醫院會(huì )診邀請函
醫院會(huì )診邀請函
醫院
我院 科患者 由于以下原因：
□1、患者要求 □2、患者病情需要，特邀貴院專(zhuān)家到我院會(huì )診
| 邀請專(zhuān)家 | 科室 | 姓名 | ||
| 專(zhuān)業(yè) | 職稱(chēng) | |||
| 聯(lián)系電話(huà) | ||||
| 患者病歷摘要 | 姓名 性別 年齡 | |||
| 診斷 | ||||
| 病情簡(jiǎn)介診治經(jīng)過(guò) |
|
|||
| 會(huì )診 | 目的` | □明確診斷; □指導治療; □會(huì )診手術(shù) | ||
| 時(shí)間 | 費用 | |||
| 聯(lián)系人 | 電話(huà) | |||
| 患者(家屬)意見(jiàn)： 簽字： 年 月 日 | ||||
|
主管醫師簽字： 科室主任簽字：
年 月 日
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主管領(lǐng)導簽字： | |||
| 醫務(wù)科蓋章： | ||||
| 電話(huà)： | ||||
1、本申請表一式2份，科室一份，報醫務(wù)科備案一份。2、申請需要取得患者(家屬)同意同方可使用，如為患者代理人的需另附一張委托書(shū)。
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