護士三查三比自查自糾報告

　　我們眼下的社會(huì )，越來(lái)越多的事務(wù)都會(huì )使用到報告，報告根據用途的不同也有著(zhù)不同的類(lèi)型。在寫(xiě)之前，可以先參考范文，以下是小編收集整理的護士三查三比自查自糾報告，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　護理文件是醫療文件的重要組成部分，是護理人員記錄患者住院期間生命體征、病情變化、醫囑執行以及護理措施的客觀(guān)資料[1]。護理文件在患者疾病處置、解決重大疑難雜癥以及正確處理醫療糾紛問(wèn)題上都起著(zhù)極其重要的作用。正確書(shū)寫(xiě)護理文件無(wú)論對于醫療、護理人員自身，還是對于患者來(lái)說(shuō)都是非常重要的。為探索提高護理記錄質(zhì)量，對我院20xx年1月～12月每月質(zhì)量控制中各科隨機抽查的5份病歷，共計1440份進(jìn)行歸納總結，對發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行分析并提出了對策�，F報告如下：

　　1資料與方法

　　1.1一般資料對我院20xx年1月～12月每月質(zhì)量控制中各科隨機抽查的5份病歷，共計1440份護理病歷進(jìn)行檢查。

　　1.2檢查方法由專(zhuān)職質(zhì)控人員及科護士長(cháng)進(jìn)行質(zhì)量檢查，質(zhì)量標準按照《護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》和據此規范結合我院實(shí)際情況制定的護理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標準進(jìn)行。

　　2護理文書(shū)缺陷原因

　　2.1護理人員編制不足大多數非護理工作由護士承擔，忙于患者的治療及常規工作，沒(méi)有足夠的時(shí)間認真仔細地進(jìn)行護理文件書(shū)寫(xiě)，同時(shí)，新護士、低年資及輪轉護士，觀(guān)察患者的能力以及書(shū)寫(xiě)描述水平較差，表達不清。

　　2.2資料收集不準確資料收集要求客觀(guān)、準確、及時(shí)、真實(shí)、完整。主要原因為護士未真實(shí)查體及準確記錄患者反映的情況，護士參雜自己的主觀(guān)見(jiàn)解和評估。如一外傷患者入院時(shí)背部有擦傷，護士在入院評估時(shí)未及時(shí)發(fā)現記錄，過(guò)后再告知患者及家屬引起爭執，又如患者既往有藥物或食物過(guò)敏，護理記錄中未詳細記錄入院時(shí)的情況，上述情況均為可能發(fā)生的醫療糾紛埋下隱患。

　　2.3護理告知內容記錄不全護理告知內容不全主要體現在告知治療的目的、用藥后反應、特殊護理操作的注意事項、安全防范措施等。主要是因為護士的法律意識淡薄，已告知注意事項但未記錄，如應用頭孢類(lèi)藥物是應禁酒，患者輸液后私自外出飲酒出現過(guò)敏反應，又如應用熱水袋不當引起皮膚燙傷，而安全防范措施只注重口頭宣教而無(wú)詳細的護理記錄，一旦患者發(fā)生意外，引起醫療糾紛，空口無(wú)憑缺乏法律效應，無(wú)法為自身保護提供依據。

　　2.4護理記錄缺少連續性和動(dòng)態(tài)性主要原因是護士只注重完成具體護理操作，未及時(shí)對效果進(jìn)行評價(jià)。主要表現在上一班患者出現的病情變化或用藥后需要進(jìn)一步觀(guān)察的，在下一班記錄中未體現。對患者進(jìn)行的健康宣教、護理告知、注意事項等患者的掌握情況無(wú)反饋。如患者高熱應用退熱藥物或物理降溫后，體溫情況無(wú)記錄；又如頭痛、便秘等癥狀的進(jìn)展和緩解程度、時(shí)間等沒(méi)有詳細記錄。

　　2.5護理記錄不及時(shí)、不準確且欠全面詳細如：①搶救記錄不及時(shí)：《醫療事故處理條例》規定，"因搶救患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的有關(guān)人員，應在搶救結束后6h之內據實(shí)補記，并加以說(shuō)明[2]"；檢查中發(fā)現漏記、錯記的現象，不但不能證明護士在搶救中的積極作用，反而有延誤搶救與治療的嫌疑；②患者請假外出或拒絕某些檢查治療和護理時(shí)，報告醫生及簽字不及時(shí)時(shí)，導致證據缺失；③如：一院外帶入壓瘡患者，護士對其壓瘡進(jìn)行了詳細觀(guān)察，但記錄為"臀部、骶尾部?jì)商帀函�，已給予處理"，而對其壓瘡分期、面積大小、深淺度未作記錄，相應的護理措施及動(dòng)態(tài)效果評價(jià)也未作詳細記錄，幾天后患者壓瘡面積及深度增大；④檢查中還發(fā)現，許多已實(shí)施的正常醫療護理行為，因護士責任心不強，疏忽大意而漏記。如：皮試結果與測量血壓結果未記錄，即使與患者出現的不良后果沒(méi)有任何關(guān)系，一旦發(fā)生醫療糾紛，說(shuō)明不了已經(jīng)實(shí)施的正常醫療護理行為。⑤護理宣教內容過(guò)于籠統，特別體現在特殊飲食、術(shù)后功能鍛煉等。

　　2.6醫療記錄與護理記錄不一致臨床護理記錄不僅是檢查衡量護理質(zhì)量的重要資料，也是醫生觀(guān)察診療效果，調整治療方案的重要依據。不認真記錄或漏記、錯記等均可能導致誤診、誤治，引起醫療糾紛。原因是護士專(zhuān)業(yè)水平有限，經(jīng)驗不足，以及醫護雙方在收集患者資料過(guò)程中信息來(lái)源的誤差，醫護之間缺乏溝通所致。醫護人員記錄不一致使患者及家屬對病情記錄的真實(shí)性表示懷疑，是易引起醫療糾紛的重要隱患。

　　3對策

　　3.1加強在職教育，提高護士的法律意識①利用業(yè)務(wù)講課、專(zhuān)題講座、個(gè)案討論等舉辦法律知識講座，對護理文書(shū)中潛在的法律問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習和討論。②有計劃、有組織的對護士進(jìn)行"三基"培訓，結合醫院的實(shí)際需要，選派護士外出進(jìn)修學(xué)習。培養護士的法律意識和自我保護意識。不斷補充完善護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標準，體現專(zhuān)科特點(diǎn)，避免因護理記錄缺陷引起醫療糾紛，使護士認識到醫療糾紛重在防范。

　　3.2加強護理質(zhì)量管理，進(jìn)行持續質(zhì)量改進(jìn)①完善獎懲機制，實(shí)行護理部-科護士長(cháng)-護士長(cháng)三級管理負責制：護士長(cháng)自查1次/w，科護士長(cháng)每?jì)稍乱淮�，護理部質(zhì)控小組定期或不定期對護理病歷進(jìn)行抽查、考核，并將評分與月質(zhì)量考核掛鉤。②將檢點(diǎn)放在記錄是否及時(shí)、真實(shí)、完整；是否代簽名、簽名是否規范，特殊患者體溫與病情是否相符；醫囑執行簽名是否及時(shí)；級別護理更改是否記錄；交班內容記錄是否全面詳細；記錄頻次是否符合病情；專(zhuān)科描述是否有體現；相關(guān)文書(shū)書(shū)寫(xiě)規定是否執行等。 ③要求護士長(cháng)每天檢查護理病歷的書(shū)寫(xiě)情況，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正，并利用早交班時(shí)間學(xué)習護理病歷的書(shū)寫(xiě)規范，通報存在的問(wèn)題，每月有分析、總結、評價(jià)�？谱o士長(cháng)對抽查出存在問(wèn)題的護理病歷進(jìn)行追蹤，落實(shí)整改措施，以達到持續改進(jìn)的目的。④規范專(zhuān)科護理記錄，如腦出血患者肢體肌力、心衰患者心功能分級描述等。

　　3.3加強護士專(zhuān)業(yè)能力的培養在護理記錄中，不僅能客觀(guān)地反映出患者的實(shí)際情況，同時(shí)也能反映出護士理論水平和專(zhuān)業(yè)能力，因此要有計劃的對各能級護士不斷加強護理專(zhuān)業(yè)知識和技能培訓，臨床工作中通過(guò)開(kāi)展護理查房、組織疑難病例討論、隨同醫生查房等形式加強業(yè)務(wù)學(xué)習，使護士熟練掌握本專(zhuān)業(yè)的技能操作，不斷更新知識，更新觀(guān)念，提高護士的綜合素質(zhì)。在醫療護理行為中，加強護士的責任心，多于醫生溝通交流，保持護理病歷與醫療病歷的一致性，減少醫療糾紛。

　　3.4學(xué)習書(shū)寫(xiě)的標準組織學(xué)習《護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》和我院根據實(shí)際情況制定的護理文件書(shū)寫(xiě)管理標準，一定要遵循"誰(shuí)執行誰(shuí)記錄誰(shuí)負責"的原則，自覺(jué)地"真實(shí)、客觀(guān)、準確、及時(shí)"坐好各項護理記錄。

　　4結論

　　建立健全護理質(zhì)量管理體系，加強護理質(zhì)量管理，持續質(zhì)量改進(jìn)是提高護理文書(shū)質(zhì)量的關(guān)鍵，通過(guò)對護理人員進(jìn)行法律知識、專(zhuān)業(yè)知識、專(zhuān)業(yè)能力的培訓，護理記錄缺陷明顯降低，且增強了護士對法律的意識。雖然仍存在護理記錄缺陷，但與之前相比明顯降低，說(shuō)明加強管理、加強有關(guān)法律及業(yè)務(wù)學(xué)習，對提高管理護理文書(shū)質(zhì)量具有重要意義。

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