醫�；颊呃U費結算管理制度（精選7篇）
在現在的社會(huì )生活中，制度的使用頻率呈上升趨勢，制度是指在特定社會(huì )范圍內統一的、調節人與人之間社會(huì )關(guān)系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規)、戒律、規章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會(huì )認可的非正式約束、國家規定的正式約束和實(shí)施機制三個(gè)部分構成。你所接觸過(guò)的制度都是什么樣子的呢？以下是小編為大家整理的醫�；颊呃U費結算管理制度（精選7篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
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1、在院長(cháng)的領(lǐng)導下負責醫院醫療保險管理工作。
2、積極開(kāi)展醫療保險所涉及的各項工作。
3、認真履行《基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》及各項配套管理規定。
4、主動(dòng)向院長(cháng)反饋醫保運行情況，積極協(xié)調處理臨床、門(mén)診、藥劑、財務(wù)、計算機等相關(guān)部門(mén)有關(guān)醫保事宜。
5、及時(shí)組織醫保相關(guān)人員學(xué)習醫保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進(jìn)行工作。
6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況，定期檢查財務(wù)部門(mén)費用結算情況，并根據檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫保工作落實(shí)到位。
7、積極組織醫保相關(guān)科室按時(shí)完成市保管理中心布置的各項工作任務(wù)。
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�。ㄒ唬╅T(mén)診的費用結算
1、門(mén)診醫療費用結算統一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門(mén)診就醫時(shí)，出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫療機構結算或直接支付現金結算。
2、屬于特殊病種的門(mén)診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關(guān)的診療數據通過(guò)大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。
�。ǘ┳≡旱馁M用結算
1、被保險人入院時(shí)，住院收費處應核實(shí)被保險人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規定的時(shí)間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時(shí)市社保局。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應在獲得有關(guān)資料的同時(shí)，報市社保局備案后，按規定的程序辦理登記手續。
2、被保險人出院時(shí)，應根據《試行辦法》及有關(guān)規定，通過(guò)大醫保結算系統，將相關(guān)的結算數據上傳至醫保結算中心進(jìn)行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會(huì )保險住院結算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由市社會(huì )局與定點(diǎn)醫院機構結算。
3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關(guān)的住院資料應按時(shí)送報市社會(huì )保險經(jīng)辦機構審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結算時(shí)，有任何疑問(wèn)，收費員應文明用語(yǔ)，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。
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醫保管理工作制度根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實(shí)際，特制定醫院醫療保險、工作的有關(guān)規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應核對證、卡、人。嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫保身份開(kāi)藥、診療等違規行為；實(shí)行首診負責制，接診醫生如實(shí)在規定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過(guò)，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時(shí)，要提供醫�？�，住院期間醫�？ń唤o收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規定執行。每張處方不得超過(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，急性病一般不超過(guò)3日量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫院審批同意方可進(jìn)醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。醫保辦主任發(fā)現作假者扣發(fā)。
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1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學(xué)習、宣傳醫保政策規定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調醫保部門(mén)的各項工作，并結合實(shí)際運行情況提出意見(jiàn)和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長(cháng)領(lǐng)導下，認真遵守《醫療定點(diǎn)機構服務(wù)協(xié)議書(shū)》的各項規定，嚴格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協(xié)調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關(guān)系，為醫�；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的綠色就醫通道。
4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時(shí)準確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、設專(zhuān)人負責計算機醫保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網(wǎng)絡(luò )安全通暢。
6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問(wèn)題及時(shí)做好整改。
7、每日一次進(jìn)入《寧波醫保中心——內網(wǎng)首頁(yè)》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽(yù)、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問(wèn)題及時(shí)提出整改方案。
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一、城鎮職工基本醫療保險病歷必須單獨管理。
二、醫院必須為醫�；颊呓㈤T(mén)診及住院病歷，醫保病歷單獨管理，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查，門(mén)診處方和病歷至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
三、合格的病歷裝袋后按編號上架保管。
四、凡出院患者病歷，應于病人出院后72小時(shí)內全部回收到病案室。
五、病歷排放的時(shí)間、編號要清楚，以方便查找。
六、病案室要保持衛生、清潔，注意檔案架的使用和保護。
七、保持病案室通風(fēng)，病志擺放整齊，完好無(wú)損。
八、病案管理人員必須會(huì )使用滅火器材。
九、嚴守病案資料保密制度。
十、特殊病、轉診、轉院病人的病案單獨管理，包括異地治療的病歷及相關(guān)資料復印件。
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為了做好廣大參保人員的醫療服務(wù)，保證我院醫療保險診療工作的有序開(kāi)展，根據省、市、區醫保的有關(guān)文件精神，結合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫�；颊咭炞C卡、證、人。
2、定期對在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。
3、應嚴格掌握出入院標準，實(shí)行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。
4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。
5、建立會(huì )診制度，控制收治患者的轉院質(zhì)量。
6、如有利用參�；颊叩拿x為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開(kāi)大處方、重復檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關(guān)規定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車(chē)”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量,慢性疾病不得超過(guò)7天。
11、嚴格按照病歷管理的.有關(guān)規定，準確、完整地記錄診療過(guò)程。
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一、要按醫療保險管理規定按時(shí)，準確錄入并傳輸數據，保證數據的準確與完整，確保參保人員持醫療保險卡（ic卡）進(jìn)行購藥及結算匠準確性：每天及時(shí)上傳下載數據，重點(diǎn)是每年初必須先下載全部數據后才能開(kāi)始刷卡；
二、使用醫保計算機系統，為參保人員提供規范收據和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)接入設備安裝與醫咻結算無(wú)關(guān)的軟件，嚴禁聯(lián)網(wǎng)設備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結算數據及ip地址等參數，嚴禁通過(guò)專(zhuān)網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡(luò )系統進(jìn)行攻擊和破壞。
三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會(huì )保障進(jìn)政部門(mén)統一制作的定點(diǎn)零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時(shí)對基本醫療保險藥品作明顯標識及明碼標價(jià)，區分甲、乙類(lèi)藥品，營(yíng)業(yè)員要佩帶服務(wù)標志，文明用語(yǔ)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并設參保人員意見(jiàn)投訴箱。
四、必須配備專(zhuān)（兼）職醫療保險管理人員和系統管理人員，從事藥品質(zhì)量管理，處方調配等崗位的工作員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓。符合州市藥品監督管理部門(mén)的相關(guān)規定并持證上崗；營(yíng)業(yè)員須對醫保政策，對所經(jīng)銷(xiāo)的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫保政策，幫助參保人員解決購藥困難。
五、根據國家有關(guān)法律，法規及規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務(wù)，營(yíng)業(yè)時(shí)間內至少有1名藥師在崗，無(wú)償提供政策咨詢(xún)、圈存、修改密碼、醫�？ㄓ囝~查詢(xún)等服務(wù)。
六、要保證基本醫療保險藥品目錄內藥品的供應，經(jīng)營(yíng)品種不少于城鎮職工基本醫療保險用藥目錄的80%，并提供基本醫療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關(guān)標準，不得發(fā)生假藥案件。
七、從符合規定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。
八、嚴格執行國家規定的藥品政策，實(shí)行明確標價(jià)，接受人辦資源和社會(huì )保障部門(mén)及醫保經(jīng)辦機構，藥品監督部門(mén)、物價(jià)部門(mén)、衛生部門(mén)等有關(guān)部門(mén)的監督檢查及參保保員的監督。
九、參保人、證（居民身份證）卡（醫保ic卡，不同）相符，發(fā)現就診者與所持卡，證不符時(shí)，應拒絕配藥，因病情原因醫保人員本人不能親自前來(lái)開(kāi)藥的，其委托人須持委托書(shū)，方能按規定開(kāi)藥，經(jīng)查驗證有關(guān)項目所持處方相符無(wú)誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。
十、醫保人員到藥店購藥時(shí)，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過(guò)2種，輔助的藥不能超過(guò)2種。
十一、必須每天將售出藥品有關(guān)醫保數據上傳，并保證上傳數據真實(shí)、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫療保險卡id卡）號，藥品通用名，規格、劑型、價(jià)格、數量、金額、購藥、時(shí)間必須在每月的最后一天的24小時(shí)之前上傳完當月數據，次月2號前（遇節假日順延）。
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