi)始服用，根據癥狀改善情況和藥物不良反應逐漸加量。目前尚有報道利培酮、奧氮平、喹硫平、阿立哌唑也可改善該癥的部分癥狀，但此方面有待于進(jìn)一步研究和探討。
(2)抗抑郁藥該類(lèi)藥可改善該癥的刻板重復行為，改善情緒，并緩解強迫癥狀�？蛇x用氯丙帕明(25mg-150mg/日)、舍曲林(25mg-150mg/日)、氟伏沙明(50-200mg/日)等。該類(lèi)藥也應從小量開(kāi)始服用，根據癥狀改善情況和藥物不良反應逐漸加量。
(3)中樞興奮藥或可樂(lè )定適用于伴有注意障礙及多動(dòng)癥狀的患兒。用藥方法參見(jiàn)注意缺陷與多動(dòng)障礙中有關(guān)內容。
(4)改善和促進(jìn)腦細胞功能藥同精神發(fā)育遲滯中有關(guān)內容。
(5)維生素B6和鎂劑有研究報道大劑量維生素B6和鎂劑可能改善該癥的部分癥狀，但此方面有待于進(jìn)一步研究和確定。
6.孤獨癥教育訓練中家庭的作用
孤獨癥的教育訓練并不完全是一個(gè)醫學(xué)問(wèn)題，家庭的社會(huì )經(jīng)濟狀況以及父母心態(tài)、環(huán)境或社會(huì )的支持和資源均對孩子的頂后產(chǎn)生影響。采用綜合性教育和訓練，輔以藥物，孤獨癥兒童的預后可以有顯著(zhù)的改善，相當一部分的兒童可能獲得獨立生活、學(xué)習和工作的能力，尤其是阿斯伯格綜合征和高功能孤獨癥兒童。
在教育或訓練過(guò)程中應該堅持3個(gè)原則：
(1)對孩子行為寬容和理解;
(2)異常行為的矯正;
(3)特別能力的發(fā)現、培養和轉化。訓練應該以家庭為中心，同時(shí)注意充分利用社會(huì )資源，開(kāi)辦日間訓練和教育機構，在對患兒訓練的同時(shí)，也向家長(cháng)傳播有關(guān)知識，是目前孤獨癥教育和治療的主要措施。父母需要接受事實(shí)，克服心理不平衡狀況，妥善處理孩子的教育訓練與父母生活工作的關(guān)系�；瘣�(ài)心、耐心、恒心為動(dòng)力，積極投入到孩子的教育、訓練和治療活動(dòng)中，并和醫生建立長(cháng)期的咨詢(xún)合作關(guān)系。
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