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消防安全工作的責任書(shū)

時(shí)間:2022-09-29 09:02:48 責任書(shū) 我要投稿

消防安全工作的責任書(shū)(精選7篇)

  在現實(shí)社會(huì )中,越來(lái)越多人會(huì )去使用責任書(shū),責任書(shū)可以讓大家知道完成目標是每個(gè)人的事,要同心同德、團結一致。那么擬定責任書(shū)真的很難嗎?以下是小編收集整理的消防安全工作的責任書(shū)(精選7篇),歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

消防安全工作的責任書(shū)(精選7篇)

  消防安全工作的責任書(shū)1

  為了進(jìn)一步做好北汽(廣州)汽車(chē)有限公司自主品牌乘用車(chē)技術(shù)改造項目施工現場(chǎng)、生活區火災防控工作、有效預防和減少火災事故發(fā)生、要求各專(zhuān)業(yè)分包及勞務(wù)單位要履行以下責任和義務(wù):

  1、施工現場(chǎng)的消防安全由總包單位實(shí)行統一管理,各專(zhuān)業(yè)分包及勞務(wù)單位負責各作業(yè)范圍及生活區消防安全、并接受總包單位的監督管理。各勞務(wù)單位要落實(shí)安全防火責任制、設專(zhuān)人負責日常防火安全管理工作。

  2、各分包單位項目經(jīng)理為施工現場(chǎng)消防安全第一責任人,需按照《消防法》及社會(huì )單位消防安全“四個(gè)能力”建設的內容,落實(shí)消防措施,施工現場(chǎng)重要防火部位及生活區按要求配備消防器材,并組建義務(wù)消防隊、學(xué)會(huì )掌握使用各類(lèi)消防器材,組織進(jìn)行消防安全教育宣傳和火災事故疏散演練。

  3、各分包單位必須嚴格執行各類(lèi)消防防火防爆制度,易燃易爆場(chǎng)所嚴禁吸煙及動(dòng)用明火,電焊、氣焊割作業(yè)應按規定辦理動(dòng)火審批手續、配備看火人和滅火器材,辦公室、倉庫、宿舍等場(chǎng)所嚴禁使用碘鎢燈、熱水器、電飯煲等大功率電器,并按要求配備消防器材、保持消防安全通道暢通。

  4、施工現場(chǎng)、生活區臨時(shí)用電必須遵守臨時(shí)用電管理規范、宿舍照明必須采用低壓照明、電源必須穿管保護、嚴禁私拉亂接、防止觸電和火災事故發(fā)生。嚴禁在施工現場(chǎng)燃放煙花爆竹。

  5、施工現場(chǎng)有限空間內作業(yè)前,作業(yè)單位必須執行先檢測、后作業(yè)的原則,確認無(wú)安全隱患后在安排施工作業(yè)。對易燃易爆的材料從進(jìn)料、到儲存、使用必須進(jìn)行嚴格管理。施工中產(chǎn)生的`各種可燃廢棄物要及時(shí)清理出施工現場(chǎng)。

  6、各分包單位搭設的臨時(shí)辦公、住宿活動(dòng)板房的材質(zhì)必須達到A級防火阻燃要求,現場(chǎng)及生活區不得存放易燃易爆物品,食堂液化氣罐需單獨隔離放置、要定期做試漏檢查。

  7、各分包單位要有專(zhuān)人負責生活區管理、在工人上班離開(kāi)宿舍后、負責檢查室內的電器是否關(guān)閉,要做到人走燈滅,并安排專(zhuān)人負責日常的消防防火巡邏工作,及時(shí)消除各類(lèi)事故苗頭,并及時(shí)化解各類(lèi)矛盾,做到事不出班組,防止發(fā)生群死群傷及群毆群訪(fǎng)事件。

  總包單位:

  分包單位:

  負責人簽字:

  負責人簽字:

  日期:

  日期:

  消防安全工作的責任書(shū)2

  為確保節日期間的消防安全,防止各類(lèi)火災事故的發(fā)生,根據縣消防安全委員會(huì )要求,與你單位簽訂消防安全責任書(shū):

  一、全面落實(shí)消防安全責任制,加強防火檢查、巡查,發(fā)現火災隱患及時(shí)消除,消防重點(diǎn)部位要落實(shí)專(zhuān)人值班,消防控制室自動(dòng)消防系統操作人員要確保持證上崗,熟練掌握應急處置技能;

  二、嚴格落實(shí)用火用電管理制度,活動(dòng)場(chǎng)所內嚴禁吸煙和點(diǎn)蠟燭,嚴禁在室內燃放各種煙花爆竹,嚴防顧客攜帶煙花爆竹等易燃易爆危險品進(jìn)入場(chǎng)所;

  三、嚴格控制入場(chǎng)人數,不得超過(guò)額定最大疏散人數(錄像廳、放映廳的.疏散人數應按該場(chǎng)所建筑面積1.0人/m’計算確定;其它歌舞娛樂(lè )放映游藝場(chǎng)所的疏散人數應按該場(chǎng)所建筑面積0.5人/m計算確定);

  四、活動(dòng)慶典期間臨時(shí)進(jìn)行的室內裝飾裝修,所使用材料應嚴格按照《建筑內部裝修設計防火規范》《公共場(chǎng)所阻燃制品及組件燃燒性能要求和標識》等國家標準要求,確保裝修裝飾材料燃燒性能等級符合要求;

  五、嚴格落實(shí)消防設施器材維護保養和檢查制度,節前委托消防維修保養公司進(jìn)行一次全面維修保養,確保消防設施器材完好有效;

  六、加強疏散通道和安全出口的消防安全管理,確保營(yíng)業(yè)期間疏散通道和安全出口暢通;

  七、結合本單位實(shí)際,制定切實(shí)可行的滅火疏散預案,并組織全體員工進(jìn)行熟悉演練,全體員工要達到消防安全“四個(gè)能力”要求。

  各單位要嚴格落實(shí)上述消防安全措施,及時(shí)消除火災隱患,確保節日期間消防安全。對發(fā)生火災事故的,將依法追究消防安全責任人和有關(guān)人員的法律責任。造成嚴重后果的,依法追究刑事責任。

xxx

20xx年xx月xx日

  消防安全工作的責任書(shū)3

  按照“誰(shuí)管理、誰(shuí)負責”的原則進(jìn)行消防管理范圍及責任劃分,做到縱向到底、橫向到邊,使××的消防工作真正落到實(shí)處,具體到個(gè)人,同時(shí)各科室要做到以下幾點(diǎn):

  為切實(shí)加強施工現場(chǎng)消防安全管理,防止發(fā)生火災事故,明確項目部(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)和班組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)的職責,制定消防安全責任制如下:

  一、甲方職責

  1、向乙方傳達,貫徹國家和有關(guān)部門(mén)制訂的消防安全法規制度。

  2、負責對乙職工進(jìn)行項目部級消防知識教育。

  3、定期組織項目部消防安全檢查,發(fā)現火險隱患應定人,定時(shí)、定措施整改。

  4、負責審批乙方上報的用火申請,防火預案。

  5、組織義務(wù)消防隊,安排消防隊員學(xué)習消防知識進(jìn)行消防訓練。

  辦公室與宿舍禁止私接電源,嚴禁存放易燃、易爆化學(xué)危險品,嚴禁使用電爐、熱得快、酒精爐和煤油爐等灶器。

  6、配置能滿(mǎn)足滅火需要的滅火器,消防水源等消防設施。

  二、乙方職責

  1、認真執行有關(guān)部門(mén)及項目部的消防規章制度。

  2、落實(shí)兼職消防隊員,兼職消防隊員有權令違返消防安全規章制度的人立即停止作業(yè)。

  3、乙方所有職工必須在充分學(xué)習、領(lǐng)會(huì )消防知識后方可上崗作業(yè)。

  4、積極參與配合甲方進(jìn)行消防安全檢查。

  5、積極配合項目部做好公司及有關(guān)部門(mén)提出的消防安全整改事項的整改工作。

  6、自覺(jué)加強防火意識,切實(shí)落實(shí)明火作業(yè)審批制度,并做好防護,力爭將火險隱患消滅在萌芽狀態(tài),確保本班無(wú)火情發(fā)生。

  7、發(fā)現重大火險隱患及火情立即向項目部或消防領(lǐng)導小組報告,并發(fā)出火警信號,就地監視火情相機滅火。

  8、發(fā)生火情時(shí),積極配合各級消防部門(mén)滅火。

  積極配合消防安全隱患的整改,不遮擋。覆蓋消防安全疏散指示標志、火災事故應急照明、消防設施和器材;不得在安全通道堆放雜物;不得遮擋安全出口;不在營(yíng)業(yè)時(shí)間內對防火門(mén)上鎖。

  三、獎罰

  1、項目部對在火險隱患整改,滅火搶險中表現突出的消防隊員、員工予以表彰并酌情給予100-1000元獎勵。

  2、損毀消防設施或導致火災的責任人應承擔由此引起的'全部損失。

  3、對忽視消防安全導致重大火險隱患、火情產(chǎn)生及在各級主管部門(mén)及項目部的安全檢查中屢次發(fā)現火險隱患而整改不力的班組、員工組予100-2000元的經(jīng)濟處罰直致報請司法機關(guān)追究法律責任。

  四、本責任書(shū)有效其自雙方簽字生效之日起,至工程竣工,人員全部撤離為止。協(xié)議一式叁份,甲、乙雙方各執一份,另一份交公司質(zhì)安科存檔,望雙主共同遵守執行。

  項目部:

       班組:

  代表:

       代表:

  簽章:

  xxxx年xx月xx日

  消防安全工作的責任書(shū)4

  為了切實(shí)做好xxxx的消防安全工作,全面落實(shí)消防安全責任制,明確職責,強化責任,預防各類(lèi)火災事故的發(fā)生,保護廣大職工生命財產(chǎn)和企業(yè)的安全,根據《中華人民共和國消防法》、《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規定》和xx公司的有關(guān)規定,結合實(shí)際,特制定此責任書(shū)。

  一、按照“安全第一,預防為主”和“預防為主,防消結合”的工作方針,認真貫徹執行安全生產(chǎn)、消防安全工作的各項法律、法規和公司的各項規章制度。

  二、各科室要自覺(jué)接受xxxx的管理,落實(shí)安全防火工作,經(jīng)常對員工開(kāi)展消防知識、消防技能、消防器材使用的宣傳教育,組織滅火和應急疏散預案的實(shí)施和演練,不斷提高員工預防和撲救火災的能力,保證本部門(mén)人員做到“四懂四會(huì )”,即:懂本崗工作過(guò)程中的火災危險性、懂得預防火災措施、懂撲救火災的.方法、懂疏散逃生的方法;會(huì )處理險情事故、會(huì )報火警、會(huì )使用滅火器、會(huì )疏散逃生。

  三、按照“誰(shuí)管理、誰(shuí)負責”的原則進(jìn)行消防管理范圍及責任劃分,做到縱向到底、橫向到邊,使xx的消防工作真正落到實(shí)處,具體到個(gè)人,同時(shí)各科室要做到以下幾點(diǎn):

  1、每天下班前應有專(zhuān)人檢查安全,做到斷水、斷電、關(guān)窗鎖門(mén);

  2、用電設備必須保持正常運轉,嚴禁超負荷運行,嚴禁帶病作業(yè);

  3、辦公室禁止私接電源,嚴禁存放易燃、易爆化學(xué)危險品,嚴禁使用電爐、熱的快、酒精爐等;

  4、安裝和修理用電設備時(shí),應由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行操作并認真檢驗。室內電路不準變動(dòng),因工作必須變動(dòng)時(shí),要經(jīng)主管部門(mén)批準;

  5、未經(jīng)主管部門(mén)允許,不準私拉電力線(xiàn)路,必需的臨時(shí)線(xiàn)要隨用隨拆,以防火災;

  四、嚴格本科室轄區的消防設施的制度管理

  1、消防器材要安置在指定地點(diǎn),不準隨意移動(dòng)或作其它使用,不準在消防器材附近堆放任何物品,同時(shí)保持消防器材清潔完好、有效。

  2、維護好本轄區內的消防設施。如(滅火器、箱、消火栓、箱、應急疏散指示燈、應急疏散安全出口指示牌、疏散安全出口門(mén)標志)等。

  3、本轄區內的滅火器材無(wú)丟失和非正常損壞。

  4、疏散通道、安全出口、消防器材應嚴格按照國家消防法規的有關(guān)規定進(jìn)行設置。

  本責任書(shū)一式兩份,xx和科室領(lǐng)導簽字后分別保留一份。

  科室領(lǐng)導:xxx

  20xx年 xx月xx 日

  消防安全工作的責任書(shū)5

  為了加強消防工作,保護業(yè)主生命、財產(chǎn)安全,根據《中華人民共和國消防法》和安慶市有關(guān)消防規定,特制訂本規定,望各使用人和商戶(hù)積極支持,互相配合,共同遵守。

  一、消防安全由公司保安部負責協(xié)調,公司全體人員都是義務(wù)消防員。

  二、各單位和個(gè)人按使用樓房實(shí)行防火責任制,并由各單位領(lǐng)導或業(yè)主擔任防火責任人,負責做好各自所屬范圍的防火安全工作。消防工作要貫徹“預防為主,防消結合”的方針。

  三、各使用人與業(yè)主應指定義務(wù)消防員。具體職責如下:

  1、認真貫徹執行消防法規和上級有關(guān)消防工作指示,開(kāi)展防火宣傳,普及消防知識。

  2、經(jīng)常檢查防火安全工作,特別是庫房、商品門(mén)面房的安全工作,糾正消防違章,整改火險隱患。

  3、管理消防器材設備,特別是對室內消防栓、手提滅火器等要定期檢查,確保各類(lèi)器材和裝置處于良好狀態(tài)。樓梯、通道要時(shí)刻保持暢通。

  4、物管部負責管理好消防栓與水泵接合器,定期檢查,保持良好狀態(tài)。

  5、保安部負責管理好視頻監控中心,實(shí)行24小時(shí)監控。

  6、業(yè)主與保安部要定人、定時(shí)、定措施,組織制訂緊急狀態(tài)下的疏散方案。接到火災報警后,在向消防機關(guān)準確報警的同時(shí),迅速啟用消防設施進(jìn)行撲救,并協(xié)助消防部門(mén)查清火災原因。

  四、每間商鋪必須配備一個(gè)4公斤以上干粉滅火器。

  五、樓梯走道、出口必須保持暢通無(wú)阻,任何人不得占用或封堵,嚴禁在通道上停放車(chē)輛和堆放物品。

  六、社區內嚴禁經(jīng)營(yíng)和貯存煙花爆竹、炸藥、汽油、香蕉水等易燃易爆物品以及各類(lèi)劇毒物品,不得在市場(chǎng)內燃放煙花、爆竹。

  七、建筑物內煙頭及火柴余燼要隨時(shí)熄滅。

  八、遵守安全用電管理規定,嚴禁超負荷使用電器,以免發(fā)生事故。

  九、各使用人進(jìn)行室內裝修時(shí),必須向物業(yè)公司提出書(shū)面申請,經(jīng)批準后方可動(dòng)工。需要增設電器電路時(shí),必須向物業(yè)公司提出申請,經(jīng)批準后由本部工程人員施工,嚴禁亂接臨時(shí)用電線(xiàn)路。裝修采用阻燃材料。若要使用易燃或可燃材料,必須經(jīng)消防機關(guān)批準,按規定進(jìn)行防火處理。各部組、科室要積極配合安防部組織每月消防安全聯(lián)合檢查和每半年的大型消防演練等項工作,排查隱患,增強企業(yè)對火險隱患及突發(fā)事件的處理能力。

  十、需要進(jìn)行燒焊等動(dòng)火作業(yè)的,應向保安部提出申請。經(jīng)批準后,在消防管理員的`監護下,持有明火操作證的人員方可作業(yè)。

  十一、夜間市場(chǎng)內嚴禁施工,特別是動(dòng)用明火。年終將接受有關(guān)部門(mén),按照責任狀的內容進(jìn)行考核。完成本責任狀確定的工作任務(wù)和指標給予獎勵;主要任務(wù)和指標未完成,排名末位,派出所主要領(lǐng)導要向公安局說(shuō)明原因;對因工作不利、失職、瀆職,導致有較大社會(huì )影響的重特大火災事故,尤其是群死群傷惡性火災事故發(fā)生的,要進(jìn)行責任追究。派出所也要根據完成公安局工作任務(wù)和指標的數量和質(zhì)量相應的根據民警各自完成任務(wù)和指標的程度進(jìn)行獎懲。

  十二、發(fā)現火警,應立即告知物管部或拔火警電話(huà)119,如火情較大,迅速離開(kāi)工作場(chǎng)所,從樓梯下去;如火情較小,立即用手提滅火器滅火。

  將排查整治火災隱患、開(kāi)展消防安全宣傳納入“網(wǎng)格工作室”工作范疇,制定并明確“網(wǎng)格工作室”消防安全職責任務(wù)。

  1、根據市場(chǎng)消防管理暫行規定,有下列情形之一的,視情況處以罰款,并可處以行政處罰:

 、僬加没蚍舛聵翘、走道或安全疏散出口的;嚴禁擅自科線(xiàn)接電和偷電行為,如發(fā)現處于500元20xx0元的罰款并責令其搬遷,由于亂接電線(xiàn)引起的火災,一切后果自負并追究法律責任。

 、诜忾]或損壞安全疏散指示、事故照明設施或消防標志的;

 、蹃y拉、亂接電器線(xiàn)路的;

 、苌米耘灿脺缁鸸ぞ、器材或消防備用水源的;各位教職工均為消防安全責任人。特別是主班教師應積極配合幼兒園做好幼兒消防安全知識教育工作,讓幼兒都能掌握基本的消防安全知識。

  2、有下列情形之一的,責令停業(yè),并視情況處以懲罰:

 、傥崔k理申報手續即進(jìn)行室內裝修的;

  (三)組織實(shí)施經(jīng)常性的內部防火安全檢查,及時(shí)制止、糾正違法、違章行為,發(fā)現并消除火災隱患,一時(shí)不能整改的應及時(shí)上報消防安全管理人。

  各位教工都應遵守學(xué)校制定的火災處理和救援預案,執行消防安全工作制度,提高防火災的警惕性和在發(fā)生火災時(shí)的逃生自救和救護學(xué)生的能力。

 、谑覂妊b修所用材料不符合防火要求及未進(jìn)行防火處理的;

 、畚崔k理申報審批手續即進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)的;

 、軣、用火、用電作業(yè)時(shí),防火安全措施不落實(shí)的;

  十三、擅自改變消防措施功能的,或不按消防管理人員發(fā)給《火險隱患整改通知書(shū)》內要求進(jìn)行整改的,責令停業(yè)整改,處防火責任人罰款,行政拘留,由此而導致事故的,依法追究刑事責任。

  十四、各使用人必須服從消防機關(guān)和保安人員有關(guān)防火方面的管理,對刁難、辱罵或暴力等手段妨礙消防監督人員工作的有關(guān)人員,根據情況,或處罰款,或行政拘留,直至依法追究刑事責任。

  十五、使用人如對市場(chǎng)消防管理有意見(jiàn)、建議等,可到市場(chǎng)物業(yè)管理行政部門(mén)投訴。

  十六、本責任書(shū)一式兩份,雙方各執一份。

  商戶(hù)(簽字)

  物業(yè)公司代表(簽字)

  XXXX年XXX月XXX日

  消防安全工作的責任書(shū)6

  為貫徹落實(shí)《中華人民共和國消防法》、《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規定》有關(guān)規定,加強我園自身的消防安全管理,切實(shí)為黨的創(chuàng )造良好的消防安全環(huán)境,確保國家財產(chǎn)及師生生命安全,有效預防和遏制火災事故的發(fā)生,現與我園各位教職工簽訂消防安全責任書(shū):

  一、遵守消防法律、法規和幼兒園消防安全制度,貫徹"預防為主,防消結合"的消防工作方針,履行消防安全責任,保障消防安全。

  二、各位教職工均為消防安全責任人。特別是主班教師應積極配合幼兒園做好幼兒消防安全知識教育工作,讓幼兒都能掌握基本的消防安全知識。

  三、各位教職工都應遵守幼兒園制定的`火災處理和救援預案,執行消防安全工作制度,提高防火災的警惕性和在發(fā)生火災事故時(shí)組織幼兒逃生自救的能力。

  四、各位教職工要認真落實(shí)消防安全崗位責任制,對自己職責范圍內存在的消防安全隱患及時(shí)予以排查、解決。

  五、每日巡查教師要對重點(diǎn)消防部位做到每日防火巡查,并做好檢查記錄。

  六、各位教職工要協(xié)助幼兒園保證消防疏散通道暢通,對消防設施要勤于檢查,齊備、完好、有效的設備要保管好,發(fā)現安全隱患,及時(shí)上報妥善解決。

  七、對于幼兒園配備的消防設施、設備,各教職工必須掌握使用要領(lǐng)和操作規程,確保發(fā)生火災時(shí)人人都能參與消防安全救援工作。

  八、此責任書(shū)自簽訂之日起生效,直至簽訂本責任書(shū)的教師調離本單位止。消防安全直接責任人要認真抓好各項安全工作的落實(shí),確保不發(fā)生火災事故。

  本人承諾履行上述法定義務(wù)和責任,堅決完成黨的消防保衛戰工作目標。

責任人:xxx

  日期:XX年XX月XX日

  消防安全工作的責任書(shū)7

  為了強化學(xué)校消防安全管理工作,根據《中華人民共和國消防法》、《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規定》和《河北省消防條例》等法律法規的規定,按照教育局對學(xué)校消防安全工作的要求,結合我中心學(xué)校實(shí)際,特制定本責任書(shū)。

  1.加強學(xué)校消防安全工作的領(lǐng)導,建立健全明確的消防安全工作機構,明確各崗位消防安全責任人及其職責,做到分工明確、責任到人,確保各項防火安全措施落實(shí)到位。

  2.制定、完善、落實(shí)各項消防安全制度,嚴格按照國家消防技術(shù)標準配置消防設施、器材和疏散指示標志,并經(jīng)常維護保養,確保完好有效;不損壞和擅自挪用、拆除、停用消防設施及器材。

  3.將消防安全工作納入學(xué)校安全工作的重要內容,同布置、同檢查、同考核,定期開(kāi)展防火檢查,及時(shí)消除火災隱患。

  4.保障學(xué)校消防安全防范設施,做好宣傳教育工作。

  5.保障學(xué)校用電設施完好、安全,及時(shí)排查,對排查出的安全隱患進(jìn)一步加大攻堅力度,制定整改計劃,做到人員、資金、措施“三落實(shí)”,切實(shí)加快整改進(jìn)度,并及時(shí)向上級銷(xiāo)號。

  6.加強學(xué)校用火、用電、用油、用氣的`管理,不亂拉亂拉電線(xiàn),不違法使用、儲存、經(jīng)營(yíng)各種易燃易爆的危險化學(xué)品。

  7. 堅決不占用、堵塞疏散通道,不鎖閉安全出口,確保疏散通道、安全出口暢通,采取強有力的措施保證單通道教學(xué)樓學(xué)生進(jìn)出有序,防止發(fā)生通道擁擠踩死踩傷學(xué)生事故發(fā)生。

  8.及時(shí)處理學(xué)校及上課期間發(fā)生的一般事故,對重、特大事故,第一時(shí)間上報的同時(shí),主要領(lǐng)導及具體負責人立即趕赴現場(chǎng),迅速采取有效措施,組織搶救,盡一切可能減少人員傷亡和財產(chǎn)損失,防止事態(tài)擴大。積極處理事故善后工作,配合有關(guān)部門(mén)開(kāi)展事故調查處理工作。

  9.各位教工都應遵守學(xué)校制定的火災處理和救援預案,執行消防安全工作制度,提高防火災的警惕性和在發(fā)生火災是的逃生自救和救護學(xué)生的能力。

  10.對于學(xué)校配備的消防設施、設備,各教職工必須掌握使用要領(lǐng),操作規程確保發(fā)生火災時(shí)人人都能參與消防安全救援工作真正做到召之即來(lái),戰之能勝。

  11.建立健全事故隱患檔案,加強信息上報,嚴禁遲報、瞞報和漏報,做好月報工作。

  12. 本責任書(shū)不以責任人的更換而改變,責任人如有更換,接任者繼續履行。本協(xié)議書(shū)一式二份,簽訂雙方各執一份。本責任書(shū)簽定雙方簽字之日起生效。

  新寨店鎮中心校(蓋章) 總校長(cháng)簽字:

  責任學(xué)校(蓋章) 責任校長(cháng)簽字:

  xx年xx月xx日

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