心理咨詢(xún)之強迫癥
對于強迫癥，你有多少的了解?下面是小編推薦給大家的心理咨詢(xún)之強迫癥，希望能帶給大家幫助。
案例
張某，男，20歲，東營(yíng)市某中學(xué)學(xué)生。該生從小學(xué)習很好，經(jīng)�？嫉谝�。但“從小就非常不老實(shí)，在小學(xué)時(shí)，曾將胳膊摔斷，而且也經(jīng)常和別人打架，幾乎天天被人找上門(mén)。人家領(lǐng)著(zhù)孩子找上門(mén)，我父親就十分生氣，就打我，這樣我幾乎天天挨打，但我仍舊不改。我從小誰(shuí)都不服，十分膽大。”
“到了初中，學(xué)習仍然很好，可仍惡習不改，還經(jīng)常和老師鬧別扭。有一次，我又和校長(cháng)打了一架，他不讓我上學(xué)了。后來(lái)，父親向校長(cháng)賠禮道歉，幾經(jīng)周折，我勉強又上學(xué)了。”
此生考上高中以后，毛病依然未改。剛入高中一個(gè)周，便伙同其他兩人，與高年級同學(xué)打架，被學(xué)校嚴肅處理，受到嚴重警告處分�？墒�，不久他又伙同他人，把另一個(gè)同學(xué)打成重傷，使其住院兩月之久，賠了不少醫藥費，并被學(xué)校開(kāi)除。由于多方努力，在寫(xiě)了保證書(shū)的前提下，兩個(gè)月后又去上學(xué)。
主訴
“從那次打架后，我們兩個(gè)被趕回家，我回家看到我家里人為了我的事整天奔走，愁眉苦臉，心里很不是滋味，就下決心改掉老毛病，并把以后怎樣為人處事寫(xiě)在家里的一個(gè)本子上。”
“重來(lái)上學(xué)后，我就認認真真按照我所規定的做，做事非常謹慎。開(kāi)始幾天，除了和同學(xué)互相問(wèn)候，其他的什么都不說(shuō)，偶爾和同學(xué)們在一起，也不象以前那樣，只是說(shuō)些面上的話(huà)，同學(xué)們都說(shuō)我變了許多。過(guò)了幾天，我覺(jué)得這樣非常難受，漸漸說(shuō)話(huà)又多了起來(lái)，但對自己言行仍是十分注意，有時(shí)和別的同學(xué)鬧得有點(diǎn)厲害了，就生怕得罪了人，也開(kāi)始胡亂猜疑。有時(shí)看到別人目光有點(diǎn)特別，或者和我說(shuō)話(huà)時(shí)面部表情有什么稍微的和以前不同，就十分緊張。對老師見(jiàn)到我的表情，我也十分注意，稍微發(fā)現點(diǎn)什么就胡思亂想。同時(shí)，對老師、同學(xué)對我的看法和評價(jià)也十分關(guān)心，與有的同學(xué)鬧點(diǎn)小別扭，就生怕他在背后說(shuō)我壞話(huà)，便努力使自己與所有同學(xué)都保持良好關(guān)系。但以前的有些壞毛病仍無(wú)法改掉，如遇事總想顯示比別人強。同時(shí)，自那件事后，村里人對我的看法也有了新變化，所以，我重新上學(xué)后，非常小心，覺(jué)得如再被開(kāi)除回家，我簡(jiǎn)直沒(méi)法在村里呆下去了，因而，干什么事都前思后想，每干完一件小事，都重新想一遍該不該這樣做。”
“到后來(lái)，考試時(shí)開(kāi)始焦躁，如看到筆頭有點(diǎn)小裂縫，就用透明膠粘起來(lái)，雖不影響寫(xiě)字了，但還是老覺(jué)得別扭，老是想它。心里知道沒(méi)事，不應該想，可是又總是想，心里很煩躁，影響了考試。后來(lái)考試時(shí)，偶爾感覺(jué)到鞋底有點(diǎn)不平，腰帶有點(diǎn)緊，就感到很不舒服，就老想，心里想不去管它，可是越不想想，就越想。其實(shí)鞋底根本就很平，腰帶也不緊。自此以后，平時(shí)上課也想，無(wú)法好好學(xué)習。后來(lái)又發(fā)展到看到衣服上有點(diǎn)臟或有點(diǎn)小線(xiàn)頭之類(lèi)的也想。這一毛病持續了差不多一年。”
“后來(lái)我又開(kāi)始嫌別人臟，嫌東西臟，總怕別人把什么病傳染給我。有一次，筆不小心摔在地上，我就想，筆掉的地方也許有人吐過(guò)痰，也許有人的鞋踩過(guò)，于是覺(jué)得很臟，摸完筆后就什么東西也不敢摸了。還有一次，一個(gè)同學(xué)做了手術(shù)，我知道這種病根本不傳染，但我仍然十分擔心，有時(shí)這個(gè)同學(xué)碰我一下，我就十分緊張，把碰到的衣服的那個(gè)地方擦了好幾遍才放心。”
“再后來(lái)，對學(xué)習上本不該想的問(wèn)題胡思亂想。如對 3是 6的1/2與 3是 6的 1/2倍，我就懷疑，心里也知道它們意思一樣，但還是懷疑，就查找各種資料。就這樣無(wú)休止地懷疑，弄得頭昏腦脹，十分難受。就是買(mǎi)東西時(shí)也老懷疑算錯賬。”
診斷
強迫癥的典型特點(diǎn)是有意識的自我強迫和有意識的`自我反強迫并存，二者的沖突導致患者十分痛苦。由來(lái)詢(xún)者反映的情況可以看出，他患的是強迫性神經(jīng)癥：強迫觀(guān)念(強迫疑慮為主)并伴有強迫行為。
案例分析
強迫癥屬于一種壓力型的神經(jīng)癥，往往由重大現實(shí)生活事件引起。張某自從打架被開(kāi)除以后，面對學(xué)校、家庭及村里人對其看法的三重壓力，產(chǎn)生了很強的悔改心理。因而自返校后，為人處事十分小心，與前判若兩人。但因其毛病時(shí)間已久，擔心克服不掉，再度引起同學(xué)及老師的不滿(mǎn)，因而對老師、同學(xué)的反應十分敏感，便加強自我克制，而越加克制，越擔心他人看法，矛盾癥結由此產(chǎn)生。隨著(zhù)壓力的加大，矛盾的加深，矛盾沖突發(fā)生變形，由擔心他人的看法發(fā)展為對自身物體及身體有關(guān)部位的關(guān)注，后來(lái)又發(fā)展到對他人的懷疑，最后發(fā)展到對學(xué)習內容的懷疑。
強迫癥狀的形成往往以強迫性格為背景。張某原本性格開(kāi)朗、大膽、滿(mǎn)不在乎、不拘小節，自經(jīng)歷那次事件以后，力圖改變自己的性格，由于改變和完善的途徑不正確，又走向了另一個(gè)極端，致使性格變得敏感、多疑、孤僻、刻板和膽怯。這就具備了強迫性性格特征。
咨詢(xún)過(guò)程及指導意見(jiàn)
患者于1997年3月份第一次來(lái)到心理咨詢(xún)室，面帶愁容、燃懷。我請他坐下后，他便立即述說(shuō)起來(lái)：“老師，我十分痛苦，也不知為什么，我總是對一些事情產(chǎn)生懷疑，雖然覺(jué)得沒(méi)有必要，但控制不住，弄得我十分痛苦，老師您看怎么辦?”從他這幾句簡(jiǎn)單的表述中，我已初步明確這是一種強迫癥狀，于是我又問(wèn)了幾個(gè)具體問(wèn)題，但他往往說(shuō)不出來(lái)或語(yǔ)無(wú)倫次。在這種情況下，我對他講：“你這種問(wèn)題是能夠解決的，但你必須完成一個(gè)作業(yè)，回去以后，你重點(diǎn)考慮以下幾個(gè)問(wèn)題，并把它寫(xiě)下來(lái)。第一，你這種癥狀的具體表現有哪些?當時(shí)的具體感受是怎樣的?最好按時(shí)間的先后順序寫(xiě)下來(lái)。第二，這種癥狀最早從何時(shí)開(kāi)始的?為什么?第三，把你從小時(shí)候與現在的具體情況介紹一下。”
幾天后，他來(lái)到咨詢(xún)室，把完成的作業(yè)交給了我，具體內容如上所述。從他詳細的敘述中，我進(jìn)一步明確了他的癥狀特征，對原因也有了一個(gè)較為清晰的線(xiàn)索。經(jīng)過(guò)分析和考慮之后，制定了咨詢(xún)的具體方案和步驟。
第一步，向他說(shuō)明他患的是一種心理毛病，是強迫性神經(jīng)癥中的強迫懷疑并伴有強迫行為。并進(jìn)一步解釋這種心理障礙的特點(diǎn)及一般形成過(guò)程。同時(shí)，向他說(shuō)明這病不是人們常說(shuō)的精神病，也不會(huì )導致精神病，以解除其不必要的心理負擔。
第二步，與患者共同探討病癥的發(fā)生過(guò)程，目的是使他明確此癥的發(fā)病原因，揭開(kāi)患者心中的疑惑，為進(jìn)一步治療奠定良好的基礎。
第三步，采用森田療法具體施治。首先向他介紹森田療法，并反復多次用事實(shí)說(shuō)明如何順其自然地學(xué)習和生活，對癥狀要采取無(wú)所謂態(tài)度，不回避，也不過(guò)于關(guān)注和思慮。癥狀發(fā)生時(shí)，不要在意，不去管它，該干啥就干啥。這樣做癥狀就會(huì )逐漸減輕，堅持下去，癥狀就會(huì )消除。其次，向他說(shuō)明采用森田療法的目的。順其自然，就是為了打破有意識的自我強迫和自我反強迫這個(gè)惡性循環(huán)，只要順其自然，強迫與反強迫的矛盾癥結就會(huì )解開(kāi)，癥狀就會(huì )逐漸消除。這樣就增強了他采用此法的自覺(jué)性和堅定性。
同時(shí)，還配以認知療法。具體解釋?xiě)绾螌Υ煺�，特別是詳細說(shuō)明，對待挫折關(guān)鍵是找到導致挫折的根本原因，并采用定確的理性的途徑和方法加以克服，而不能對自己的一切都加以否定。同時(shí)要注意道德和行為修養等。
延伸閱讀：
強迫癥="強迫及相關(guān)障礙"
在2013年出版的DSM-5中，強迫癥的診斷分類(lèi)變化最大，強迫癥從焦慮障礙中被分離出來(lái)，與軀體變形障礙、拔毛癥、囤積障礙和抓痕障礙組成一個(gè)獨立的疾病分類(lèi)——"強迫及相關(guān)障礙"。這一巨變源于這些疾病有著(zhù)共同的臨床特征，即持續性、侵入性、不必要的強迫思維及反復的強迫行為，反映出近年來(lái)學(xué)術(shù)界對強迫癥疾病實(shí)質(zhì)逐漸深入的認識，及對強迫癥臨床病理癥的理解。
由于強迫癥的臨床癥狀復雜多變、強迫癥與其他疾病的高共患率、慢性遷延性病程、病因及病理機制不清、藥物及心理治療并重且依然療效差等，臨床實(shí)踐中強迫癥的診療面臨著(zhù)諸多問(wèn)題。為此，中華醫學(xué)會(huì )精神醫學(xué)分會(huì )組織專(zhuān)家歷時(shí)2年多時(shí)間編寫(xiě)了《中國強迫癥防治指南》(精編版)發(fā)表在《中華精神科雜志》上。(《中華精神科雜志》.2016,49:353)
反復出現的想法或行為 需重復確認來(lái)減輕痛苦
指南介紹，強迫癥在世界范圍內的終身患病率為0.8%~3.0%，與其他嚴重致殘性精神疾病性障礙(約1%)近似。國內報道的強迫癥患病率總體上低于多數西方國家，女性高于男性，平均發(fā)病年齡19~35歲，56%~83%的強迫癥患者至少共患1種其他精神障礙，如情感障礙、焦慮障礙、神經(jīng)性厭食癥和貪食癥、酒精或物質(zhì)濫用或依賴(lài)、抽動(dòng)障礙等。
強迫癥的主要特點(diǎn)是反復或重復出現的想法或行為，明知不合理或是過(guò)分的，但難以控制或擺脫，需通過(guò)重復或反復確認來(lái)減輕痛苦。強迫癥可涉及各個(gè)心理活動(dòng)領(lǐng)域，包括感知覺(jué)、注意、記憶、思維、情感、動(dòng)作和行為，以及人際關(guān)系等。臨床上一般分為強迫思維和強迫行為兩方面。
評估自知力水平和是否伴抽動(dòng)有重要意義
由于強迫癥的臨床癥狀表現形形色色，涉及思維、注意、感知、活動(dòng)等多方面，需要進(jìn)行系統的臨床評估，包括：(1)癥狀的識別、診斷與鑒別診斷;(2)治療的依從性、適應證與禁忌證、療效與不良反應;(3)生活質(zhì)量與社會(huì )功能康復等。
評估方法包括：病史的采集與精神檢查;定式化檢查，如自評和他評量表或問(wèn)卷，包括人格測驗等;實(shí)驗室與腦影像學(xué)檢查等。
目前最常用的強迫癥及相關(guān)癥狀評定量表為耶魯-布朗強迫癥狀量表(Y-BOCS)，包括成人版和兒童版，主要針對強迫癥各種癥狀表現和嚴重性進(jìn)行半結構化評估。Y-BOCS也是評估療效最常用的量表。絕大多數強迫癥患者存在焦慮、抑郁等相關(guān)情緒問(wèn)題，因此還常常評估抑郁焦慮的嚴重程度以及患者的社會(huì )功能。
診斷標準包括ICD-10和DSM系統。簡(jiǎn)明國際神經(jīng)精神訪(fǎng)談(MINI)是一個(gè)簡(jiǎn)單有效且可靠的定式訪(fǎng)談工具，訪(fǎng)談過(guò)程簡(jiǎn)短，更易于在臨床實(shí)踐中推廣。
DSM-5中強迫癥的診斷標準變化中最具有臨床意義的2處改變?yōu)樵黾恿俗灾统閯?dòng)相關(guān)的判斷標準，這2條對治療有重要影響。在DSM-5中強迫癥患者自知力的判斷擴大到更寬的自知力評估范圍，甚至包括強迫癥妄想性觀(guān)念。評估強迫癥患者的自知力水平、是否伴有抽動(dòng)，對于患者治療策略的選擇有重要意義。
兒童青少年是強迫癥的高發(fā)人群，兒童強迫癥患者臨床表現具有年齡特性，常用的篩查量表為兒童版Y-BOCS，該量表是年齡向下延伸的成人版Y-BOCS(適用年齡8~17歲)，為臨床醫生用評定量表，對兒童強迫癥狀及嚴重程度進(jìn)行半結構化評估。
治療目標為顯著(zhù)減輕強迫癥狀 基本恢復社會(huì )功能
強迫癥的治療目標是：強迫癥狀顯著(zhù)減輕，社會(huì )功能基本恢復，能有效應對壓力和減少復發(fā)(圖1)。
藥物治療 病情較重，伴軀體疾病或其他精神疾病，先前對藥物治療反應良好，不能配合心理治療或無(wú)法獲得心理治療，愿意采用并可獲得藥物治療的患者，可根據證據標準及推薦標準，權衡藥物療效和安全性，推薦適宜的治療藥物。一線(xiàn)治療藥物為SSRI;二線(xiàn)治療藥物為三環(huán)類(lèi)藥物、SSRI藥物;第2代抗精神病藥是最常用且增效作用確切的藥物。
心理治療 強迫癥的臨床癥狀復雜多樣，其病理心理機制與多種因素有關(guān)，沒(méi)有哪一種心理學(xué)理論能解釋強迫癥的所有癥狀，對不同的強迫癥狀應選擇適合的心理療法才會(huì )達到治療效果。
指南推薦以強迫癥的暴露儀式阻斷(ERP)及包含行為試驗成分的認知治療為強迫癥心理治療的首選心理療法(1/A)。在治療師不足或治療需求大的地區，更推薦團體認知行為治療(CBT，1/A)。推薦將患者的生活伴侶共同納入治療，對其進(jìn)行行為干預以減少容納行為(1/A)。以治療師指導的面談式CBT治療作為首選，對于難以獲得面談式治療機會(huì )的患者，可選擇電腦自助CBT或網(wǎng)絡(luò )CBT (1/A)。
指南不推薦壓力管理訓練(SMT)作為心理治療或藥物增效治療的首選(1/A)。建議將動(dòng)機性訪(fǎng)談(MI)融入CBT治療(2/B)。不推薦動(dòng)力性心理治療作為首選的心理治療方式(3/C)。目前不推薦將基于東方文化的心理治療單獨用于強迫癥的治療(3/C)。
物理治療 物理治療常用于強迫癥的增效治療。常用的治療包括：重復經(jīng)顱磁刺激;改良電休克治療;腦深部電刺激;迷走神經(jīng)刺激。
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