申報人承諾的保證書(shū)
社保武清分中心：
______年____月____日我單位申報《天津市生育保險醫療費申請支付審核單》（津社保生支字6號）____份，申報金額________元；《天津市基本醫療保險門(mén)（急）診大額醫藥費補助申請明細表》（津社保醫支字9號）____份，申報金額________元；《天津市基本醫療保險醫療費單位申請支付明細表》（津社保醫支字11號）____份，申報金額________元。以上申報的醫療／生育保險報銷(xiāo)憑證已組織人員，按照《醫療保險申報材料規范》／《生育保險申報材料規范》進(jìn)行認真審驗，現承諾做到以下幾點(diǎn)：
一、參保人員已按規定足額繳費；
二、申報類(lèi)別準確無(wú)誤；
三、醫療費報銷(xiāo)票據憑證數據與實(shí)際票據憑證數量相符；
四、申報醫療費發(fā)生金額與實(shí)際發(fā)生金額相符；
五、費用申報材料齊全，符合《醫療保險申報材料規范》／《生育保險申報材料規范》要求。
如有與上述內容不符之處，造成醫療或生育基金不合理支出，由我單位負責追索。
單位經(jīng)辦人（簽字）： 部門(mén)負責人（簽字）：
申報單位（公章）
年 月 日
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