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醫療授權委托書(shū)(精選5篇)
委托他人代表自己行使自己的合法權益,被委托人在行使權力時(shí)需出具委托人的法律文書(shū)叫委托書(shū)。在我們平凡的日常里,委托書(shū)在我們處理事務(wù)上出現的頻率越來(lái)越高,寫(xiě)起委托書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒?下面是小編為大家整理的醫療授權委托書(shū)(精選5篇),希望能夠幫助到大家。
醫療授權委托書(shū)1
___市___區衛生局:
茲授權(身份證號職務(wù))為我單位辦理(具體行政許可事項)辦理人。授權范圍:
□接受行政機關(guān)依法告知的`權利
□代為提交申請材料、更正、補正、補充材料的權利
□代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權利
□簽收衛生行政許可文書(shū)及許可批件的權利
□其他權利
委托期限:自___年___月___日至___年___月___日。
授權人(簽名):職務(wù):身份證號:聯(lián)系電話(huà):工作單位(章):
附授權人、被授權人身份證復印件
醫療授權委托書(shū)2
委托人于___年___月___日,因“”(主訴)住入自貢恒博醫院科床住院號,F委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫療風(fēng)險、醫療費用、醫院實(shí)施保護性措施時(shí)等事宜的知情權、同意權、選擇權等,作為本人的全權代理人,其有權進(jìn)行以下事項:
1、了解本人病情,對本人檢查、治療方案做出選擇;
2、病情變化需要搶救時(shí);
3、使用自費藥物或使用貴重藥物時(shí);
5、需要采用對身體有害的特殊檢查、操作時(shí);
6、需要輸注血液及血液制品時(shí);
7、需要手術(shù)治療,制定、決定手術(shù)方案時(shí);
8、搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時(shí);
9、手術(shù)治療和診治需要的其他情況。
受委托人作出的'上述決定,等同委托人意見(jiàn),所有法律責任均由委托人承擔,并豁免醫務(wù)人員和醫療機構對此的任何責任。
委托人簽名:(手。ǜ缴矸葑C或有效證件復印件)
___年___月___日時(shí)分受委托人簽名(手。ǜ缴矸葑C或有效證件復印件)
醫療授權委托書(shū)3
__司法鑒定中心:
委托人:___,男,生于1974年12月1日,住______,身份證號碼:________
委托人:___醫院,住_________,組織機構代碼:_________。委托人___和委托人___醫院產(chǎn)生醫患糾紛,為明確雙方責任,醫患雙方共同委托貴所對___醫院為_(kāi)__進(jìn)行診療的診療過(guò)程進(jìn)行鑒定,鑒定內容為_(kāi)__醫院對___的診療過(guò)程是否存在過(guò)錯;如有過(guò)錯,該過(guò)錯是否與___的'治療結果存在因果關(guān)系;若存在因果關(guān)系,該因果關(guān)系的大小及程度。
委托人:委托人:
___年___月___日
醫療授權委托書(shū)4
茲委托________(身份證號___)負責___事宜,委托人必須嚴格遵守國家器械管理的各項政策法規和有關(guān)器械管理的各項規定,并保證不從事銷(xiāo)售假劣醫療器械等違法活動(dòng)。在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中,因本公司所銷(xiāo)售醫療器械質(zhì)量問(wèn)題由本公司負責。
委托授權期限從20______年___月___日至___。
特此委托!
。ǜ缴矸葑C復印件)
___公司
20______年___月___日
醫療授權委托書(shū)5
委托人:_________,性別,民族,年齡,身份證號碼,職業(yè),住址,聯(lián)系電話(huà),
受委托人:_________,性別,民族,年齡,身份證號碼,職業(yè),住址,聯(lián)系電話(huà),
委托事項
現委托_________在我與_________,______糾紛一案中,作為我方的委托代理人。
委托權限
一般授權委托代理:參與訴訟,提供法律幫助。(或:特別授權委托代理:代為立案,代為承認、放棄、變更訴訟請求,代為和解,代為接收法律文書(shū),代為接收履行款項,代為上訴。)
委托人:_________(簽字手。
受委托人:_________(簽字手。
___年___月___日
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