探析結核性胸膜炎的臨床診斷與治療

摘要：結核性胸膜炎是最常見(jiàn)的一種胸膜炎。多發(fā)生于兒童和40歲以下的青壯年。多為單側，若由血行播散性結核引起，多為雙側。按病理可分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎兩大類(lèi)，滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的進(jìn)一步發(fā)展，積液少量或中等量多見(jiàn)。結核桿菌引起胸膜炎的途徑有：從原發(fā)綜合征的肺門(mén)淋巴結核病灶經(jīng)淋巴管逆流至胸膜；胸膜附近的肺結核，胸椎結核、肋骨結核病灶破潰使結核桿菌或結核感染產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔；通過(guò)血行播散性結核引起胸膜炎；機體對結核桿菌處于變態(tài)反應狀態(tài)，胸膜對結核毒素出現高度反應引起滲出。結核性干性胸膜炎往往由肺結核蔓延至胸膜所致，可發(fā)生于胸膜腔的任何部分，最多發(fā)生在肺尖后部，其次為胸下部的胸膜。有時(shí)因胸痛進(jìn)一步檢查而發(fā)現肺部結核病灶。

關(guān)鍵詞：結核性胸膜炎 干性胸膜炎

診斷依據
1.臨床表現 癥狀輕重不一，有些很少或完全沒(méi)有癥狀，可以自愈。典型滲出性胸膜炎起病多較急，有中度或高度發(fā)熱、乏力、盜汗，畏寒、虛弱、全身不適等結核中毒癥狀，持續數日至數周。干性胸膜炎的主要癥狀是局限性針刺樣胸痛。胸痛系因壁層和臟層胸膜互相貼近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸運動(dòng)幅度最大的腋前線(xiàn)或腋后線(xiàn)下方，深呼吸和咳嗽時(shí)胸痛加重。淺吸氣、平臥或臥于患側，胸痛可減輕。如病變發(fā)生于肺尖胸膜，胸痛可沿臂叢放射，使手疼痛和知覺(jué)障礙，如在膈肌中心部，疼痛可放射到同側肩部；病變在膈肌周邊部，疼痛可放射至上腹部和心窩部。隨胸液出現和增多，胸痛反而減輕或消失。但出現不同程度的氣短，心悸和呼吸困難。積液愈多愈快，癥狀也愈劇。急性大量積液滲出時(shí)，可有端坐呼吸，并有發(fā)紺。如胸液逐漸形成，氣急可不顯著(zhù)，僅感胸悶。由于胸痛病人多不敢深吸氣，故呼吸急促而表淺，發(fā)病初多有刺激性咳嗽，痰量通常較少，轉移體位因胸液刺激胸膜可引起反射性干咳。體征隨胸液多少而異，積液少或位于葉間可無(wú)明顯體征、早期呼吸運動(dòng)受限，局部有壓痛，呼吸音減低，觸到或聽(tīng)到胸膜摩擦音。胸水增多后，患側胸廓飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，呼吸活動(dòng)度、語(yǔ)顫減弱，氣管和心臟向健側移位，液平面以下叩診濁音，呼吸音減弱或消失，液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右側胸腔積液時(shí)肝濁音界消失、積液吸收后，往往遺留胸膜粘連或增厚。局部胸廓下陷，呼吸運動(dòng)受限叩診濁音，呼吸音減弱。
2.輔助檢查
(1)X線(xiàn)檢查 干性胸膜炎可無(wú)異常，或透視見(jiàn)呼吸運動(dòng)減弱。積液量300ml以上可見(jiàn)患側肋膈角變鈍。中等量以上積液可見(jiàn)大片均勻致密影，其上緣旦從外上向內下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。大量積液時(shí)縱隔向健側移位，肋間隙變寬，膈肌下降。若有廣泛胸膜肥厚，可見(jiàn)肺外帶透亮度減低。合并肺結核，則可見(jiàn)相應結核病灶，CT可發(fā)現少量積液，肺和胸膜的微小病灶，根據CT值作出鑒別診斷。
(2)超聲波檢查 超聲波探測胸腔積液較靈敏，能診斷出100ml左右的少量胸腔積液。并可準確定位和引導胸腔穿刺抽液。對鑒別胸腔積液、胸膜增厚有一定幫助。
(3)胸腔積液檢查 結核性滲出性胸液一般為漿液性，草黃色，透明，偶見(jiàn)血性或化膿性，含大量纖維蛋白，放置后易形成膠凍樣凝塊。常規和生化檢查示比重1.018以上，鏡檢白細胞100～10000/mm3，早期以中性粒細胞為主，后期以單核細胞為主。間皮細胞

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