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醫療機構安全風(fēng)險排查自查報告范文（精選17篇）
難忘的工作生活已經(jīng)告一段落了，回想這一段時(shí)間的工作，獲得了成績(jì)，也存在著(zhù)問(wèn)題，是時(shí)候靜下心來(lái)好好寫(xiě)寫(xiě)自查報告了。在寫(xiě)之前，可以先參考范文，以下是小編為大家收集的醫療機構安全風(fēng)險排查自查報告范文，歡迎閱讀與收藏。
醫療機構安全風(fēng)險排查自查報告 1
按照衛生局有關(guān)醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開(kāi)展自查工作，以醫院感染管理的重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)科室為自查重點(diǎn)，實(shí)行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng )造良好的就醫環(huán)境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫療服務(wù)�，F將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、自查結果：
醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質(zhì)量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1、成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。
2、醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實(shí)醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進(jìn)行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
3、加強對重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗科等部門(mén)、科室的感染監控、質(zhì)評、漏報追查工作。
4、嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線(xiàn)燈管擦拭、紫外線(xiàn)消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
5、按照醫療廢物處置規范，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。
6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專(zhuān)人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》。
通過(guò)以上工作，全院未發(fā)生一例醫院感染事件。
二、我院醫院感染管理工作存在的主要問(wèn)題和原因分析：
1、醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫(xiě)不重視。確診的醫院感染臨床沒(méi)有針對性處置及記錄。
原因分析：醫院感染管理專(zhuān)職人員未經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。
2、細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。
原因分析：檢驗科人員過(guò)少，沒(méi)有專(zhuān)職微生物人員；臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。
三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1、醫院感染管理委員會(huì )進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實(shí)醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進(jìn)行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的`登記。
2、進(jìn)一步加強對重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗科等部門(mén)、科室的感染監控、質(zhì)評、漏報追查工作。
3、進(jìn)一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線(xiàn)燈管更換、紫外線(xiàn)消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應的文字資料。
4、進(jìn)一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。
5、進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。
6、進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。
醫院感染管理是醫療質(zhì)量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點(diǎn)，我院將按衛生部的各項有關(guān)制度認真落實(shí)各項醫院感染控制措施，確實(shí)保障醫療質(zhì)量和醫療安全。
醫療機構安全風(fēng)險排查自查報告 2
根據區衛生系統安全生產(chǎn)工作會(huì )議精神要求，結合實(shí)際情況，我院及時(shí)召開(kāi)會(huì )議，周密部署各項工作，在全院內開(kāi)展安全醫療大檢查工作�，F將自查情況總結如下：
一、組織動(dòng)員
由院長(cháng)召開(kāi)主管領(lǐng)導及科室會(huì )議，將院內重點(diǎn)科室，重點(diǎn)崗位進(jìn)行檢查，主管領(lǐng)導親自到崗進(jìn)行現場(chǎng)查看，并教育本院全體人員做好安全工作，以免意外事故的發(fā)生，消除影響醫療安全的隱患。
二、檢查內容
院安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組對全院進(jìn)行了一次徹底檢查，包括各項安全生產(chǎn)規章制度制定及落實(shí)情況。用電及消防情況，易燃、易爆等危險品管理以及醫療安全管理等項目，具體情況如下：
�。ㄒ唬┙M織領(lǐng)導
領(lǐng)導責任制落實(shí)情況良好，成立了由徐生彥院長(cháng)、副院長(cháng)、科主任為成員的安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組，值班人員到位，各項規章制度健全。
�。ǘ╊A防醫療事故方面
落實(shí)了醫療安全的各項核心制度，急危重癥患者的搶救措施到位。醫療安全的各項硬件設施完善，供應室、手術(shù)室等科室設施建設規范。醫療廢物處理的各項規章制度健全，處理方式符合標準，做到了有專(zhuān)人管理并責任到人。
�。ㄈ┫婪矫�
建立了突發(fā)事件應急預案，完善了消防職責、消防演練制度，人員和經(jīng)費落實(shí)到位。重點(diǎn)要害科室的防護監控措施嚴密。
三、自查發(fā)現安全隱患
1、部分電線(xiàn)路老化，個(gè)別科室有私接電源、部分開(kāi)關(guān)損壞，存在隱患。
2、消防基礎設施建設不完善，滅火器材配備數量不夠。
四、整改措施
我院通過(guò)這次安全生產(chǎn)自查和整改活動(dòng)發(fā)現了我院安全生產(chǎn)的'薄弱環(huán)節，我們將采取過(guò)硬措施積極整改，以防止各類(lèi)安全事故的發(fā)生。對發(fā)現存在的安全隱患限制在本周內整改完畢，到時(shí)安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組將現場(chǎng)檢查，對限期不改者或整改不到位者將嚴肅追究相關(guān)責任人的責任。
醫療機構安全風(fēng)險排查自查報告 3
根據師衛傳【20xx】33號關(guān)于開(kāi)展醫療機構安全生產(chǎn)督導檢查的通知精神，我院立即對醫療安全，治療儀器、氧氣、高壓消毒鍋、配電、樓梯等水、電、氣設備，易燃易爆、毒麻藥品、消防安全、災害性應急預案等進(jìn)行了全面的自查自糾，現將自查情況總結如下：
一、成立安全檢查領(lǐng)導小組，明確責任，狠抓落實(shí)。
成立以院長(cháng)書(shū)記為組長(cháng)，副院長(cháng)為安全員，各科室主任為成員的安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組。貫徹“黨政同責、一崗雙責”制度建設，組織開(kāi)展全體職工大檢查動(dòng)員會(huì )，逐項討論研究涉及安全的各種隱患，明確分工，責任到人，層層落實(shí)。按照“誰(shuí)主管，誰(shuí)負責”的原則，對自查內容進(jìn)行梳理，將安全責任層層分解，逐一排查。對檢查出來(lái)的問(wèn)題立即整改。
二、各個(gè)領(lǐng)域，逐項排查。
�。ㄒ唬┽t療安全。
檢查“首診負責制”、“三級醫師查房制度”、“疑難病歷討論制度”、“會(huì )診制度”、“死亡病歷討論制度”等十六項醫療核心制度的落實(shí)情況，臨床路徑管理情況，檢查各項制度在實(shí)施過(guò)程中，是否根據“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫德好、群眾滿(mǎn)意”的“三好一滿(mǎn)意”要求，加強細節管理，從制度完善到職責落實(shí)，從技術(shù)操作到病歷書(shū)寫(xiě)、從藥物應用到醫療廢物處理，檢驗、放射、超聲等都做了詳細的排查。其檢查結果如下：
1、院、科二級的醫療質(zhì)量管理責任明確，科室各項規章制度、人員職責及工作流程落實(shí)到位�？浦魅巫鳛榭剖业谝回熑稳�，能?chē)腊芽漆t療基礎質(zhì)量及手術(shù)質(zhì)量、護理質(zhì)量、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、各種檢查等環(huán)節質(zhì)量，使得一系列醫療質(zhì)量與安全等核心內容得到落實(shí)，加強醫療服務(wù)質(zhì)量管理和醫患溝通，嚴防醫療糾紛和醫療事故。形成了一套較為完善的醫療質(zhì)量安全管理體系。
2、規范醫療行為，持續推進(jìn)臨床路徑管理。遵照執行的`病種治療模式，真正做到了合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。
3、醫技科室制度落實(shí)到位，保障醫療質(zhì)量及醫療安全。各項管理制度明確，有完善的放射診斷，機器設備專(zhuān)人負責，維護、保養、檢查、登記記錄在案；醫技人員相對固定，相關(guān)人員持證上崗；各檢驗專(zhuān)業(yè)組嚴格遵照相關(guān)質(zhì)控標準進(jìn)行室內、室間質(zhì)控。配備了必要的安全設備和個(gè)人防護用品，醫療廢棄物、廢水有專(zhuān)人嚴格按相關(guān)規定處理。以達到臨床合理、規范的目的。
4、完善優(yōu)質(zhì)護理各項內容。優(yōu)化門(mén)（急）診服務(wù)流程，推行“一站式服務(wù)”，能夠對患者提供健康教育和指導；保障患者安全；對護士進(jìn)行合理分工，做到能級對應，同時(shí)做好高危人群墜床與跌倒的評估，完善安全措施，減少墜床與跌倒事件的發(fā)生，發(fā)生不良事件及時(shí)進(jìn)行上報；責任護士能夠全面履行包括病情觀(guān)察、基礎護理、康復指導和健康教育等職責，在護理過(guò)程中，不依賴(lài)患者家屬護理患者。
5、嚴格執行“抗菌藥物專(zhuān)項整治活動(dòng)”，積極推進(jìn)臨床合理用藥。按照20xx年抗菌藥物專(zhuān)項整治工作要求及院領(lǐng)導的安排，建立完善了《抗菌藥物處方、醫囑專(zhuān)項點(diǎn)評制度》等一系列規章制度，從制度上確�？咕幬镎喂ぷ髀涞綄�(shí)處。實(shí)現了醫師抗菌藥物處方權和藥師調劑權計算機管理，杜絕違規越級處方的出現。特殊級抗菌藥物的使用實(shí)行審批會(huì )診制度。嚴格落實(shí)處方點(diǎn)評制度，加強了對重點(diǎn)科室和重點(diǎn)病種的用藥合理性點(diǎn)評。
6、醫療廢棄物管理規范有序。醫院成立醫療廢物管理委員會(huì )，建立健全了醫療廢物管理制度醫療廢物流失、泄露、擴散應急預案等一系列規章制度，并能夠根據新的要求進(jìn)行及時(shí)的更新、修訂和完善；負責醫廢收集的人員經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓，能夠熟練掌握醫廢管理相關(guān)要求，醫療廢物收集專(zhuān)職人員防護設施齊全。醫療廢物嚴格分類(lèi)、定點(diǎn)放置，標識醒目。規范處置，污水污物排放符合要求。處置室和搶救室。備有足夠數量的防護用品，手衛生及消毒設施齊全。
�。ǘ┒韭榫幤�。
實(shí)行五專(zhuān)管理：專(zhuān)人保管，專(zhuān)柜加鎖，專(zhuān)用處方，專(zhuān)賬、專(zhuān)冊。藥品庫房配備保險柜存儲毒麻藥品，雙人雙鎖管理，建立專(zhuān)帳，專(zhuān)人負責，帳物相符。由取得麻、精藥品處方權資格的執業(yè)醫師開(kāi)具處方，按照《處方管理辦法》要求進(jìn)行開(kāi)具。按照要求收回用后的毒麻藥品注射劑空安瓿，并按規定進(jìn)行記錄。
�。ㄈ﹥x器設備。
儀器設備檢查使用正常，均在安全使用年限范圍，其電壓、相位符合要求，均有接地裝置。設備運行環(huán)境清潔、干燥，房間環(huán)境符合設備使用要求。操作人員經(jīng)崗前培訓后持證上崗。儀器設備有定期性能檢測記錄。
�。ㄋ模┫腊踩�。
滅火器材和消防安全標志完好情況，緊急疏散通道通暢；滅火器在有效期內，可安全使用。同時(shí)進(jìn)行消防知識培訓，講解演示了滅火器的使用；火災發(fā)生時(shí)如何報警、自救和引導患者疏散；如何撲滅初期火災；強調消防通道的位置等知識。
�。ㄎ澹〾毫θ萜�。
高壓蒸汽滅菌器均在安全使用年限范圍，操作人員持證上崗，儀器設備日常保管、使用、登記、檢查與維護專(zhuān)人負責。
�。┧�、電、氣、氧、樓梯等。
水、電、氣、氧、樓梯等通路檢查合格，無(wú)安全隱患，科室應急燈及時(shí)充電，擺放到位。
�。ㄆ撸┕密�(chē)輛。
對我院對急救車(chē)輛上的急救設備、急救藥品逐一排查，對過(guò)期的藥品進(jìn)行了更換。嚴格落實(shí)我院車(chē)輛管理，嚴禁酒后、疲勞駕車(chē)。
�。ò耍暮π允录屯话l(fā)公共衛生事件。
組織全院職工學(xué)習災害性應急預案和突發(fā)公共衛生事件的處理流程，在保證日常醫療救治工作的同時(shí)，確保能夠隨時(shí)開(kāi)展突發(fā)公共衛生事件救治工作。
存在的問(wèn)題：
1、醫院院落沒(méi)有隔離欄和大門(mén)三面開(kāi)放，醫院無(wú)專(zhuān)職安保人員結合現在安保要求不符合標準。
2、醫院內部滅火栓無(wú)水源并且消防軟管缺失（多年前被林管站借用損壞）
3、X線(xiàn)放射室防護不到位，鉛墻防輻射不到位。
4、醫院院落內觀(guān)察井井蓋缺失。
以上存在的問(wèn)題已報團安辦請示給予解決。
通過(guò)這次醫療安全大檢查的全面落實(shí)，不僅使我們對全院安全隱患進(jìn)行了及時(shí)的糾正和防范，同時(shí)也使我們充分認識到在醫院管理的各個(gè)環(huán)節中應該重點(diǎn)關(guān)注和需要持續改進(jìn)的問(wèn)題。只有注重細節管理，強化細節標準，防漏補缺，嚴防死守，才能確保醫療質(zhì)量，確保安全生產(chǎn)，推動(dòng)我院醫療事業(yè)的不斷發(fā)展。
醫療機構安全風(fēng)險排查自查報告 4
為搞好醫院安全工作，根據衛生局等上級部門(mén)文件精神，我院安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組認真組織學(xué)習文件精神，嚴格按要求進(jìn)行排查，認真解決存在的問(wèn)題�，F將自查情況報告如下：
一、我院安全生領(lǐng)導小組組織相關(guān)人員對x重點(diǎn)安全要求范圍進(jìn)行自查，先后對配電室、上下水設施、壓力容器等設施設備及門(mén)診、病區、x信息網(wǎng)絡(luò )設施，食堂、等人員聚集場(chǎng)所，財務(wù)科、倉庫、藥房等重點(diǎn)部位進(jìn)行了排查，特別是全院水、電路等重點(diǎn)設備設施進(jìn)行了逐一排查和維修。
二、安全領(lǐng)導小組組織健全，各科建立了安全小組，各科負責人為本科安全員，劃分了明確的責任，建立了安全生產(chǎn)管理規定，以及安全生產(chǎn)各項制度，門(mén)診、病房等人員聚集場(chǎng)所安全，消火栓等消防設施、滅火器材檢查完好，疏散通道暢通；召集全院職工分批進(jìn)行“消防知識”專(zhuān)題教育，詳細講述了滅火器的使用，發(fā)生火災如何指導患者逃生，提高職工的消防意識。
三、組織抽調x各科室骨干力量由主管院長(cháng)帶隊，積極參加x區衛生局組織的消防演練，以此為代表進(jìn)一步提高了全院職工的消防救火的'實(shí)戰能力。
四、組織有關(guān)人員開(kāi)展院內矛盾糾紛排查工作，積極化解不穩定因素，x以安全生產(chǎn)自查工作為契機，及時(shí)發(fā)現安全隱患，有效遏制事故發(fā)生。
五、抓好醫療安全。院領(lǐng)導及時(shí)召集科主任、護士長(cháng)會(huì )議，圍繞“以病人為中心”這個(gè)主題進(jìn)行醫療安全專(zhuān)項活動(dòng)，統一思想，提高認識，組織開(kāi)展全員醫療質(zhì)量教育，提高醫療安全意識，院領(lǐng)導在全院廣泛開(kāi)展檢查，落實(shí)醫療管理制度與操作規程規范，貫徹落實(shí)控制感染的各項規章制度，嚴格手衛生規范，嚴格消毒隔離制度的貫徹落實(shí)。做好毒麻藥品的管理、高壓滅菌消毒管理，做好生物監測和環(huán)境監測，嚴查質(zhì)量環(huán)節，清除安全隱患，為人民群眾提供和諧、安全的就醫環(huán)境。
通過(guò)自查，全院職工提高了安全生產(chǎn)的意識，明確了責任。確保將安全生產(chǎn)落實(shí)到日常的工作中。
醫療機構安全風(fēng)險排查自查報告 5
為切實(shí)做好醫院后勤安全生產(chǎn)工作，有效防范和堅決遏制事故發(fā)生，后勤辦按照院領(lǐng)導提出進(jìn)一步做好安全生產(chǎn)工作要求，后勤辦七月初開(kāi)始對后勤辦各班組進(jìn)行了檢查安全責任和制度落實(shí)情況、安全宣傳教育和培訓情況、落實(shí)安全責任和隱患整改情況、應急預案制定和演練情況。具體情況匯報如下：
一、醫院領(lǐng)導重視，安全組織健全
我院黨政部門(mén)領(lǐng)導歷年來(lái)重視安全生產(chǎn)工作，為保證“醫教研”水電氣供應，始終把后勤安全生產(chǎn)的放在第一位。做好了扎實(shí)的先期部署工作，通過(guò)對其他單位的安全生產(chǎn)事例進(jìn)行分析和教育，防范類(lèi)似安全事故的再次發(fā)生。7月27日在醫院安全生產(chǎn)動(dòng)員會(huì )上，周勝華院長(cháng)和徐軍美副院長(cháng)做了重要講話(huà)，并結合實(shí)際對全院重點(diǎn)科室和主要中層干部進(jìn)行安全生產(chǎn)宣傳動(dòng)員和安全自查工作布置。
后勤辦公室隨后緊急召開(kāi)了班組長(cháng)安全生產(chǎn)會(huì )，傳達了周勝華院長(cháng)和徐軍美副院長(cháng)關(guān)于安全生產(chǎn)的重要講話(huà)。為做好今年酷暑期間后勤辦的安全生產(chǎn)工作，成立了由后勤辦主任周光明任組長(cháng)，副主任盛暢、肖偉清、朱小旺副組長(cháng)，辦公室技術(shù)人員和各班組長(cháng)為成員的后勤安全生產(chǎn)管理小組。具體負責后勤辦各班組的安全生產(chǎn)、設備運行，安全自查和督查等工作。并完善安全管理制度和突發(fā)事件應急預案。針對后勤班組生產(chǎn)特點(diǎn)編寫(xiě)完善了<后勤辦管理制度和職責>文本。
二、安全制度和責任的落實(shí)情況
后勤辦在日常工作中對堅持安全生產(chǎn)工作進(jìn)行的指導和監督，并聯(lián)系后勤班組工作實(shí)際把安全生產(chǎn)工作制度化、巡視程序化、操作規章化來(lái)認真要求。
后勤辦各班組的安全生產(chǎn)管理制度備案存檔工作完整，各項制度健全，應急預案完整，演練可行，各項操作規程考核效果較好，班組每位職工的操作證、上崗證、個(gè)人照片和工作崗位均上墻公示。職工自覺(jué)遵守制度和規程內容，無(wú)違章操作現象。
后勤辦主任與生產(chǎn)一線(xiàn)各班組組長(cháng)簽訂了《班組長(cháng)安全生產(chǎn)責任書(shū)》，各班組負責人安全生產(chǎn)意識較強，切實(shí)貫徹安全生產(chǎn)，人人有責的思想，職工在自己崗位上認真履行各自的安全生產(chǎn)職責，為安全生產(chǎn)各項措施的落實(shí)，提供了有力的保證。
三、安全宣傳教育和培訓情況
后勤辦根據醫院領(lǐng)導的整體安排，組織開(kāi)展了多種形式的宣教活動(dòng)。首先深入開(kāi)展安全教育，通過(guò)召開(kāi)安全生產(chǎn)會(huì )議等形式，宣傳和學(xué)習《安全生產(chǎn)法》等法律法規。其次大力推進(jìn)《院級、科級、班級》三級安全教育卡，去年至今，后勤辦總計先后進(jìn)行七次各種安全教育大會(huì )，對全體后勤職工在安全用電和生產(chǎn)、特種工作安全、安全意外救治等方面進(jìn)行宣傳和教育。三是豐富宣傳活動(dòng)形式，通過(guò)組織職工進(jìn)行安全知識教育，參加消防安全演練并利用宣傳欄、橫幅、標語(yǔ)等宣傳各種安全知識、及安全法規。使廣大后勤職工深入了解安全，廣泛重視安全，極大提高了全員安全生產(chǎn)意識。通過(guò)各種形式（警示牌、宣傳欄、標語(yǔ)等）使職工明確自己崗位存在的危害因素及預防措施，明確在危害發(fā)生時(shí)的救護措施。培養職工熟練掌握小型工傷的緊急處理技能，將傷害控制在最小程度。使職工能夠熟練的使用勞動(dòng)衛生防護用品，降低職業(yè)病危害，預防職業(yè)病的發(fā)生。使職工能在突發(fā)事故中正確熟練地采取自救和互救措施。
四、應急預案制定和演練情況
為防止突發(fā)事故的產(chǎn)生，后勤安全生產(chǎn)管理小組制定了醫院大面積停電和停水的應急預案。針對職工進(jìn)行了消防安全發(fā)事故預案的學(xué)習，在學(xué)習的基礎上針對單位生產(chǎn)的特殊性，配合保衛辦模擬了突發(fā)火災消防演練。在演練上著(zhù)重考察了職工應對突發(fā)事故的能力、對突發(fā)事件的排查處理及人員自我防護措施等情況。通過(guò)實(shí)地開(kāi)展應急預案演練，提高職工和管理人員的安全思想意識，使職工清楚認識到了安全在生產(chǎn)上的重要性，增強了職工應對突發(fā)事件的`能力，逐步健全和完善應急救援預案，提高職工應急處理及實(shí)地救援的技能。
五、落實(shí)安全責任和隱患整改情況
后勤安全生產(chǎn)管理小組按照醫院要求，分階段開(kāi)展了兩次年度安全生產(chǎn)大檢查檢查出的各類(lèi)隱患作出整改及治理方案，真正消除了事故隱患。每月進(jìn)行一次自查。對后勤辦生產(chǎn)范圍的設備、管道、安全防護裝置及平臺、爬梯、護欄、支架等防護設施的保養維護記錄齊全有效。電器設備、水管管道表面清潔，無(wú)破損、裂痕，無(wú)跑冒滴漏現象，各種閥門(mén)、儀表正常。各種安全消防設施配備齊全、合格有效，操作人員按規定穿戴勞保防用品。有毒有害場(chǎng)所設置事故柜存放的防護急救用品齊全有效，并進(jìn)行定期認真檢查。
電氣設備的安裝和維修，由電工操作，非電工不準裝修電氣設備和線(xiàn)路，對易發(fā)生事故的電氣設備有專(zhuān)人管理，責任到人。電工人員作業(yè)時(shí)能夠按規定配備勞動(dòng)保護用品，按操作規程作業(yè)，并定時(shí)檢查線(xiàn)路及一切電器設備，所有高壓危險場(chǎng)所，都設置了防護設施和警示標志，非電工作業(yè)人員嚴禁進(jìn)入配電房或電氣設備護欄內、嚴禁私拉亂掛、嚴禁靠近高壓危險場(chǎng)所。
在自查過(guò)程中，我們堅持安全第一、排除隱患的原則，如：
�、匍T(mén)診污水站自查設備控制柜出現線(xiàn)路亂接觸器老化、絕緣不好等安全隱患，為保證安全設備重新購買(mǎi)。
�、谥醒肟照{機房自查電控柜內接觸器、繼電器接觸不好。就安排技術(shù)人員對所有電控柜進(jìn)行人工除灰。對有問(wèn)題的部件進(jìn)行維修、更換。
�、垭娫�(huà)班主控電源柜、主數據交換機設備老化，安排將有故障的用戶(hù)板控制板分批送修，不允許“帶病”工作。
�、苠仩t房氣體報警控制器失靈，就立即通知新奧燃氣公司和廠(chǎng)家進(jìn)行維修。
下一步將針對薄弱環(huán)節和可能出現的問(wèn)題，認真進(jìn)行全面排查，重點(diǎn)檢查安全制度是否落實(shí)，安全措施是否到位，安全防護設施設備是否齊全完好，漏洞隱患是否糾正。
六、為保證醫院后勤安全生產(chǎn)，結合后勤辦實(shí)際增加以下舉措：
1、醫院投資千多萬(wàn)元積極配合長(cháng)沙市電業(yè)局進(jìn)行醫院高壓雙線(xiàn)四電源入戶(hù)的論證和建設工作，通過(guò)拆除辦公樓配電間消除設備隱患和高壓電線(xiàn)整合，醫院變壓器總容量和配電設備安全等級將躍上一個(gè)新臺階。
2、加強用電設備安全管理，在保證用電安全的前提下對全院購買(mǎi)的大功率設備進(jìn)行用電安全論證，為院領(lǐng)導決策提供科學(xué)依據。并停止本部門(mén)非生產(chǎn)大功率用電設備的購買(mǎi)。
3、酷熱期間為保證醫療科室用電安全，安排水電維修人員每周到科室進(jìn)行電氣設備檢查，并在安全巡視記錄本上做好檢查記錄和科室意見(jiàn)，要求水電班應急維修電話(huà)保持24小時(shí)暢通。
4、加強直飲水和二次供水的安全管理，為保證飲水安全，防止他人投毒破壞事件發(fā)生，直飲水機房和二次供水泵房進(jìn)水口安裝防盜門(mén)，禁止非工作人員進(jìn)入。每月配合長(cháng)沙市疾控中心對醫院直飲水和二次供水進(jìn)行水質(zhì)化驗，保證職工和病友飲水安全。
醫療機構安全風(fēng)險排查自查報告 6
為加強我們門(mén)診部安全管理，防范各類(lèi)醫療事故的發(fā)生，為了保障人民群眾生命及財產(chǎn)安全，我門(mén)診按照“醫療質(zhì)量管理年”活動(dòng)方案的要求，對我門(mén)診醫療安全工作進(jìn)行認真自查，現將自查情況匯報如下：
一、高度重視，加強領(lǐng)導。
中心領(lǐng)導班子極為重視，及時(shí)召開(kāi)動(dòng)員大會(huì )，開(kāi)展醫療安全教育培訓，提高全體醫務(wù)人員安全意識。同時(shí)成立了以曹全德主任為組長(cháng)的領(lǐng)導小組，各相關(guān)科室負責人為成員的領(lǐng)導小組，分工明確，認真逐項進(jìn)行檢查，確保檢查不走過(guò)場(chǎng)。
二、完善制度，強化落實(shí)
為使自查工作落到實(shí)處，中心采取以下措施：一是認真貫徹衛生法律法規，建立健全各項規章制度，將醫療管理、醫療安全、醫療規范等核心制度進(jìn)行強化培訓，確保各項制度落實(shí)到位；二是建立醫療糾紛防范和處理機制，完善報告制度。及時(shí)處理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專(zhuān)項整治拖拉的，未按照規定及時(shí)上報的要追究科室負責人的責任；三是落實(shí)醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層
落實(shí)，具體到人。
三、全面檢查，消除隱患
中心檢查小組對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節的`醫療安全開(kāi)展大檢查，查找漏洞及時(shí)補救，防患于未然。一是檢查臨床科室。臨床科室專(zhuān)業(yè)隊伍穩定，急救設備氧氣瓶安放在儲存室里使用不方便，今后將配備兩個(gè)氧氣袋，一個(gè)放在注射室，另一個(gè)放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。二是檢查藥房。藥房布局、設施和工作流程合理、管理規范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)，中藥確保不生蟲(chóng)、霉變，西藥確保不過(guò)期，定期檢查，確保正規進(jìn)藥渠道，另外易過(guò)敏的青霉素和頭孢類(lèi)針劑已暫停使用，部分藥品已退回；三是檢查消毒供應室。消毒供應室工作流程合理、符合預防和控制醫院感染的要求；四是檢查護理管理工作。嚴格按照《護士條例》規定實(shí)施護理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實(shí)施；五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領(lǐng)導小組，經(jīng)常對有關(guān)人員進(jìn)行培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規章制度，有專(zhuān)人對醫療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、數量等進(jìn)行完整記錄，定期對重點(diǎn)科室和部位開(kāi)展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范；六是強化提高服務(wù)質(zhì)量。按照衛生行政部門(mén)的有關(guān)規定、標準加強醫療質(zhì)量管理，實(shí)施醫療質(zhì)量保障方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級
各類(lèi)人員崗位責任制的執行和落實(shí)情況，確保醫療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。
通過(guò)此次專(zhuān)項檢查行動(dòng)，中心對查出的問(wèn)題立即進(jìn)行整改，并采取相關(guān)措施加以規范。此舉不但進(jìn)一步增強了全體醫護人員的醫療安全意識，規范了醫療行為，同時(shí)也改進(jìn)了醫療安全管理，提高了醫療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現了為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療衛生服務(wù)的目標。
醫療機構安全風(fēng)險排查自查報告 7
為了認真貫徹落實(shí)市衛生局關(guān)于做好上半年醫療安全專(zhuān)項檢查活動(dòng)方的精神安排，以病人為中心，進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量、規范醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，我所對照《醫院管理評價(jià)指南（2008）年版》和陜西省有關(guān)衛生所的評審標準，進(jìn)行了嚴格的自查自糾工作�，F將有關(guān)自查情況匯報如下：
一、全員重視，認真組織安排：
我所自收到《蓮湖區衛生局轉發(fā)〈衛生部關(guān)于2008—2009年“以病人為中心”醫療安全百日專(zhuān)項檢查活動(dòng)安排方案的通知〉》后，全體員工非常重視，迅速召開(kāi)了全體員工會(huì )議，對自查工作進(jìn)行認真安排。按照《醫院管理評價(jià)指南（2008）年版》和陜西省關(guān)于衛生所審核的相關(guān)規定認真細致的安排自查自糾工作。由兩名醫師負責醫療機構合法性、行醫資格、內科診療范圍、醫療文書(shū)以及各種規章制度的自查，而護士主要負責日常護理工作及醫療廢棄物的自查，力求以本次活動(dòng)為契機，強化質(zhì)量安全意識，堅持安全第一，質(zhì)量第一，規范醫療行為，切實(shí)覆行職責，嚴格執行核心制度，細化過(guò)程管理，真正提高我所的醫療質(zhì)量水平。
二、自查基本情況
�。ㄒ唬C構自查情況：?jiǎn)挝蝗Q(chēng)為“西安蓮湖旭輝診所”，性質(zhì)為個(gè)體，位于西安市蓮湖區勞動(dòng)西路五號院一號門(mén)面房；主要負責人：丁旭輝。具有蓮湖區衛生局頒發(fā)的《醫療機構執業(yè)許可證》，執業(yè)許可證號：PDY60156061010417D2112，有效期限至2010年6月30日。我所對《醫療機構執業(yè)許可證》實(shí)行了嚴格管理，從未進(jìn)行過(guò)涂改、買(mǎi)賣(mài)、轉讓、租借�，F有床位3張，診療科目為內科；業(yè)務(wù)用房面積68平方米。
�。ǘ┤藛T自查情況：我所現有醫師2名，護士1名，均取得相關(guān)執業(yè)資格并注冊，同時(shí)在蓮湖區衛生局備案，屬合法行醫，開(kāi)業(yè)一年來(lái)，從未多范圍注冊開(kāi)展執業(yè)活動(dòng)或非法出具過(guò)《醫學(xué)證明書(shū)》；從未使用未取得執業(yè)醫師資格、護士執業(yè)資格的人員或一證多地點(diǎn)注冊的醫師從事醫療活動(dòng)，也從未使用執業(yè)助理醫師單獨執業(yè)；所屬醫護人員均掛牌上崗，并設立了監督欄對外公開(kāi)。
�。ㄈ┰\療范圍的自查：我所是蓮湖區衛生局批準建立的一所個(gè)體所有制的醫療服務(wù)機構，注冊執業(yè)范圍是內科疾病的診療，自成立以來(lái)，嚴格按照相關(guān)制度法規行醫，全部醫療活動(dòng)都在內科診療范圍之內，從不進(jìn)行與執業(yè)范圍不相關(guān)的`診療活動(dòng)，從未超出核準登記的執業(yè)范圍，從未以任何形式發(fā)布醫療廣告，并遵守有關(guān)法律、行政法規和國務(wù)院衛生行政部門(mén)制定的醫療技術(shù)常規和搶救與轉診制度，無(wú)對內對外承包或出租情況，從未片面追求經(jīng)濟利益而違法開(kāi)展業(yè)務(wù)范圍以外的診療活動(dòng)。
�。ㄋ模┨岣叻⻊�(wù)質(zhì)量：按照衛生行政部門(mén)的有關(guān)規定、標準加強醫療質(zhì)量管理，實(shí)施醫療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類(lèi)人員崗位責任制的執行和落實(shí)情況，確保醫療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。
�。ㄎ澹┰簝冉徊娓腥竟芾砬闆r：院內感染以及交叉感染是我所防范的重點(diǎn)，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規章制度，有專(zhuān)人對醫療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、數量等進(jìn)行完整記錄，定期對重點(diǎn)部位開(kāi)展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。
�。┕腆w醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進(jìn)行了分類(lèi)收集，按規定對污物暫存時(shí)間有警示標識，污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送有專(zhuān)人負責并有簽字記錄。
�。ㄆ撸┮淮涡允褂冕t療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由西安市醫療廢物集中處置中心（西安市衛達實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司）收集，進(jìn)行無(wú)害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無(wú)轉賣(mài)、贈送等情況。所有操作人員均進(jìn)行過(guò)培訓，并具有專(zhuān)用防護設施設備。
�。ò耍┽t療文書(shū)的自查，醫療文書(shū)不僅是日常醫療事件的真實(shí)記錄，而且具有法律效力，在保護患者的醫療安全以及診所行醫合法性和自我保護方面發(fā)揮者重要的作用，所以，對于我所的日常醫療文書(shū)必須進(jìn)行規范化，嚴格按照衛生部有關(guān)醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規則來(lái)寫(xiě)，并在全體員工之間進(jìn)行交流，對于不清楚的地方，及時(shí)到西安市中心醫院和交大醫學(xué)院附屬醫院向相關(guān)專(zhuān)家教授請教，通過(guò)此次的自查活動(dòng)，使得所有醫務(wù)人員的醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)全部符合國家及西安市的相關(guān)標準。
�。ň牛┮咔楣芾韴蟾媲闆r：我所建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專(zhuān)人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫(xiě)規范，疫情報告每月開(kāi)展一次自查處理，無(wú)漏報或遲報情況發(fā)生。
�。ㄊ┧幤饭芾碜圆榍闆r：經(jīng)查我所從未使用過(guò)假劣、過(guò)期、失效以及違禁藥品，嚴格對照《醫院管理評價(jià)指南（2008）年版》和陜西省關(guān)于衛生所評審的有關(guān)標準，全體醫務(wù)人員針對執行崗位職責制度、診療標準及護理操作規范、工作責任心、工作質(zhì)量、服務(wù)等方面進(jìn)行了自查，并向蓮湖區衛生局提交自查報告。
三、存在問(wèn)題
一是由于經(jīng)費不足，有些醫療設備得不到及時(shí)維修或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展；二是有經(jīng)驗的高級專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員缺乏，業(yè)務(wù)人員到上級醫療機構進(jìn)修的機會(huì )不多，知識更新的周期長(cháng)，一定程度上影響了服務(wù)水平向更高層次提高等。
我所一定以此次“以病人為中心”醫療安全百日專(zhuān)項檢查活動(dòng)為契機，進(jìn)一步深入開(kāi)展“以病人為中心，以提高醫療質(zhì)量為主題”的醫療管理活動(dòng)，強化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng )新，不斷提社區高醫療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平，為創(chuàng )建“平安診所、和諧蓮湖”做出自己應有的貢獻。
醫療機構安全風(fēng)險排查自查報告 8
為深入貫徹衛生部2011年醫院管理年活動(dòng)和醫療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)有關(guān)要求，進(jìn)一步規范醫療行為，提高醫療質(zhì)量和服務(wù)水平，保障市民就醫安全，我院根據《xx市衛生局關(guān)于開(kāi)展2011年度醫療質(zhì)量安全綜合檢查的通知》進(jìn)行了嚴格的自查自糾工作�，F將有關(guān)自查情況匯報如下：
一、領(lǐng)導重視，認真組織安排：
我院收到《xx市衛生局關(guān)于開(kāi)展2011年度醫療質(zhì)量安全綜合檢查的通知》后，院領(lǐng)導非常重視，迅速召開(kāi)了全院中層干部會(huì )議，對自查工作進(jìn)行認真安排。要求各科室按照《xx西省醫療機構臨床基礎質(zhì)量考評標準(暫行)》中的相關(guān)管理規范和《衛生部關(guān)于印發(fā)〈三級綜合醫院評審標準(2011年版)〉的通知》進(jìn)行認真細致的自查自糾工作。院長(cháng)在會(huì )上就本次活動(dòng)作了專(zhuān)門(mén)指示：要求全院干部職工提高認識，轉變觀(guān)念;加強領(lǐng)導，統一思想;精心組織，具體落實(shí);嚴格自查，要以本次活動(dòng)為契機，積極進(jìn)行整改;強化質(zhì)量安全意識，堅持安全第一，質(zhì)量第一，規范醫療行為，切實(shí)覆行職責，嚴格執行核心制度，細化過(guò)程管理，真正提高我院醫療質(zhì)量水平。
二、自查基本情況
各科室對照《xx西省醫療機構臨床基礎質(zhì)量考評標準(暫行)》中的相關(guān)管理規范和《衛生部關(guān)于印發(fā)〈三級綜合醫院評審標準(2011年版)〉的通知》，針對執行崗位職責制度、14項醫療核心制度、診療標準及護理操作規范、工作責任心、工作質(zhì)量、服務(wù)等方面進(jìn)行了自查和提出了整改措施，醫院和各相關(guān)科室均寫(xiě)出自查整改報告。醫院醫療質(zhì)量檢查領(lǐng)導小組于7月27日對全院各科室進(jìn)行了一次認真細致的檢查，檢查中發(fā)現某些科室成員不能熟記核心醫療制度，在實(shí)際工作中未執行核心醫療制度如：發(fā)藥時(shí)未嚴格查對;病例書(shū)寫(xiě)不規范;技術(shù)操作不規范;未嚴格執行交接班制度;有些科室成員服務(wù)意識不強，醫療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高等。檢查領(lǐng)導小組當即要求科室人員應該熟記核心醫療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴格執行;要積極學(xué)習先進(jìn)的醫學(xué)知識，提高自身的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，提高醫療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時(shí)應加強人文知識和禮儀知識的學(xué)習和培養，增強自身的溝通技巧。
三、存在問(wèn)題
1、個(gè)別臨床醫師對醫療安全的意義認識還不夠深刻。以病人多為借口，導致運行病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)，病歷內涵不充實(shí)，出院病歷不能及時(shí)歸檔等。
2、處方書(shū)寫(xiě)仍存在有基本項目不全，藥品名稱(chēng)不規范，用法、用量不準確，字跡了草，簽名不易辨認等現象。
3、核心制度落實(shí)有不到位的現象。例如：三級查房制度記錄內容簡(jiǎn)單，交接班危重病人有不在床頭交接班、巡回病房不及時(shí)等現象。
4、醫患溝通還有差距，知情同意書(shū)的告知及填寫(xiě)還有不規范現象。在病情告知簽字中有患者或患者委托人未簽名現象，同時(shí)有接受委托人和病情告知簽字不是一個(gè)人的現象。
5、手術(shù)科室有上級查房不及時(shí)、術(shù)前討論不詳細、重大手術(shù)的危機預案記錄不全現象。
6、合理檢查、合理用藥有不規范現象。如有重復檢查、或超范圍檢查的現象，合理用藥特別是抗生素使用欠規范。
7、未建立臨床藥師制度，沒(méi)參與臨床查房、會(huì )診，未開(kāi)展藥物監測，提供的藥學(xué)服務(wù)走于形式。
8、檢驗科缺少生物安全柜1臺、高壓消毒鍋1臺，洗眼洗手設施不完善。
9、護理管理還有不到位的現象。如對個(gè)別吸氧病人，未及時(shí)建立吸氧記錄單，個(gè)別病室護士不能按護理級別進(jìn)行護理病人，護理記錄單首次記錄不完整，出院指導過(guò)于簡(jiǎn)單、高危藥品標識不明顯、病人健康教育知曉率不達標等現象。
10、醫院控制院內感染三級網(wǎng)絡(luò )監測體系的評估分析資料不夠完善;重點(diǎn)科室，重點(diǎn)崗位的人員培訓普遍性還有差距;新生兒應由專(zhuān)門(mén)的高危新生兒搶救區域，布局未到位;耐藥菌感染情況工作開(kāi)展不全面;各科室無(wú)干手設施;支氣管鏡清洗、消毒絕對不符合要求。
11、特殊情況的上報、審核制度落實(shí)有差距，主要表現在重大手術(shù)、致殘手術(shù)、危重病人管理上報審核欠規范。
四、整改措施
通過(guò)檢查對于發(fā)現的問(wèn)題及可能出現不安全的苗頭，我們召開(kāi)了專(zhuān)題會(huì )議進(jìn)行認真的評估、分析及整改。
1、認真加強醫療法律法規的學(xué)習，醫務(wù)科組織全院醫務(wù)人員認真學(xué)習《醫療機構管理條例》、《執業(yè)醫師法》、《護理管理條例》及《xx西省醫療機構臨床基礎考評標準》依法執業(yè)，規范醫療行為。完善醫療質(zhì)量控制體系和管理體系，做好全過(guò)程的醫療安全教育活動(dòng)，強化和提高全體醫務(wù)人員的安全意識。
2、醫院及各科室、各部門(mén)把醫療安全放在重要的議事日程，明確了各部門(mén)、各科室負責人是醫療安全目標責任的'第一責任人。
3、醫務(wù)科、質(zhì)管科、護理部組織全院醫務(wù)人員認真學(xué)習14個(gè)核心制度。各部門(mén)、各科室制定十四個(gè)核心制度落實(shí)的具體措施。
4、醫務(wù)科組織全院醫技人員認真學(xué)習《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》《病歷書(shū)寫(xiě)規范(試行)》《處方書(shū)寫(xiě)規范》，使病歷、處方書(shū)寫(xiě)項目齊全、內容完整、內涵質(zhì)量有所提高，同時(shí)使檢查項目合理、用藥規范。醫務(wù)科嚴格執行醫院的《病歷處方書(shū)寫(xiě)規范及獎罰規定》。
5、加強院內感染管理，充分發(fā)揮三級網(wǎng)絡(luò )的作用，抓好重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人的工作，降低院內感染發(fā)生率。
6、加強醫患溝通，要求嚴格執行醫院的知情同意書(shū)的內容、范圍、簽寫(xiě)程序，以多種方式，多種渠道的溝通形式，切實(shí)加強醫患溝通。
7、建立臨床藥師制度，著(zhù)力培養四名臨床藥師，開(kāi)展藥物不良反應監測工作，積極參與臨床查房、會(huì )診工作，搞好隨訪(fǎng)，建立藥歷。與臨床、醫技科室密切協(xié)作，搞好臨床服務(wù)工作。
8、加強護理質(zhì)量管理工作，組織臨床醫護認真學(xué)習護理級別的有關(guān)文件，醫生要以病情確定護理級別，護士要按醫囑做好級別護理。同時(shí)認真做好各護理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，護理部要定期檢查督導，同時(shí)建立健全行之有效的評估機制，促進(jìn)護理人員素質(zhì)的提高，持續不斷的提高護理質(zhì)量。
總之，我們要在上級衛生行政部門(mén)的領(lǐng)導下，全院廣大干部職工以本次活動(dòng)為契機，認真開(kāi)展醫院管理年活動(dòng)和醫療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)，依法執業(yè)，以安全第一，預防為主為宗旨，認真落實(shí)各項規章制度，確保我院工作安全有序。
醫療機構安全風(fēng)險排查自查報告 9
為了進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量安全，切實(shí)樹(shù)立“以病人為中心”的醫療服務(wù)理念，創(chuàng )建“平安醫院”，深入開(kāi)展“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”，我院開(kāi)展了醫療質(zhì)量安全自查自糾活動(dòng)，執行領(lǐng)導班子的管理理念和要求，強調醫療質(zhì)量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問(wèn)題隱患，嚴格把守醫療質(zhì)量關(guān)，保證醫療安全，此理念是我院今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實(shí)到臨床的每項工作中。
一、嚴抓醫療質(zhì)量，確保醫療安全
1、嚴格按照專(zhuān)科疾病的診治流程，開(kāi)展臨床工作，確保醫療質(zhì)量和醫療安全。
2、嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細的查房記錄，病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。
3、嚴格落實(shí)執業(yè)醫師管理制度。
4、嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。
5、做好“晚查房”的工作�！巴聿榉俊卑▽π率栈颊�、危重患者、白天的醫療處理后的結果跟進(jìn)、化驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會(huì )診患者的處理等，并跟值班醫師進(jìn)行交接班工作。
6、落實(shí)會(huì )診制度的執行。
7、各科室質(zhì)控醫師要加強指控力度，提高病案質(zhì)量。
8、專(zhuān)科的有創(chuàng )檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由專(zhuān)科主治或以上職稱(chēng)的醫師把關(guān)，嚴格掌握該類(lèi)治療的適應癥。
9、針對醫院查房的各項回饋信息，業(yè)務(wù)辦要進(jìn)行總結，提出意見(jiàn)，發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)傳達到相應科室，做好整改，避免犯同樣的`錯誤。
10、每月由科主任牽頭，進(jìn)行專(zhuān)科的業(yè)務(wù)學(xué)習，更新診治方面的新知識和新進(jìn)展。每季度前一個(gè)月上報季度學(xué)習計劃，并檢查上季度學(xué)習計劃落實(shí)情況。
11、落實(shí)疑難病例會(huì )診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時(shí)，提高大內科的整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對下級醫師進(jìn)行培訓和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。
二、落實(shí)各項制度，加強醫患溝通增進(jìn)醫患理解
1、溝通是非常重要的環(huán)節。
(1)做好入院時(shí)的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經(jīng)治醫師詳細交代病情，必要時(shí)由科主任交待病情，并簽署病(危)重通知書(shū)。要讓患者和家屬了解主管醫師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時(shí)間。
(2)住院時(shí)的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案;特別是診斷和治療出現重大變化時(shí)，更要及時(shí)溝通。對于白天不能及時(shí)來(lái)院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫師，讓患者家屬跟值班醫師了解病情。
(3)出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門(mén)診隨診的時(shí)間和藥物可能出現的副作用，病情可能出現變化時(shí)的處理方法，需要復查的檢查項目等。
(4)門(mén)診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時(shí)間等。
(5)醫護之間的溝通：落實(shí)醫療行為的及時(shí)到位，各種檢查是否及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。
2、認真落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。對于專(zhuān)科的有創(chuàng )檢查和治療，必須由經(jīng)治醫與家屬和患者進(jìn)行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風(fēng)險和并發(fā)癥、醫療費用、醫療需要觀(guān)察或者治療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書(shū)。
3、對于有創(chuàng )性或介入性操作和治療，必須做好術(shù)前的準備。
4、進(jìn)行有創(chuàng )性或介入性操作和治療后，必須設立嚴格的操作規程，做好交接班工作。
5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時(shí)設立專(zhuān)職陪護人員，并做好交接班工作。
現將醫療質(zhì)量安全檢查結果向各科室傳達，各科室要對本科室存在的問(wèn)題進(jìn)行整改，確保醫療安全。
醫療機構安全風(fēng)險排查自查報告 10
為加強醫療安全管理，貫徹落實(shí)各項規章制度和法律法規，強化醫務(wù)人員質(zhì)量安全意識，不斷規范診療行為，鞏固醫療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)成果，防范各類(lèi)事故的發(fā)生，保障人民生命及財產(chǎn)安全，按照衛生局轉發(fā)的文件“關(guān)于進(jìn)一步加強醫療機構醫療安全管理的通知”的要求，我中心醫療安全領(lǐng)導小組于2012年7月10日下午召開(kāi)了由各站站長(cháng)、護士長(cháng)參加的進(jìn)一步加強醫療安全管理專(zhuān)門(mén)會(huì )議，傳達了文件精神，并組織對中心及下設的五個(gè)社區衛生服務(wù)站進(jìn)行了全面的醫療安全工作自查自糾，現將自查情況匯報如下：
一、加強領(lǐng)導，認真組織安排
為使該項工作順利開(kāi)展社區衛生服務(wù)中心成立了醫療安全管理工作領(lǐng)導小組。切實(shí)提高對醫療安全工作重要性的認識，加強組織領(lǐng)導，完善管理機構，配齊專(zhuān)職管理人員，強化內部監督管理；要明確科主任和護士長(cháng)是科室質(zhì)量管理第一責任人，全權負責科室醫療安全，將責任分工落實(shí)到每一個(gè)人，形成人人重視醫療安全、人人落實(shí)醫療安全的良好局面。
二、自查情況
1、機構管理自查：中心及各站均有衛生局下發(fā)的機構執業(yè)許可證，且均在有效期內使用。能?chē)栏癜凑請虡I(yè)許可范圍內行醫，無(wú)跨范圍執業(yè)情況，無(wú)對外承包及出租科室。
2、人員自查：共有人員53人
3、消毒及院內感染管理情況：
建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關(guān)規章制度，有專(zhuān)人對醫療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、數量等進(jìn)行完整記錄，定期對重點(diǎn)部位開(kāi)展消毒效果監測，配置消毒液標簽標識清晰、完整、規范。
對所有醫療廢物進(jìn)行分類(lèi)收集，按規定對污物暫存時(shí)間有警示標識、污物容器進(jìn)行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送有專(zhuān)人負責并有簽字記錄。
4、一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療廢物集中處理中心收集，進(jìn)行無(wú)害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無(wú)轉賣(mài)等情況。
5、醫療文書(shū)自查情況：能夠嚴格按照衛生部有關(guān)醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范書(shū)寫(xiě)，基本信息填寫(xiě)齊全，診斷與用藥一致，
藥品劑量、品名、規格、數量、用量、用法、核對、調配等規范、準確�，F已全部使用國家和山東省基本藥物目錄藥品。
6、醫務(wù)人員臨床用藥和輔助檢查合理、規范
認真貫徹落實(shí)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫院處方點(diǎn)評管理規范（試行）》、《衛生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》和《威海市衛生局關(guān)于進(jìn)一步做好臨床檢驗結果互認工作的通知》等有關(guān)文件，積極推進(jìn)合理檢查、合理用藥。
認真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監測及超常預警，對不合理用藥及時(shí)予以干預。
按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，采取切實(shí)措施推進(jìn)合理用藥工作。
7、醫療糾紛處理及時(shí)有效，醫患關(guān)系和諧
按照省衛生廳《關(guān)于進(jìn)一步完善醫患溝通制度的意見(jiàn)》，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，加強醫患溝通，建立和完善醫患溝通的制度體系；積極開(kāi)展平安醫院建設，為醫患雙方創(chuàng )造良好的診療環(huán)境；認真貫徹落實(shí)衛生部、國家中醫藥管理局《醫院投訴管理辦法（試行）》，建立患者投訴管理機制，中心及各站
設立專(zhuān)門(mén)意見(jiàn)箱、投訴電話(huà)，中心設專(zhuān)人分管接受、處理患者和醫務(wù)人員投訴，及時(shí)有效化解矛盾糾紛，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量，全年共接患者投訴3起，經(jīng)溝通全部達到滿(mǎn)意解決。
三、存在上述問(wèn)題的原因：
1、人員缺少，一身兼多職，造成無(wú)證上崗和超范圍執業(yè)現象較為突出。
2、個(gè)別醫務(wù)人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有待提高，責任心有待進(jìn)一步加強，致使門(mén)診日志、處方書(shū)寫(xiě)、病例書(shū)寫(xiě)、技術(shù)操作不夠規范。
3、“三基三嚴”的培訓時(shí)間不足，力度不夠強。
四、整改措施
1、加強領(lǐng)導，健全制度，確保此次專(zhuān)項整治工作的圓滿(mǎn)完成。
2、嚴格執行核心制度和診療規范，不斷提高醫療質(zhì)量安全管理水平。要嚴格執行各項醫療核心制度、護理工作“三查七對一注意”制度，建立健全疾病診療、護理常規和技術(shù)規范，制定并落實(shí)崗位職責。狠抓醫務(wù)人員“三基三嚴”訓練，廣泛開(kāi)展臨床醫療、護理、醫技、院感和后勤崗位專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的崗位練兵活動(dòng)，做到人人熟悉醫療衛生法律法規和規章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，
人人注重醫患溝通、防范醫療風(fēng)險，自覺(jué)做到依法行醫、規范服務(wù)。要制定完善加強醫院安全管理的制度措施，強化對醫務(wù)人員、實(shí)習進(jìn)修人員、返聘人員等的安全教育和管理，嚴格處方權授予的標準程序，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發(fā)生，把醫療質(zhì)量和安全管理的各項工作措施扎扎實(shí)實(shí)落到實(shí)處。
3、有效防范和處理醫患糾紛，積極構建和諧醫患關(guān)系。要認真貫徹落實(shí)《衛生廳關(guān)于進(jìn)一步完善醫患溝通制度的意見(jiàn)》，進(jìn)一步完善醫患定期溝通制度、分級預警和投訴處理制度、醫療服務(wù)信息公開(kāi)制度、醫患溝通評價(jià)制度、醫療安全事件報告機制和應急處置機制等，一是要深化“以病人為中心”的'服務(wù)理念，加強對醫務(wù)人員的醫德醫風(fēng)教育，做好對患者及其家屬的健康教育和溝通指導，尊重關(guān)心愛(ài)護患者，增進(jìn)醫患信任。醫務(wù)人員要自覺(jué)遵守道德行為規范，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，為患者提供人性化的醫療衛生服務(wù)。二是及時(shí)公布醫療服務(wù)信息、醫療服務(wù)價(jià)格、醫療服務(wù)費用，增加醫療服務(wù)透明度。三是要建立醫患溝通評價(jià)制度，將醫患溝通作為常規項目，納入醫療質(zhì)量考核和醫護人員定期考核內容，高度重視患者舉報和投訴，處理率要達到100%，對不合理的醫患溝通形式應及時(shí)干預，對因溝通不及時(shí)、制度落實(shí)不到位造成嚴重后果的，要對責任科室和責任人進(jìn)行追究。四是對醫患矛盾和糾
紛實(shí)行分級預警機制，并制定醫療安全事件的應急處理預案。一旦發(fā)生醫療安全事件，立即啟動(dòng)處置預案，積極有效應對，盡可能消除醫療安全事件的不良影響，同時(shí)，做好事件調查處理工作，認真查找事件的性質(zhì)、原因，制定并落實(shí)有針對性的改進(jìn)措施。
4、嚴格執行醫療質(zhì)量安全事件報告制度，建立醫療安全責任追究機制。不得瞞報、漏報、謊報、緩報。對發(fā)生重特大醫療質(zhì)量安全事件或存在嚴重醫療質(zhì)量安全隱患的醫療機構負責人，進(jìn)行醫療質(zhì)量安全告誡談話(huà)，并依法對相關(guān)責任人進(jìn)行嚴肅處理。
5、針對存在的問(wèn)題，責任到人，逐條糾正。如對無(wú)證人員調離醫療崗位，責令其加強學(xué)習與培訓，持證上崗。
醫療機構安全風(fēng)險排查自查報告 11
為加強我們門(mén)診部安全管理，防范各類(lèi)醫療事故的發(fā)生，為了保障人民群眾生命及財產(chǎn)安全，我門(mén)診按照“醫療質(zhì)量管理年”活動(dòng)方案的要求，對我門(mén)診醫療安全工作進(jìn)行認真自查，現將自查情況匯報如下：
一、高度重視，加強領(lǐng)導。
中心領(lǐng)導班子極為重視，及時(shí)召開(kāi)動(dòng)員大會(huì )，開(kāi)展醫療安全教育培訓，提高全體醫務(wù)人員安全意識。同時(shí)成立了以曹全德主任為組長(cháng)的領(lǐng)導小組，各相關(guān)科室負責人為成員的領(lǐng)導小組，分工明確，認真逐項進(jìn)行檢查，確保檢查不走過(guò)場(chǎng)。
二、完善制度，強化落實(shí)
為使自查工作落到實(shí)處，中心采取以下措施：
一是認真貫徹衛生法律法規，建立健全各項規章制度，將醫療管理、醫療安全、醫療規范等核心制度進(jìn)行強化培訓，確保各項制度落實(shí)到位；
二是建立醫療糾紛防范和處理機制，完善報告制度。及時(shí)處理和妥善解決醫療糾紛，對事故隱患整改不力，各專(zhuān)項整治拖拉的，未按照規定及時(shí)上報的要追究科室負責人的責任；
三是落實(shí)醫療安全責任制。按照安全工作“從上到下，一級抓一級，從下到上，一級保一級”的原則，層層落實(shí)，具體到人。
三、全面檢查，消除隱患
中心檢查小組對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節的醫療安全開(kāi)展大檢查，查找漏洞及時(shí)補救，防患于未然。
一是檢查臨床科室。臨床科室專(zhuān)業(yè)隊伍穩定，急救設備氧氣瓶安放在儲存室里使用不方便，今后將配備兩個(gè)氧氣袋，一個(gè)放在注射室，另一個(gè)放在接種室，放在使用方便而小孩不易接觸的地方。急救藥品缺少不利于搶救，近日配備齊搶救藥品，分放在注射室和接種室。
二是檢查藥房。藥房布局、設施和工作流程合理、管理規范，能為患者提供安全、及時(shí)、有效的藥學(xué)服務(wù)，中藥確保不生蟲(chóng)、霉變，西藥確保不過(guò)期，定期檢查，確保正規進(jìn)藥渠道，另外易過(guò)敏的青霉素和頭孢類(lèi)針劑已暫停使用，部分藥品已退回；
三是檢查消毒供應室。消毒供應室工作流程合理、符合預防和控制醫院感染的要求；
四是檢查護理管理工作。嚴格按照《護士條例》規定實(shí)施護理管理工作、制定健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實(shí)施；
五是檢查院感管理工作。中心成立交叉感染管理領(lǐng)導小組，經(jīng)常對有關(guān)人員進(jìn)行培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規章制度，有專(zhuān)人對醫療廢物的來(lái)源、種類(lèi)、數量等進(jìn)行完整記錄，定期對重點(diǎn)科室和部位開(kāi)展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范；
六是強化提高服務(wù)質(zhì)量。按照衛生行政部門(mén)的`有關(guān)規定、標準加強醫療質(zhì)量管理，實(shí)施醫療質(zhì)量保障方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類(lèi)人員崗位責任制的執行和落實(shí)情況，確保醫療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。
通過(guò)此次專(zhuān)項檢查行動(dòng)，中心對查出的問(wèn)題立即進(jìn)行整改，并采取相關(guān)措施加以規范。此舉不但進(jìn)一步增強了全體醫護人員的醫療安全意識，規范了醫療行為，同時(shí)也改進(jìn)了醫療安全管理，提高了醫療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現了為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療衛生服務(wù)的目標。
醫療機構安全風(fēng)險排查自查報告 12
根據縣衛生局關(guān)于醫療機構醫療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求的要求，我院對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查�，F就自查結果及整改意見(jiàn)、措施和具體整改責任落實(shí)匯報如下：
一、我院醫療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：
(一)基礎醫療質(zhì)量管理
1、進(jìn)一步健全了三級醫療質(zhì)量控制體系，醫療核心制度匯編成冊下發(fā)每位醫師，認真組織全體醫師進(jìn)行醫療核心制度的學(xué)習考核，特別是首診醫師負責制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會(huì )診制度、術(shù)前討論制度、交接班制度等核心制度，考試成績(jì)85分以上。醫院質(zhì)量控制部門(mén)每月全面對核心制度的落實(shí)進(jìn)行督導檢查，對發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行督促整改，并將檢查整改情況進(jìn)行全院通報，切實(shí)提高了醫院的醫療質(zhì)量。
2、認真貫徹落實(shí)《醫療技術(shù)臨床應用管理辦法》和相關(guān)醫療技術(shù)臨床應用管理規范，建立醫療技術(shù)準入管理制度，加強醫療技術(shù)和人員資格準入，建立手術(shù)分級管理制度，醫療質(zhì)量管理委員會(huì )對所有手術(shù)醫師進(jìn)行考試考核評審后授予相應的處方權和手術(shù)資格，臨床工作中嚴格執行手術(shù)范圍。
3、嚴格執行查對制度，提高醫務(wù)人員對患者身份識別的準確性，特別是針對手術(shù)病人，建立圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)規范和制度，嚴格落實(shí)手術(shù)安全核查，進(jìn)一步完善手術(shù)關(guān)鍵流程的患者識別，手術(shù)室嚴格執行護士、麻醉師、手術(shù)醫師三方核查簽字。一年來(lái)，業(yè)務(wù)質(zhì)量得到很大的提高。
(二)醫療護理文書(shū)質(zhì)量管理
組織全體醫師認真學(xué)習執行《山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》20xx年版，制定病歷書(shū)寫(xiě)示例及處罰條例，醫院質(zhì)控科每月進(jìn)行一至二次的病歷質(zhì)量檢查，對檢查存在的問(wèn)題進(jìn)行督促整改，同時(shí)進(jìn)行全院通報，確保規范化書(shū)寫(xiě)病歷。在架病歷按標準要求書(shū)寫(xiě)完成，病房病歷按標準及時(shí)進(jìn)行三級評審。1-11月完成歸檔病案1626份，甲級病歷1593份，甲級病歷率為98%，無(wú)丙級病歷，合格率100%。嚴格病歷的復印、調閱制度。落實(shí)《處方管理辦法》，加強處方規范化管理，提高處方書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，每月質(zhì)控組隨機抽查5天處方，平均合格率為98%，對不合格的予以督促整改。診斷證明書(shū)、門(mén)診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求書(shū)寫(xiě)，符合質(zhì)量標準要求。
(三)醫技科室質(zhì)量管理
1、加強醫技人員技術(shù)培訓及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重同臨床一線(xiàn)科室的溝通和交流，輔助科室密切配合臨床科室。檢驗科加強實(shí)驗室生物安全和質(zhì)量控制，建立了生物安全管理制度，認真落實(shí)室內質(zhì)控，注重檢測結果的符合率及準確率的監測，不斷增設新項目以滿(mǎn)足臨床需要。檢驗科參加的省內室間質(zhì)評工作，取得優(yōu)良成績(jì)，其中有五個(gè)項目被評定為全省一單通。
2、成立了臨床輸血管理委員會(huì )，嚴格執行醫療機構臨床用血管理工作制度，做到輸血適應癥明確、輸血前檢查齊全、輸血申請單填寫(xiě)規范、輸血記錄完整。
3、健全完善了彩超室工作制度、操作規范，嚴格執行山東省產(chǎn)前超聲檢查技術(shù)規范。
4、加強醫療機構藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。落實(shí)處方點(diǎn)評制度，建立并有效實(shí)施抗菌藥物分級管理制度。嚴格藥品管理，采購、儲存、發(fā)藥流程合理，嚴格四查十對，年內無(wú)差錯事故發(fā)生。
5、放射科管理到位，規章制度健全，警示標志醒目規范，放射防護和設備性能檢測齊全，放射科醫師佩戴個(gè)人劑量計，按時(shí)進(jìn)行職業(yè)健康查體和劑量檢測，職業(yè)健康監護、個(gè)人劑量檢測、培訓檔案健全完善。
(四)護理質(zhì)量管理
1、認真貫徹落實(shí)《護士條例》，實(shí)施護理管理工作。加強基礎護理工作，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量。加強護理管理人員管理知識培訓，更新管理觀(guān)念，深入理解新醫學(xué)模式下新的護理質(zhì)量評審標準。護理部制定了嚴格細致的質(zhì)量控制考核體系，堅持每月召開(kāi)一次護士長(cháng)例會(huì )，組織護理質(zhì)量委員會(huì )成員進(jìn)行護理質(zhì)量檢查。
2、針對護理人員流動(dòng)性強，護理隊伍年輕的特點(diǎn)，加大業(yè)務(wù)知識培訓，強化護理質(zhì)量意識和安全意識，規范化護理質(zhì)量標準真正落到實(shí)處，貫徹于護理全程工作。在“五·一二”國際護士節慶�；顒�(dòng)中，全院開(kāi)展了護理崗位練兵活動(dòng)，通過(guò)技能操作考核和理論考試，決出了優(yōu)秀護士和技能操作標兵。在市民營(yíng)醫院協(xié)會(huì )組織的護理大比武活動(dòng)中，我院獲得了全市總分第三名的成績(jì)。通過(guò)一系列的比賽，提高了護理隊伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)，鍛煉了護理人員的心理素質(zhì)。
3、嚴格執行三查七對，樹(shù)立以人為本服務(wù)觀(guān)念，把病人的心理需求融入護理管理之中。病房實(shí)行責任護理，責任護士為患者提供包括生活護理、病情觀(guān)察、用藥、治療、康復和健康指導在內的全面、全程的護理服務(wù)。
4、扎實(shí)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動(dòng)，加大對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的支持保障力度，在提升患者滿(mǎn)意度、和諧醫患關(guān)系、保障醫療安全等方面取得的明顯成效。
二、存在問(wèn)題：
(一)某些醫療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。個(gè)別醫務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應付的情況�；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結中，還沒(méi)建立起書(shū)面的風(fēng)險評估制度。
(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。個(gè)別醫務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科圍手術(shù)期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(cháng)。
(三)住院病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。
1、病程記錄中對修改的'醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析，查房?jì)热莘治錾�，有的象記流水帳�?/p>
2、存在知情同意書(shū)漏簽字、自費用藥未簽知情同意書(shū)。
三、整改措施：
(一)進(jìn)一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質(zhì)量目標的實(shí)現。質(zhì)量管理是一門(mén)學(xué)科，要想提高醫療質(zhì)量，不但要學(xué)習醫學(xué)理論、醫療技術(shù)，還要學(xué)習質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應社會(huì )的需求。只有使醫務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。
因此，培訓全體醫務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫療質(zhì)量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關(guān)法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學(xué)習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質(zhì)量與安全管理手冊》，醫務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規、核心制度、人員職責，20xx年5月份組織一次全員法規、制度、職責等有關(guān)知識的考核，成績(jì)記入個(gè)人檔案。加強醫務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習，提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
(二)加大監督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、加強病案質(zhì)量的管理。要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉。
2、醫務(wù)科要進(jìn)一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問(wèn)題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
3、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式�？剖邑撠熑艘匾暼柧�，要經(jīng)常對醫務(wù)人員講三基學(xué)習的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內考核，這對提高醫務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。4月底，醫務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫務(wù)人員的操作水平。
4、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理。根據衛生部《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術(shù)期預防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，在門(mén)診工作站設置處方權限，保證制度的落實(shí)。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
5、進(jìn)一步加強醫院感染的監控。要進(jìn)一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環(huán)境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進(jìn)一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節。發(fā)揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
(三)進(jìn)一步加強職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫務(wù)人員的服務(wù)水平。
1、根據衛生部《醫務(wù)人員醫德規范及實(shí)施辦法》的要求，對醫務(wù)人員進(jìn)行醫德教育。讓醫務(wù)人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務(wù)人員從業(yè)的行為規范和自律操守。要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫德高尚，受人尊敬的醫務(wù)人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務(wù)公約的內容》，要真正樹(shù)立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、院辦要制定獎懲措施，保證醫務(wù)人員在醫院執業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無(wú)論什么時(shí)候，什么場(chǎng)合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽(yáng)光的一面充分地展現給患者。
(四)滿(mǎn)足患者心理需要，密切醫患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。
患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時(shí)他們還會(huì )有對今后家庭、工作等社會(huì )問(wèn)題的種種憂(yōu)慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿(mǎn)足。首先，醫護人員在接診時(shí)必須著(zhù)裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對醫護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿(mǎn)意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫患關(guān)系。
患者和家屬在治療過(guò)程中，可能會(huì )迫切地要求醫護人員及時(shí)為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿(mǎn)足，也會(huì )造成誤解甚至引起醫療糾紛。
醫療機構安全風(fēng)險排查自查報告 13
根據xxx市衛計委＜關(guān)于轉發(fā)《xx市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步規范全市醫療廢物集中處置工作的緊急通知》做好醫療廢物監督管理工作的通知＞文件指示，我院于2015年4月1日至15日組織人員進(jìn)行了醫療廢物規范化管理的培訓學(xué)習及自查工作，現將具體工作總結匯報如下：
一、加強領(lǐng)導、高度重視醫療廢物的管理工作
接到市衛計委通知，我院立即召集相關(guān)職能科室，召開(kāi)緊急會(huì )議，傳達了市衛計委會(huì )議精神，分析了醫療廢物處置存在問(wèn)題，明確各職能科室、臨床科室及醫技科室在醫療廢物規范化管理的職責及責任，依照《醫療廢物管理條例》、《醫療廢物管理辦法》及《傳染病防治法》等法律法規，繼續做好我院醫療廢物規范化管理工作，并進(jìn)一步部署了我院醫療廢物規范化管理的工作重點(diǎn)。于4月11日召開(kāi)全院醫療廢物規范化管理專(zhuān)題培訓會(huì )議。全院臨床科室、醫技科室及保潔人員參加了會(huì )議及學(xué)習培訓。
二、完善制度流程，明確職責、強化責任，抓好落實(shí)
感染管理科起草修訂了《xxx醫院醫療廢物管理辦法2015版》，完善了醫療廢物及特殊生活垃圾（玻璃瓶、輸液袋或瓶等）的'處置流程�？倓�(wù)科負責醫療廢物的日常管理，感染管理科負責醫療廢物管理的培訓、指導和監督檢查。護理部負責臨床科室和設有護士長(cháng)的醫技、門(mén)診科室醫療廢物的管理，醫務(wù)科、門(mén)診部負責未設護士長(cháng)的醫技及門(mén)診科室醫療廢物的管理，其它職能科室參與協(xié)助做好醫療廢物的管理�？剖易o士長(cháng)（未設護士長(cháng)的科室科主任）為科室醫療廢物管理第一責任人，進(jìn)一步增強責任意識，強化職責，抓好落實(shí)，以高度的責任心做好醫療廢物的分類(lèi)收集。
三、切實(shí)開(kāi)展醫療廢物集中處置自查工作
�。ㄒ唬�、自查是否正確分類(lèi)收集。
嚴格落實(shí)醫療廢物分類(lèi)收集制度，按照《醫療廢物分類(lèi)目錄》感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物及化學(xué)性廢物分類(lèi)放置，嚴禁混放，嚴禁在醫療廢物中摻雜生活垃圾。
�。ǘ┳圆獒t療廢物交接收集轉運是否規范
1.科內醫療廢物由護士或醫務(wù)人員親自與總務(wù)科醫療廢物收集專(zhuān)人交接，并做好登記，登記內容包括來(lái)源、種類(lèi)、重量、數量、去向及經(jīng)辦人等。
2.特殊管理的生活垃圾包括各種玻璃瓶、一次性塑料輸液袋或瓶等由護士或醫務(wù)人員親自與總務(wù)科收集專(zhuān)人交接，并做好登記，登記內容包括來(lái)源、種類(lèi)、重量、數量、去向及經(jīng)辦人等。
3.暫存間與醫療垃圾處置中心的交接，依照危險廢物轉移聯(lián)單制度填寫(xiě)，轉移聯(lián)單資料至少保存3年
4.運送醫療廢物人員每天按規定的時(shí)間、路線(xiàn)運送至暫存地。收集轉運醫療廢棄物時(shí)，必須按照指定的路線(xiàn)轉運。
5.運送前應檢查醫療廢物標識、標簽、封口，防止運送途中流失、泄漏、擴散。
6.運送結束，及時(shí)清潔消毒運送工具。
7.轉運人員運送時(shí)做好個(gè)人防護，佩戴手套、口罩等個(gè)人防護用品，工作結束及時(shí)做手衛生。
8.加強管理，細化責任，嚴禁醫療廢物在收集轉運過(guò)程中流失。
四、自查醫療廢物暫存處置
�。ㄒ唬�、自查醫療廢物暫存間設施是否規范
嚴格按照《醫療廢物管理條例》的要求設置醫療廢物暫存間，設置明顯的警示標識，配備防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施。按規定定期對醫療廢物暫時(shí)貯存設施、設備進(jìn)行定期消毒和清潔，確保暫存場(chǎng)所符合要求。嚴禁私自變賣(mài)，切實(shí)保障公共衛生，消除安全隱患。
�。ǘ�、醫療廢物暫存間管理
1.設立專(zhuān)人管理，采取嚴密的封閉措施。不得露天存放醫療廢物。
2.設置明顯的警示標識和及禁煙、禁飲食標識。
3.防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等安全措施。
4.嚴禁將醫療廢物存放在生活垃圾存放場(chǎng)所，或者將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾。
5.醫療廢物日產(chǎn)日清，最多存放不超過(guò)2天。
6.設置消毒和清潔設施，醫療廢物轉交出去后，立即對暫存間、存放工具進(jìn)行消毒和清潔處理。
五、做好醫療廢物知識及職業(yè)安全防護的培訓工作
1.對全體工作人員進(jìn)行培訓，提高其對醫療廢物管理工作的認識。
2.從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員，進(jìn)行系統培訓，并配備必要的防護用品，定期健康檢查。必要時(shí)，對有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止其健康受到損害。
六、培訓學(xué)習醫療廢物流失等意外事故時(shí)的應急措施
禁止任何科室和個(gè)人轉讓、買(mǎi)賣(mài)醫療廢物。一旦發(fā)生醫療廢物流失等意外事故時(shí)，采取以下應急措施：
1.先確定流失醫療廢物的實(shí)際情況及嚴重程度。
2.組織人員進(jìn)行現場(chǎng)處理。
3.對造成污染的區域進(jìn)行處理。
4.工作人員應當做好衛生安全防護后進(jìn)行工作。
5.根據事故情況進(jìn)行上報。
特此報告。
醫療機構安全風(fēng)險排查自查報告 14
一、嚴抓醫療質(zhì)量，確保醫療安全
1、嚴格落實(shí)了各項醫療質(zhì)量安全管理制度，嚴格按照專(zhuān)科疾病的診治流程，開(kāi)展臨床工作，確保了醫療質(zhì)量和醫療安全。
2、嚴格執行了三級醫生查房制度，并在病情記錄上進(jìn)行詳細的查房記錄、病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。
3、嚴格落實(shí)了執業(yè)醫師管理制度，無(wú)出租、承包科室、超范圍行醫現象，有效杜絕了非法行醫現象。
4、嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床邊交班。
5、落實(shí)會(huì )診制度的執行，對疑難或重大疾病及時(shí)進(jìn)行會(huì )診，有效保障了醫療安全。
6、各科室質(zhì)控醫師加強質(zhì)控力度，提高病案質(zhì)量。
7、加強醫師外出會(huì )診及外科手術(shù)、介入和各類(lèi)腔鏡等侵入性醫療的管理。
8、落實(shí)疑難病例會(huì )診討論制度，解決疑難病例診療的同時(shí)，提高醫院整體學(xué)術(shù)水平并同時(shí)對下級醫師進(jìn)行培訓和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。
9、每個(gè)月由業(yè)務(wù)院長(cháng)帶領(lǐng)醫務(wù)、護理、藥劑、院感等人員對全院的藥事管理、院感管理及醫療文書(shū)和各核心制度的落實(shí)等情況進(jìn)行檢查，對發(fā)現的問(wèn)題向全院通報并及時(shí)整改，不斷的提高了醫療安全管理。
二、加強醫患溝通，增進(jìn)醫患理解
1、注重對患者的人文關(guān)懷，健全醫患溝通制度，完善醫患溝通內容，如：入院時(shí)的溝通、住院時(shí)的溝通、出院前的溝通、門(mén)診患者的溝通、醫護之間的溝通。
2、認真落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。對于專(zhuān)科的有創(chuàng )檢查和治療，必須由經(jīng)治醫與家屬和患者進(jìn)行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風(fēng)險和并發(fā)癥、醫療費用、醫療需要觀(guān)察或者治療的.時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書(shū)。
3、對于有創(chuàng )性或介入性操作和治療，
4、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。
5、對醫患溝通中有關(guān)診療情況的重要內容及時(shí)、完整、準確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。
6、加強醫院投訴管理工作，實(shí)行"首診負責制"，積極化解矛盾糾紛，維護醫患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。
三、完善醫療安全報告制度，做到積極有效應對
1、嚴格按照《醫療質(zhì)量安全事件報告暫行規定》，及時(shí)、完整、準確報告醫療質(zhì)量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫療質(zhì)量安全事件信息或對醫療質(zhì)量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，依法處理相關(guān)責任人并予以通報。
2、不斷完善醫療安全事件的應急處理預案，做到積極有效應對，盡可能的消除醫療安全事件的不良影響。
四、存在的不足
通過(guò)此次自查，我們也發(fā)現了一些不足：
1、在醫患溝通方面，個(gè)別醫務(wù)人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經(jīng)進(jìn)一步加強醫患溝通知識的培訓，提高醫務(wù)人員的溝通技能。
2、在醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)方面，個(gè)別醫師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過(guò)于簡(jiǎn)單。我們將不斷的加強監督，有效地規避醫療風(fēng)險。
為了加強醫療安全管理，防范各類(lèi)事故的發(fā)生，切實(shí)樹(shù)立“以病人為中心”的醫療服務(wù)理念，創(chuàng )建“平安醫院”，深入開(kāi)展 “三好一滿(mǎn)意”、“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”、“抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治”活動(dòng)方案的要求，我院開(kāi)展了醫療質(zhì)量安全自查自糾活動(dòng)，現將自查情況匯報如下：
一、 規范執業(yè)，規范行醫，強化管理。
嚴格執行有關(guān)法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務(wù)人員準入制度，我院的醫療機構執業(yè)許可證均在有效期內，醫院按照《醫療機構執業(yè)許可證》的執業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)，無(wú)擅自擴大診療科目、無(wú)聘用無(wú)證人員、無(wú)違
規發(fā)布醫療廣告等現象。組織學(xué)習了衛生法律法規、規章制度、常規規范的學(xué)習。我們先后開(kāi)展了《執業(yè)醫師法》《護士條例》、《傳染病防治法》等衛生法律法規，通過(guò)開(kāi)展專(zhuān)題講座和學(xué)習小組集中學(xué)習、醫務(wù)人員自學(xué)等形式，使醫務(wù)人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業(yè)的自覺(jué)性。
二、嚴抓醫療質(zhì)量，確保醫療安全。
加強了安全生產(chǎn)工作，嚴格落實(shí)了醫療護理核心制度，嚴格遵守《江西省基本藥物制度》，加強抗菌藥物臨床合理使用管理;強化了醫院感染管理;加強急救工作，配強急救技術(shù)力量，強化醫務(wù)人員急救基本技能訓練，提高應急救治能力和水平;進(jìn)
一步規范了醫院臨床輸血管理。各科嚴格按照專(zhuān)科疾病的診治流程，開(kāi)展臨床工作，確保醫療質(zhì)量和醫療安全。嚴格執行三級醫生查房制度，并需要在病情記錄上進(jìn)行詳細的查房記錄，病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。嚴格落實(shí)執業(yè)醫師管理制度;嚴格執行醫生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班。落實(shí)會(huì )診制度的執行。各科室質(zhì)控醫師要加強指控力度，提高病案質(zhì)量。
三、落實(shí)各項制度，加強醫患溝通增進(jìn)醫患理解。
認真落實(shí)知情同意書(shū)的簽署，入院時(shí)的溝通、住院時(shí)的溝通、出院前的溝通、門(mén)診患者的溝通、醫護之間的溝通，落實(shí)醫療行為的及時(shí)到位，各種檢查及時(shí)進(jìn)行，患者病情的變化是否得到及時(shí)處理，是否存在醫療隱患或者糾紛。
四、建立了醫療安全事件報告制度和應急處置預案，為進(jìn)一步加強監測管理工作，深化思想，提高認識。結合本單位實(shí)際，建立和完善相應的管理組織和制度，落實(shí)配備專(zhuān)(兼)職人員，并承擔管理工作職責，加強領(lǐng)導，貫徹落實(shí)。 經(jīng)過(guò)此次醫療安全情況自查，我院能?chē)栏褡袷貒业姆煞ㄒ�，依法行醫，規范執業(yè)，執業(yè)活動(dòng)符合執業(yè)校驗標準，進(jìn)一步完善了醫療服務(wù)水平和管理規范、提高了服務(wù)意識、優(yōu)化了服務(wù)流程、改善了服務(wù)態(tài)度、增強了服務(wù)技能。根據存在的問(wèn)題和整改措施認真完善醫療衛生各方面工作，全面促進(jìn)和提升醫療服務(wù)衛生，嚴防醫療安全事件發(fā)生，為群眾提供安全、放心的醫療環(huán)境。但是，由于各種主客觀(guān)條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請上級給予更多指導和支持，讓我們在今后工作中，不斷完善，更好的為轄區群眾服務(wù)。
醫療機構安全風(fēng)險排查自查報告 15
一、指導思想
深入貫徹落實(shí)黨的十七大、十七屆五中全會(huì )和中央、省、市關(guān)于深化醫藥衛生體制改革有關(guān)精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，以維護患者合法權益、構建和諧醫患關(guān)系為中心，以健全醫院管理機制、落實(shí)衛生法律法規、規范醫療行為為重點(diǎn)，全面提高醫療服務(wù)質(zhì)量和醫院管理水平，保障醫療安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療服務(wù)。
二、工作目標
通過(guò)開(kāi)展民營(yíng)醫療機構質(zhì)量管理考核評價(jià)工作，使我市民營(yíng)醫療機構的管理逐步實(shí)現制度化、規范化、科學(xué)化，促進(jìn)我市民營(yíng)醫療機構醫療質(zhì)量進(jìn)一步提高，就醫環(huán)境進(jìn)一步優(yōu)化，醫患關(guān)系進(jìn)一步融洽，群眾滿(mǎn)意率進(jìn)一步提高，推進(jìn)民營(yíng)醫療機構健康、可持續發(fā)展，滿(mǎn)足人民群眾日益增長(cháng)的醫療衛生服務(wù)需求。
三、工作原則
�。ㄒ唬⿲俚毓芾碓瓌t。市、區衛生監督機構對轄區內直管民營(yíng)醫療機構進(jìn)行執法監督檢查。
�。ǘ┓旨壒芾碓瓌t。按照“誰(shuí)發(fā)證、誰(shuí)監管、誰(shuí)負責”的原則，對全市民營(yíng)醫療機構實(shí)施分級管理。市級衛生監督機構應對區級衛生監督機構做好督導檢查工作。
�。ㄈ┤姹O督原則。根據醫療衛生相關(guān)法律法規的要求，對各民營(yíng)醫療機構診療科目、技術(shù)準入、人員資質(zhì)、醫院管理、醫療廢物處置、醫療廣告、醫院污水處理等工作情況進(jìn)行全面監督檢查。
�。ㄋ模┝炕u價(jià)原則。根據醫療衛生相關(guān)法律、法規、規章和標準、規范的要求，制定統一的《市民營(yíng)醫療機構質(zhì)量管理考核評價(jià)標準》，明確考核評價(jià)的主要項目、內容、評價(jià)方法與標準、分值，進(jìn)行量化考核評價(jià)。
�。ㄎ澹┕_(kāi)透明原則。衛生行政部門(mén)將適時(shí)公開(kāi)考核評價(jià)標準、方法以及民營(yíng)醫療機構量化考核評價(jià)結果，確�？己嗽u價(jià)工作公平、公正、公開(kāi)，使廣大患者享有充分的知情權、選擇權、參與權，同時(shí)接受醫療機構、群眾和社會(huì )監督。
四、考核評價(jià)標準及內容
制定《市民營(yíng)醫療機構監督管理考核評價(jià)標準》，對各醫療機構資質(zhì)、人員資質(zhì)、醫療質(zhì)量管理、規章制度及崗位責任制、“三基三嚴”的培訓與考核、醫德規范學(xué)習、藥品使用、知情同意制度的落實(shí)、醫療廣告管理、母嬰保健、臨床用血安全管理、疫情報告、消毒管理、醫療廢物管理、污水處理、毒麻精藥品管理、放射診療工作、醫院二次供水、集中空調通風(fēng)系統等內容進(jìn)行考核評價(jià)（詳見(jiàn)附件1）。
制定《市民營(yíng)醫療機構醫療質(zhì)量管理考核評價(jià)標準》，對各醫療機構的醫療管理、醫療質(zhì)量、護理質(zhì)量管理、院感與藥事質(zhì)量管理、醫技管理等內容進(jìn)行考核評價(jià)（詳見(jiàn)附件2）。
五、考核評價(jià)實(shí)施
�。ㄒ唬┛己嗽u價(jià)時(shí)間
從年4月開(kāi)始，市區兩級檢查每季度各不少于一次。
�。ǘ┛己嗽u價(jià)方式
民營(yíng)醫療機構質(zhì)量管理考核評價(jià)工作由市衛生局法監處、醫政處、中醫處組織，市衛生監督所作為具體責任單位，并制定年度檢查計劃。每輪檢查市衛生監督所五個(gè)監督科室各派出兩名監督員參加，涉及醫療質(zhì)量相關(guān)檢查由醫政處、中醫處指導并各指派3—5名專(zhuān)家進(jìn)行。
檢查按管理、臨床、醫技和護理等專(zhuān)項進(jìn)行。在考核評價(jià)檢查的同時(shí)，對民營(yíng)醫療機構“五項制度”（醫療服務(wù)信息公示制度、依法執業(yè)承諾制度、信息變更實(shí)時(shí)報告制度、法定代表人約談制度、監督檢查信息通報制度）的落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對上輪檢查中存在的問(wèn)題和不足進(jìn)行復查。
每次檢查均應做好記錄，年終對全年檢查結果進(jìn)行綜合評價(jià)�？己嗽u價(jià)結果采取計分制，年度質(zhì)量考核綜合評價(jià)得分率在90%以上（含90%）者，評定為優(yōu)；得分率在85%以上（含85%）者，評定為良；得分在70%以下者，評定為不合格。
�。ㄈ┛己嗽u價(jià)結果的使用
每半年通報一次考核評價(jià)結果，年終在網(wǎng)絡(luò )或平面媒體上公示各民營(yíng)醫療機構年度質(zhì)量考核綜合評價(jià)結果，并納入醫療機構校驗。每年對質(zhì)量考核綜合得分率在90%以上的單位，按綜合得分率順序前3—5名授予醫療質(zhì)量?jì)?yōu)秀單位稱(chēng)號；對得分率低于70%以下者，按排分順序后3—5名在一定范圍內給予質(zhì)量差單位通報。
六、工作要求
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導，確保取得實(shí)效
為確�？己嗽u價(jià)工作取得實(shí)效，市衛生局成立市民營(yíng)醫療機構質(zhì)量管理考核評價(jià)工作領(lǐng)導小組，負責制定全市民營(yíng)醫療機構質(zhì)量管理考核評價(jià)工作方案并組織實(shí)施。各區衛生行政部門(mén)應成立相應的組織機構，制定本轄區的具體實(shí)施方案并組織實(shí)施。
�。ǘ┳⒅毓ぷ鞣椒�，抓好三個(gè)結合
一是將全面梳理與重點(diǎn)整治相結合。醫療機構要對臨床科室、輔助科室、藥房、實(shí)驗室和后勤安保等部門(mén)全面梳理排查，查找醫療服務(wù)和質(zhì)量管理方面的漏洞、薄弱環(huán)節，在此基礎上重點(diǎn)做好依法執業(yè)、制度建設、病歷書(shū)寫(xiě)、規范診療、服務(wù)環(huán)境、收費管理、院感控制和臨床輸血管理、醫療糾紛處理、安全管理、傳染病防控、醫護隊伍建設、重點(diǎn)科室建設等重點(diǎn)工作。
二是將自查整改與監督檢查相結合。醫療機構按照《市民營(yíng)醫療機構監督管理考核評價(jià)標準》、《市民營(yíng)醫療機構醫療質(zhì)量管理考核評價(jià)標準》的要求，全面進(jìn)行自查，并對自查中發(fā)現的問(wèn)題認真進(jìn)行整改。各級衛生監督機構在醫療機構開(kāi)展自查、整改的基礎上，組織衛生監督員和相關(guān)專(zhuān)家對轄區內醫療機構進(jìn)行監督檢查，適時(shí)公布檢查結果，抓好整改落實(shí)，促進(jìn)醫療機構醫療服務(wù)質(zhì)量的提高。
三是將宣傳教育與行政處罰相結合。每年市、區衛生監督機構對轄區內醫療機構負責人開(kāi)展培訓，不得少于2次，培訓后組織考核，并將考核結果納入年度質(zhì)量管理考核評價(jià)，提高其法律知識水平和守法意識。對輕微或未造成不良影響及后果的違法行為的'醫療機構，進(jìn)行宣傳教育，給予警告，限期整改。對限期內整改不到位或拒不整改的醫療機構或者因違法違規行為導致不良后果的醫療機構，依法嚴肅查處，直至吊銷(xiāo)《醫療機構執業(yè)許可證》。
�。ㄈ┱J真履行職責，嚴格責任追究
各級衛生監督機構要切實(shí)履行職責，對本轄區內民營(yíng)醫療機構加強監管，做到任務(wù)到崗、責任到人。對日常衛生監督工作中不認真檢查或未能及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，且由群眾舉報、上級部門(mén)督查發(fā)現或發(fā)現問(wèn)題不及時(shí)查處上報的，予以通報批評。對排序靠后且群眾反映強烈的醫療機構，必要時(shí)由行政主管部門(mén)對醫療機構主要領(lǐng)導進(jìn)行誡勉談話(huà)。
�。ㄋ模┳龊眯麄鞴ぷ�，促進(jìn)醫療服務(wù)
市、區衛生行政部門(mén)、衛生監督機構要大力宣傳民營(yíng)醫療機構在醫療服務(wù)管理方面的新思路、新舉措、新成績(jì)，宣傳服務(wù)優(yōu)質(zhì)、管理規范、質(zhì)量可靠、群眾滿(mǎn)意的先進(jìn)典型，加強輿論引導，營(yíng)造有利于促進(jìn)醫療服務(wù)，提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，改善醫患關(guān)系的輿論氛圍。
�。ㄎ澹┘訌娦畔⒎答�，及時(shí)上報結果
醫療機構安全風(fēng)險排查自查報告 16
第一條為了加強對醫療機構藥品和醫療器械使用的監督管理，保證藥品和醫療器械的安全有效使用，維護人體健康和生命安全，根據《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例》、《醫療器械監督管理條例》等法律、法規，結合本省實(shí)際，制定本辦法。
第二條本省行政區域內醫療機構藥品和醫療器械的采購、儲存、使用以及監督管理，適用本辦法。
第三條本辦法所稱(chēng)的醫療機構，是指依照《醫療機構管理條例》規定，取得《醫療機構執業(yè)許可證》的機構。
對醫療機構藥品和醫療器械使用按照醫院類(lèi)和非醫院類(lèi)進(jìn)行監督管理。醫院類(lèi)醫療機構包括各類(lèi)醫院、婦幼保健院和規模較大的衛生院。規模較大的衛生院的具體標準由省衛生行政部門(mén)、省食品藥品監督管理部門(mén)制定。
第四條醫療機構藥品和醫療器械使用應當遵循安全、有效和合理的原則。
第五條縣級以上人民政府食品藥品監督管理部門(mén)負責本行政區域內醫療機構藥品和醫療器械使用的監督管理。
衛生行政部門(mén)依照職責分工負責本行政區域內醫療機構藥品和醫療器械使用有關(guān)事項的監督管理。
工商、價(jià)格、質(zhì)量技術(shù)監督、人口和計劃生育等有關(guān)行政部門(mén)，按照各自職責做好醫療機構藥品和醫療器械使用的相關(guān)管理工作。
第六條醫療機構主要負責人對本單位藥品和醫療器械的使用負全面責任。
醫療機構應當根據其規模和管理需要，設置藥品、醫療器械管理組織或者配備管理人員，建立管理制度，明確并落實(shí)職責。
第二章藥品、醫療器械的采購與儲存
第七條醫療機構應當建立藥品、醫療器械進(jìn)貨查驗制度,對相關(guān)證明文件進(jìn)行查驗：
�。ㄒ唬⿵乃幤�、醫療器械生產(chǎn)企業(yè)首次采購藥品、醫療器械的，應當查驗《藥品生產(chǎn)許可證》、藥品批準證明文件或者《醫療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、醫療器械產(chǎn)品注冊證書(shū)；
�。ǘ⿵乃幤放l(fā)企業(yè)、醫療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)首次采購藥品、醫療器械的，應當查驗《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、藥品批準證明文件或者《醫療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、醫療器械產(chǎn)品注冊證書(shū)；
�。ㄈ┎少忂M(jìn)口藥品，應當查驗藥品進(jìn)口批準證明文件和進(jìn)口檢驗質(zhì)量報告書(shū)；采購進(jìn)口醫療器械，應當查驗醫療器械進(jìn)口注冊證書(shū)，有進(jìn)口質(zhì)量檢驗要求的，應當同時(shí)查驗進(jìn)口檢驗質(zhì)量報告書(shū)。
第八條醫療機構對購進(jìn)的藥品和醫療器械應當逐批進(jìn)行驗收，并作記錄。
醫療機構接受捐助、贈送藥品和醫療器械，從其他醫療機構調入急救需要藥品和醫療器械，或者從藥品零售企業(yè)直接購進(jìn)急救需要藥品的，應當按照前款規定進(jìn)行驗收，并作記錄。
第九條藥品驗收記錄應當包括藥品通用名稱(chēng)、規格、批號、有效期、生產(chǎn)廠(chǎng)商、供貨單位、購貨數量、購進(jìn)價(jià)格、購貨日期、驗收日期、驗收結論等內容。
醫療器械驗收記錄應當包括產(chǎn)品名稱(chēng)、規格型號、產(chǎn)品批號（生產(chǎn)日期）、生產(chǎn)廠(chǎng)商、供貨單位、購貨數量、購進(jìn)價(jià)格、購貨日期、驗收日期、驗收結論等內容；有滅菌批號、有效期的，應當記錄滅菌批號、有效期；醫療儀器、設備的驗收記錄還應當包括相關(guān)配置和技術(shù)性指標。
驗收記錄由驗收人員簽字或者蓋章后，歸檔保存。驗收記錄以及相關(guān)憑證應當至少保存3年；有產(chǎn)品有效期的，應當保存至超過(guò)產(chǎn)品有效期1年。
第十條村衛生室(所)、社區衛生服務(wù)中心（站）等醫療機構從藥品、醫療器械生產(chǎn)或者經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購藥品和醫療器械有困難的，可以委托其他醫療機構代為采購。委托采購協(xié)議應當向縣級食品藥品監督管理部門(mén)備案。
鼓勵藥品、醫療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)直接向醫療機構配送藥品、醫療器械。
第十一條醫療機構應當設立與其規模相適應的藥房（藥庫）。藥房（藥庫）應當與生活、辦公和醫療區域分開(kāi)，并具備必要的避光、通風(fēng)、防蟲(chóng)、防鼠條件以及溫度、濕度控制設備。
醫院類(lèi)醫療機構應當設置儲存藥品、醫療器械的冷庫（柜）、陰涼庫。非醫院類(lèi)醫療機構應當根據需要設置冷庫（柜）、陰涼庫，并盡可能縮短藥品、醫療器械的儲存期限。
第十二條醫療機構應當按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)標明的儲存條件存放藥品、醫療器械，并監測和記錄儲存區域的溫度、濕度。
醫療機構儲存藥品、醫療器械實(shí)行色標管理，分類(lèi)存放。易串味的藥品、中藥材、中藥飲片應當與其他藥品分開(kāi)存放；過(guò)期、變質(zhì)、失效等不合格的藥品、醫療器械應當放置在不合格庫（區）。
第十三條醫療機構應當每月對藥品、醫療器械進(jìn)行檢查與養護，對儲存設施設備進(jìn)行定期維護，并建立相應的養護檔案。
第十四條醫療機構應當建立藥品、醫療器械出庫復核制度。過(guò)期、變質(zhì)、失效、國家明令淘汰以及其他不合格的藥品、醫療器械不得出庫使用。
第十五條醫療機構需要在急診室、病區護士站等場(chǎng)所臨時(shí)儲存藥品、醫療器械的，應當配備藥品、醫療器械儲存專(zhuān)柜。對需要冷藏的藥品、醫療器械，應當配備相應設備。
第三章藥品、醫療器械的使用規范
第十六條醫療機構應當憑本單位的用藥處方向就診者提供藥品，憑本單位的醫學(xué)證明文件或者根據診療需要向就診者提供醫療器械或者醫療器械服務(wù)。
第十七條按照《鄉村醫生從業(yè)管理條例》規定取得執業(yè)資格的鄉村醫生，除開(kāi)具中藥湯劑處方外，應當在《xx省鄉村醫生基本用藥目錄》規定的范圍內開(kāi)具用藥處方。
第十八條用藥處方應當按照診療規范要求開(kāi)具，并用中文載明臨床診斷，藥品通用名稱(chēng)、規格、數量、用法、用量等內容。中藥飲片、醫院制劑應當使用經(jīng)正式批準的藥劑名稱(chēng)。
處方應當書(shū)寫(xiě)規范，字跡清楚。就診者要求提供紙質(zhì)處方的，醫療機構應當提供，不得拒絕。
第十九條醫療機構應當在兒童用藥處方上設置明顯標志，并對兒童用藥處方進(jìn)行專(zhuān)門(mén)管理。
兒童用藥處方中使用成人藥品的，應當符合藥品說(shuō)明書(shū)中兒童用藥的相關(guān)要求，并充分考慮兒童的.生理特點(diǎn)、藥物功能在年齡上存在的特異性和差異性。
第二十條醫療機構審核處方人員，應當具有藥士、中藥士以上藥學(xué)技術(shù)職稱(chēng)；調配處方人員，應當具有藥士、中藥士以上藥學(xué)技術(shù)職稱(chēng)或者藥學(xué)、中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)中專(zhuān)以上學(xué)歷。
村衛生室（所）的從業(yè)人員經(jīng)當地食品藥品監督管理部門(mén)組織的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識培訓合格，可以從事村衛生室（所）的處方審核和調配工作。食品藥品監督管理部門(mén)對村衛生室（所）從業(yè)人員的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識培訓不得收取任何費用，所需經(jīng)費由同級人民政府承擔。
第二十一條審核處方人員對處方進(jìn)行審核后，應當在處方上簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章。
審核處方人員認為處方存在用藥不適宜時(shí)，應當告知處方醫師，請其確認或者重新開(kāi)具處方；認為處方存在不合理用藥或者用藥錯誤時(shí)，應當拒絕調配，及時(shí)告知處方醫師，并按照有關(guān)規定書(shū)面報告。
第二十二條醫療機構用于調配藥品的工具、設施、包裝用品以及調配藥品、集中輸液的區域，應當符合衛生要求；配制輸液的區域應當相對隔離，并符合相應潔凈要求。
第二十三條醫療機構應當按照診療規范的要求配發(fā)藥品，并在交付藥品時(shí)提供用藥指導。配發(fā)兒童使用藥品的，應當詳細說(shuō)明服用方法和注意事項。
第二十四條醫療機構應當按照使用說(shuō)明書(shū)的要求使用醫療器械。
一次性使用的醫療器械不得重復使用，對已經(jīng)使用過(guò)的，應當按照國家有關(guān)規定予以處理，并作出記錄。
第二十五條醫療機構應當建立醫療儀器、設備安全使用管理制度，制定相應的操作規程，并督促使用技術(shù)人員嚴格按照操作規程操作。使用技術(shù)人員應當嚴格按照操作規程使用醫療儀器、設備。
醫療機構應當對醫療儀器、設備以及植入性醫療器械的使用技術(shù)人員進(jìn)行培訓和考核；不符合要求的，不得上崗。培訓、考核情況應當形成記錄，并存檔備查。
第二十六條醫療機構應當建立醫療儀器、設備維護和安全檢測制度，維護情況和安全檢測結果應當形成記錄，并存檔備查。
列入國家強制計量范圍的醫療器械的管理，按照《中華人民共和國計量法》有關(guān)規定執行。
第二十七條使用列入國家重點(diǎn)監管目錄的植入性醫療器械，醫療機構應當登記使用者情況，手術(shù)日期，手術(shù)醫師姓名，產(chǎn)品名稱(chēng)、數量、規格型號、生產(chǎn)廠(chǎng)商、生產(chǎn)批號（出廠(chǎng)編號）、滅菌批號、有效期，供貨單位等信息。
第二十八條依法取得藥物、醫療器械臨床試驗資格的醫療機構應當建立相應的管理制度，由專(zhuān)人負責試驗用藥物、醫療器械的接收、儲存、養護、分發(fā)、使用以及退回工作，并對使用情況進(jìn)行跟蹤，不得擴大使用范圍。
第二十九條醫院類(lèi)醫療機構應當建立藥品和醫療器械非正常使用控制制度，按月度對本單位藥品和醫療器械使用情況進(jìn)行統計；發(fā)現藥品、醫療器械的使用量、使用金額、使用頻率異常的，應當組織專(zhuān)家進(jìn)行合理性分析，并及時(shí)采取有效措施。
統計情況、分析結果以及所采取的措施應當由醫療機構主要負責人簽字，并存檔備查。
第三十條醫院類(lèi)醫療機構應當建立處方評估制度，按不少于5％的比例，每月對處方進(jìn)行抽查，并進(jìn)行合理性評估；發(fā)現處方存在違規用藥、濫用藥物、不合理用藥情況的，應當責令處方醫師改正，并作為不良記錄記入醫師考核檔案。評估、處理情況應當形成記錄，存檔備查。
第三十一條醫療機構應當按照國家藥品不良反應和醫療器械不良事件報告制度的規定，指定專(zhuān)門(mén)人員負責監測和報告工作。發(fā)現藥品不良反應和醫療器械不良事件的，應當按照規定及時(shí)上報，同時(shí)采取有效措施，防止不良后果擴大，并積極配合有關(guān)部門(mén)的調查。
醫療機構不得瞞報、緩報藥品不良反應和醫療器械不良事件。
第三十二條醫療機構發(fā)生藥品、醫療器械使用安全事故的，應當依照有關(guān)應急預案的要求及時(shí)向當地食品藥品監督管理部門(mén)和衛生行政部門(mén)報告，同時(shí)采取有效措施，防止事故后果擴大。
醫療機構不得瞞報、緩報藥品和醫療器械使用安全事故。
第三十三條對不合格或者質(zhì)量可疑的藥品和醫療器械，醫療機構應當停止使用，就地封存，并及時(shí)向當地食品藥品監督管理部門(mén)報告。
在食品藥品監督管理部門(mén)依法作出處理前，醫療機構不得自行退貨、換貨和銷(xiāo)毀。
第三十四條醫療機構應當如實(shí)公布藥品、醫療器械使用的價(jià)格，并向就診者如實(shí)提供藥品、醫療器械使用價(jià)格清單，清單中的藥品名稱(chēng)應當使用藥品通用名稱(chēng)。
就診者對藥品、醫療器械使用的價(jià)格有異議的，有權向醫療機構詢(xún)問(wèn)，醫療機構應當及時(shí)作出答復。
第三十五條醫療廣告應當符合國家有關(guān)規定。醫療機構不得利用醫療廣告進(jìn)行藥品、醫療器械宣傳和推薦。
醫療機構、廣告者不得利用新聞報道、醫療資訊服務(wù)類(lèi)專(zhuān)題節（欄）目等形式對藥品和醫療器械進(jìn)行或者變相進(jìn)行廣告宣傳和推薦。
第四章監督管理
第三十六條食品藥品監督管理、衛生行政等部門(mén)應當按照法律、法規和本辦法規定，對醫療機構藥品、醫療器械使用情況進(jìn)行監督檢查；對檢查中發(fā)現的問(wèn)題需要其他部門(mén)處理的，應當及時(shí)移送。食品藥品監督管理、衛生行政等部門(mén)應當相互配合，形成聯(lián)合檢查機制。
監督檢查情況和處理結果應當形成書(shū)面記錄，由監督檢查人員簽字后歸檔。監督檢查活動(dòng)不得妨礙醫療機構正常診療，不得索取或者收受被檢查單位的財物，不得謀取其他利益。
醫療機構應當如實(shí)提供與被檢查事項有關(guān)的物品和資料，不得拒絕、隱瞞。
第三十七條食品藥品監督管理部門(mén)對醫院類(lèi)醫療機構的監督檢查每半年不得少于1次，對非醫院類(lèi)醫療機構的監督檢查每年不得少于1次。
衛生行政部門(mén)對醫院類(lèi)醫療機構藥品和醫療器械非正常使用控制制度、處方評估制度的執行情況的監督檢查每半年不得少于1次。
第三十八條食品藥品監督管理部門(mén)根據監督檢查的需要，可以對醫療機構使用的藥品、醫療器械進(jìn)行抽查檢驗。抽查檢驗應當按照規定抽樣，并不得收取任何費用。
第三十九條省食品藥品監督管理部門(mén)向社會(huì )公布的藥品、醫療器械質(zhì)量公告中，應當包括對醫療機構使用的藥品、醫療器械質(zhì)量抽查檢驗結果。
質(zhì)量抽查檢驗結果的異議、復驗程序依照國家有關(guān)規定執行。
第四十條發(fā)生藥品不良反應、醫療器械不良事件或者藥品、醫療器械使用安全事故的，食品藥品監督管理、衛生行政部門(mén)應當依照有關(guān)應急預案的規定，及時(shí)進(jìn)行處置。
第四十一條醫療機構不得在藥品、醫療器械采購、使用過(guò)程中收受回扣或者其他利益，不得假借贊助、捐贈、技術(shù)開(kāi)發(fā)等名義收受藥品、醫療器械生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)或者其人給予的財物或者其他利益。
醫療機構的負責人、采購人員、醫師等人員不得以任何名義收受藥品、醫療器械生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)或者其人給予的財物或者其他利益。
第四十二條醫師不得利用工作便利，索取或者收受就診者財物，不得要求或者變相要求就診者向其指定的單位和個(gè)人直接購買(mǎi)藥品、醫療器械，以牟取不正當利益。
第四十三條食品藥品監督管理、衛生行政等部門(mén)應當向社會(huì )公布投訴和舉報電話(huà)、電子信箱、通訊地址；收到投訴和舉報后，應當及時(shí)作出處理，將處理情況回復投訴人、舉報人，并對投訴人、舉報人的情況予以保密。
第四十四條工商行政管理部門(mén)應當依照《中華人民共和國廣告法》等法律、法規加強對醫療廣告的監督管理，對醫療機構、廣告者違反有關(guān)法律、法規和本辦法的行為，應當及時(shí)依法查處。
食品藥品監督管理、衛生行政部門(mén)發(fā)現醫療機構、廣告者有違反本辦法第三十五條規定行為的，應當予以制止，并書(shū)面告知或者移送工商行政管理部門(mén)查處。工商行政管理部門(mén)應當將查處情況書(shū)面告知移送單位。
工商、食品藥品監督管理、衛生行政部門(mén)應當每年度對本轄區內醫療廣告的監督管理情況進(jìn)行綜合評估，并及時(shí)向社會(huì )公布評估結果。
第五章法律責任
第四十五條違反本辦法規定的行為，有關(guān)法律、法規已有處罰和處分規定的，從其規定。
第四十六條食品藥品監督管理等部門(mén)及其工作人員有下列行為之一的，由有權機關(guān)按照管理權限，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分：
�。ㄒ唬┪窗凑毡巨k法第三十七條、第三十八條規定實(shí)施監督檢查、抽查的；
�。ǘ┪窗凑毡巨k法第三十九條規定向社會(huì )公布醫療機構使用藥品、醫療器械質(zhì)量抽查檢驗結果的；
�。ㄈ┪窗凑毡巨k法第四十三條規定公布和處理投訴和舉報的；
�。ㄋ模┪窗凑毡巨k法第四十四條規定查處、移送以及對醫療廣告的監督管理進(jìn)行綜合評估的；
�。ㄎ澹┯衅渌�、、行為的。
第四十七條醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上食品藥品監督管理部門(mén)責令限期改正；逾期未改正的，可處1000元以上1萬(wàn)元以下的罰款：
�。ㄒ唬┪匆勒毡巨k法第七條規定對藥品、醫療器械進(jìn)行進(jìn)貨查驗的；
�。ǘ┪匆勒毡巨k法第八條、第九條規定對購進(jìn)的藥品、醫療器械作出驗收記錄的；
�。ㄈ┪匆勒毡巨k法規定儲存、養護藥品、醫療器械的；
�。ㄋ模┪匆勒毡巨k法第二十五條、第二十六條規定建立并執行醫療儀器、設備安全使用管理制度、使用人員上崗培訓制度以及維護和安全檢測制度的；
�。ㄎ澹┪匆勒毡巨k法第二十七條規定對植入性醫療器械使用進(jìn)行登記的。
第四十八條醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生行政部門(mén)責令限期改正；逾期未改正的，可處1000元以上1萬(wàn)元以下的罰款：
�。ㄒ唬┻`反本辦法第十六條、第十七條規定使用藥品和醫療器械的；
�。ǘ┪匆勒毡巨k法規定開(kāi)具、審核、調配處方，配發(fā)藥品的；
�。ㄈ┪窗凑毡巨k法第三十四條規定向就診者提供價(jià)格清單，或者對就診者的詢(xún)問(wèn)未及時(shí)作出答復的。
第四十九條醫院類(lèi)醫療機構未依照本辦法第二十九條、第三十條規定，建立并執行藥品、醫療器械非正常使用控制制度和處方評估制度的，由縣級以上衛生行政部門(mén)責令限期改正；逾期未改正的，可處3000元以上3萬(wàn)元以下的罰款。
第五十條醫療機構違反本辦法第三十三條第一款規定，繼續使用不合格藥品和醫療器械的，由食品藥品監督管理部門(mén)依照國家有關(guān)法律、法規的規定予以處理；繼續使用質(zhì)量可疑的藥品和醫療器械的，由食品藥品監督管理部門(mén)責令停止使用，可根據情節處2萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款。
醫療機構違反本辦法第三十三條第二款規定，對不合格或者質(zhì)量可疑的藥品和醫療器械自行退貨、換貨的，由食品藥品監督管理部門(mén)責令限期追回，可處5000元以上5萬(wàn)元以下的罰款。
第五十一條醫療機構及其有關(guān)人員違反本辦法第四十一條規定，收受回扣或者其他利益的，依照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國反不正當競爭法》的有關(guān)規定實(shí)施處罰。
醫師違反本辦法第四十二條規定，牟取不正當利益的，依照《中華人民共和國執業(yè)醫師法》第三十七條規定實(shí)施處罰。
第五十二條醫療機構瞞報、緩報藥品不良反應、醫療器械不良事件的，由縣級以上衛生行政部門(mén)給予通報批評，可處1000元以上3萬(wàn)元以下的罰款；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由有權機關(guān)給予紀律處分。
第五十三條醫療機構瞞報、緩報藥品和醫療器械使用安全事故的，由縣級以上食品藥品監督管理部門(mén)給予通報批評，可處3000元以上3萬(wàn)元以下的罰款；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由有權機關(guān)給予紀律處分。
第五十四條醫療機構未按照本辦法規定公布藥品、醫療器械價(jià)格的，由價(jià)格行政主管部門(mén)依法予以處理。
第五十五條醫療機構違反本辦法規定，給就診者造成損害的，依法承擔賠償責任。
第六章附則
第五十六條對醫療機構使用品、、毒性藥品、放射性藥品以及疫苗的監督管理，按照有關(guān)法律、法規規定執行。
醫療機構安全風(fēng)險排查自查報告 17
一、工作安排
�。ㄒ唬﹪栏袼幤�、醫療器械審評審批，嚴厲打擊注冊申報弄虛作假行為
1、組織本區域藥品注冊申請人開(kāi)展自查自糾，對20xx年1月1日至20xx年5月20日申報的所有申請臨床或申請生產(chǎn)的藥品品種進(jìn)行自查。自點(diǎn)：研制過(guò)程中所使用的化學(xué)原料藥和中藥原料及其來(lái)源的合法性；研究人員、設備、實(shí)驗動(dòng)物等是否具備條件，并符合有關(guān)管理規定；生產(chǎn)申請臨床試驗和申請生產(chǎn)的樣品是否符合法律法規規定的條件和要求；工藝研究和穩定性研究是否科學(xué)、完整、合理、真實(shí)；研究資料、檔案管理是否符合規定。注冊申請人在自查中發(fā)現屬違反藥品注冊相關(guān)法律法規和虛假申報但已經(jīng)申報或者已經(jīng)取得藥品批準文號的，應主動(dòng)向上級食品藥品監管局提出，要求撤回申請或注銷(xiāo)藥品批準文號。對拒不自查、自查不徹底、存在弄虛作假申報行為的，依法嚴肅查處。
2、組織本區域內醫療器械申請人開(kāi)展自查自糾，規范醫療器械產(chǎn)品注冊審查，重點(diǎn)清理2003年12月以來(lái)在產(chǎn)品注冊過(guò)程中是否存在高類(lèi)低報、非醫療器械按醫療器械管理的情況。對高類(lèi)低報的，及時(shí)予以糾正；堅決清理不屬于醫療器械管理和違規申報、違規審批的產(chǎn)品。
3、加強對醫療機構制劑的注冊管理，嚴格醫療機構制劑調劑，提高制劑標準和質(zhì)量。從20xx年6月1日起，未換發(fā)批準文號的醫療機構制劑不得配制；查處無(wú)證配制、不按標準配制的制劑和醫療機構。嚴格規范醫療機構制劑室，重點(diǎn)檢查醫療機構制劑室是否符合配置管理辦法，制劑調配是否符合要求。
�。ǘ⿵娀幤飞a(chǎn)監督檢查，督促企業(yè)落實(shí)質(zhì)量管理體系
1、組織對藥品生產(chǎn)企業(yè)實(shí)施《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規范》和藥包材生產(chǎn)企業(yè)執行《直接接觸藥品的包裝材料和容器管理辦法》情況的全面檢查。以藥品生產(chǎn)企業(yè)的質(zhì)量管理責任落實(shí)情況和原輔料購入、質(zhì)量檢驗情況為重點(diǎn)檢查內容，以注射劑類(lèi)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、近期日常檢查中問(wèn)題較多的企業(yè)、各級藥品質(zhì)量抽查中不合格產(chǎn)品的企業(yè)、20xx年度監督等級B級和C級的藥品生產(chǎn)企業(yè)以及因兼并、改制、重組、更名等使組織機構和管理人員發(fā)生重大變化的藥品生產(chǎn)企業(yè)為重點(diǎn)檢查對象。對不符合藥品GMP認證檢查評定標準的，依法收回其GMP證書(shū)；情節嚴重的，依法吊銷(xiāo)其藥品生產(chǎn)許可證。
2、以有投訴舉報、存在安全隱患、生產(chǎn)重點(diǎn)監管品種等醫療器械生產(chǎn)企業(yè)為重點(diǎn)，對其是否符合開(kāi)辦條件和質(zhì)量體系運行情況進(jìn)行全面檢查。組織轄區內醫療器械生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)展自查自糾，結合日常監管情況組織抽查。對驗配助聽(tīng)器的經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行一次抽查，重點(diǎn)檢查有無(wú)擅自降低經(jīng)營(yíng)條件、關(guān)鍵人員是否在崗、相應的驗配管理規范是否執行等。嚴格隱形眼鏡經(jīng)營(yíng)企業(yè)的市場(chǎng)準入，確保發(fā)證工作的客觀(guān)、公正。
3、加強對藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫療機構制劑室的原輔料供應商審計、原輔料購入及質(zhì)量檢驗、儲存保管、中間品及成品的質(zhì)量控制、產(chǎn)品審核放行等環(huán)節的檢查。
�。ㄈ┮幏端幤方�(jīng)營(yíng)主體行為，加快藥品流通體制改革
1、強化藥品批發(fā)、零售企業(yè)《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)GSP）認證后的監督檢查。對關(guān)鍵崗位人員、購銷(xiāo)渠道和購銷(xiāo)記錄、儲存條件等進(jìn)行重點(diǎn)檢查，對違反GSP規定的經(jīng)營(yíng)企業(yè)，責令其整改；情節嚴重的，依法吊銷(xiāo)藥品經(jīng)營(yíng)許可證。在跟蹤檢查中發(fā)現各種形式的無(wú)證經(jīng)營(yíng)，掛靠經(jīng)營(yíng)，出租、出借許可證的行為，依法立案查處。有舉報反映藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)未按GSP規定經(jīng)營(yíng)的，組織力量進(jìn)行核查和監督檢查。規范藥學(xué)技術(shù)人員執業(yè)行為，嚴肅查處藥師一證多掛、虛掛、脫崗等違規行為，切實(shí)提高駐店藥師藥學(xué)服務(wù)水平。
2、組織對全部疫苗經(jīng)營(yíng)、使用單位進(jìn)行一次監督檢查，重點(diǎn)對配備的.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、質(zhì)量管理體系、冷鏈設施設備、儲存運輸管理、購銷(xiāo)渠道等規范情況進(jìn)行全面檢查，嚴厲打擊違法違規經(jīng)營(yíng)、使用疫苗行為。
3、加強對醫療機構藥品質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫療機構藥品采購渠道是否規范、儲存條件是否具備、人員資格是否符合要求、相關(guān)制度是否健全、購銷(xiāo)記錄是否完整等。
4、加強特殊藥品監管，完善特殊藥品監控信息網(wǎng)絡(luò )建設，實(shí)現特殊藥品流向的實(shí)時(shí)監控，在保證醫療需求的同時(shí)，防止流入非法渠道。
5、整合現有資源，積極培育現代化藥品流通企業(yè)，加快藥品物流業(yè)發(fā)展。充分利用現有農村醫藥衛生資源，并與新型農村合作醫療工作和食品安全“千萬(wàn)工程”相結合，引導和鼓勵我市“千鎮連鎖超市”龍頭企業(yè)在農村的連鎖門(mén)店設立藥品專(zhuān)柜，推進(jìn)農村藥品供應網(wǎng)、監督網(wǎng)建設。
�。ㄋ模┨岣吲R床合理用藥水平，完善不良反應監測體系
1、高度重視上市藥品的監管，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題、處置問(wèn)題，防止和減少藥害事故的發(fā)生。加強臨床合理用藥的宣傳、教育、管理與監督，規范處方行為，提高臨床合理用藥水平。逐步實(shí)行按藥品通用名處方，探索開(kāi)展處方點(diǎn)評工作；執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，開(kāi)展臨床用藥監控，指導醫療機構實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監測的超常預警，對過(guò)度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預。
2、加強藥品不良反應、醫療器械不良事件監測，全面檢查藥品不良反應和醫療器械不良事件監測工作情況。對化學(xué)藥品注射劑、中藥注射劑、多組分生化注射劑和疫苗、醫療器械等產(chǎn)品不良反應（事件）進(jìn)行重點(diǎn)監測和再評價(jià)，及時(shí)處置群體性不良反應事件，視情適時(shí)采取警示、公告、召回和淘汰等措施，堅決淘汰安全性、有效性得不到保證的品種。建立健全藥品不良反應和醫療器械不良事件監測工作運行機制，完善各項工作制度。市食品藥品監管部門(mén)負責藥品不良反應監測工作，要與“兩網(wǎng)一規范”工作相結合；衛生部門(mén)負責醫療機構中與實(shí)施藥品不良反應報告制度有關(guān)的管理工作。衛生部門(mén)將藥品不良反應列入年度考核目標責任制，切實(shí)提高不良反應（事件）報告的數量和質(zhì)量。
�。ㄎ澹┘訌娝幤�、醫療器械廣告的審批，大力整治虛假違法藥品廣告
嚴格執行藥品、醫療器械廣告審查制度；加大對藥品、醫療器械廣告的檢查頻次，重點(diǎn)加強藥品、醫療器械零售企業(yè)店堂藥品、醫療器械廣告的日常監管，尤其要加強對資訊服務(wù)類(lèi)和電視購物類(lèi)節目中有關(guān)廣告內容的監管，對屢次違法虛假廣告、群眾投訴多和具有潛在質(zhì)量隱患品種進(jìn)行監督抽驗；加強對新聞媒體廣告行為的監管，建立新聞媒體虛假違法廣告責任追究制和行業(yè)自律機制；建立違法廣告公告制度和廣告活動(dòng)主體市場(chǎng)退出機制。
二、工作要求
�。ㄒ唬┘訌婎I(lǐng)導，落實(shí)責任。市政府決定將這次專(zhuān)項行動(dòng)作為20xx-20xx年整頓和規范市場(chǎng)經(jīng)濟秩序的重點(diǎn)工作，并同時(shí)成立“xx市整頓和規范藥品市場(chǎng)秩序專(zhuān)項行動(dòng)領(lǐng)導小組”，由分管市長(cháng)任組長(cháng)，市府辦分管主任、市食品藥品監管局負責人任副組長(cháng)，宣傳部、經(jīng)貿局、監察局、xx局、財政局、衛生局、工商局、質(zhì)量技監局、xx檢驗檢疫局xx辦事處、食品藥品監管局等部門(mén)負責人為成員；領(lǐng)導小組辦公室設在市食品藥品監管局，承擔具體的日常工作。要按照“全國統一領(lǐng)導，地方政府負責，部門(mén)指導協(xié)調，各方聯(lián)合行動(dòng)”的工作格局，進(jìn)一步強化政府責任，切實(shí)加強對整頓和規范藥品市場(chǎng)秩序專(zhuān)項行動(dòng)的領(lǐng)導。建立藥品安全責任制和責任追究制，確保整頓和規范藥品市場(chǎng)秩序專(zhuān)項行動(dòng)各項工作落到實(shí)處。
�。ǘ┟鞔_分工，密切配合。這次專(zhuān)項行動(dòng)以食品藥品監管部門(mén)為主，各有關(guān)部門(mén)要密切配合，加強協(xié)作。食品藥品監管部門(mén)要充分發(fā)揮主力軍作用，加強對專(zhuān)項行動(dòng)的指導和督查；衛生部門(mén)要加強醫療機構藥房藥品質(zhì)量監管，提高醫療機構合理用藥水平；工商部門(mén)要進(jìn)一步加大藥品、醫療器械違法廣告查處力度，使藥品、醫療器械虛假違法廣告得以及時(shí)有效地查處；xx機關(guān)要深挖制售假劣藥品和醫療器械的犯罪網(wǎng)絡(luò )，加大對制售假劣藥品和醫療器械犯罪活動(dòng)的打擊力度；監察部門(mén)要依法加強監督，對拒不執行國家法律法規、違法違規審批，以及制售假劣藥品和醫療器械問(wèn)題嚴重的單位和部門(mén)，嚴肅追究有關(guān)領(lǐng)導和人員的責任；財政部門(mén)要積極為專(zhuān)項行動(dòng)的開(kāi)展提供保障，確保順利完成專(zhuān)項行動(dòng)各項工作任務(wù)；新聞宣傳單位要配合做好相關(guān)宣傳工作，營(yíng)造良好的輿論環(huán)境。
�。ㄈ┮婪ㄐ姓�，嚴格執法。全面清理相關(guān)法規和技術(shù)規范，結合工作需要和形勢變化進(jìn)行修改完善。嚴格行政執法責任制，進(jìn)一步規范行政執法行為，嚴厲查處有法不依、執法不嚴、違法不究行為，嚴懲行政執法中、、等違法犯罪行為。
�。ㄋ模┩晟茩C制，促進(jìn)自律。大力推動(dòng)藥品行業(yè)信用體系建設，形成行業(yè)自律機制，積極鼓勵藥品、醫療器械生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位誠實(shí)守信、合法經(jīng)營(yíng)。進(jìn)一步加大失信懲戒的力度，對不守法誠信生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的藥品、醫療器械企業(yè)，及時(shí)向社會(huì )公開(kāi)曝光，責令其限期整改。加快食品藥品監管和衛生系統基礎設施建設，逐步改善相關(guān)監管行政執法和技術(shù)支撐條件。加強藥品、醫療器械質(zhì)量的監督抽驗力度，積極發(fā)揮藥品、醫療器械質(zhì)量檢驗檢測技術(shù)支撐的作用，合理安排經(jīng)費，增加監督抽驗的批次。完善藥品、醫療器械安全應急體系，提高應急處置能力。
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