探析腹內疝的病因診斷及預防

摘要：腹內疝，指腸管由原來(lái)位置通過(guò)正�；虍惓５目椎肋M(jìn)入另一腔隙，腹內疝引起腸梗阻并不多見(jiàn)，約占腸梗阻的2%［1］。國內近期文獻資料報道為1.87%~7.47%［2~4］。文獻報道［5］嵌頓疝致腸梗阻病例中，腹內疝所致者為5.17%。腹內疝造成急性腸梗阻的術(shù)前診斷困難，且易造成嚴重后果，因此值得引起重視。

關(guān)鍵詞： 腹內疝的病因診斷及預防

1 病因分類(lèi)
腹內疝并不多見(jiàn)，可分為先天性和后天性，發(fā)病率約占所有腸梗阻的1%~2%［1，6］，劉紹彬［7］等報告達4.1%。
1.1 先天性腹內疝 一般具有典型的疝環(huán)、疝囊、疝內容物等典型結構。如先天性發(fā)育不良所致的小腸系膜裂孔、胃結腸系膜裂孔、闊韌帶裂孔、橫結腸系膜裂孔、閉孔裂孔等，均為先天性腹內疝的發(fā)生基礎［8］。
1.2 后天性腹內疝
1.2.1 粘連型 任何腹部手術(shù)后均可導致不同程度的腹腔臟器之間，臟器與腹壁的粘連帶而形成間隙，增加了腹內疝的發(fā)生率。粘連帶是構成疝環(huán)的重要成分［2］。
1.2.2 胃大部切除Billroth II式術(shù)后形成腹內疝 無(wú)論是結腸前或結腸后Billroth II式，吻合口后間隙的存在均有可能成為腹內疝性腸梗阻的潛在危險因素。
1.2.3 術(shù)后裂隙型直腸癌根治術(shù)后腹內疝 本術(shù)式腹腔內形成兩個(gè)空隙，一是腹壁造口的結腸與腹壁之間的空隙，術(shù)后未縫合降結腸，乙狀結腸系膜與左側腹膜裂隙，小腸疝入致腹內疝［9］。二是盆底腹膜縫合不當或術(shù)后腹脹所致盆底腹膜裂開(kāi)形成間隙，腸管進(jìn)入即可造成腹內疝。
1.2.4 膽總管探查T(mén)管引流術(shù)后腹內疝 T管與腹壁、肝臟、膽總管之間形成的空隙，腸管可經(jīng)此孔隙形成腹內疝。
1.2.5 混合型腹內疝 先天性與后天性因素同時(shí)存在。
2 臨床表現及診斷
腹內疝的臨床表現不典型。任何腹內疝都先引起單純性腸梗阻，進(jìn)一步發(fā)展引起絞窄性腸梗阻。腹痛為突發(fā)性，逐漸加重伴惡心、嘔吐、腹脹及便秘，腸鳴音亢進(jìn)，腹部局限性隆起，觸及壓痛性包塊。出現腸絞窄，腸壞死，可有腹膜炎體征，腸鳴音消失，嘔吐血性液體及腹腔穿刺為血性液體，嚴重者可出現感染性休克。腹部X-Ray平片可見(jiàn)典型腸梗阻氣液平面，故往往先診斷為腸梗阻，術(shù)前明確為腹內疝源性腸梗阻較為困難。近來(lái)有資料表明B超在腹內疝所致腸梗阻的聲像圖表現以局限性或彌漫性腸管擴張，局限性或彌漫性腹腔積液，梗阻部位腸管壁增厚，腸管返折擠壓為特征，腹內疝的診斷優(yōu)于X-Ray［3］。腹部CT顯示小腸有團簇狀或移位等改變也提示腹內疝的可能［10］。然而，本病的診治關(guān)鍵在于是否能在腸壞死發(fā)生前做出診斷。對具有上述典型臨床表現起病的病人，尤其是腹痛劇烈難以忍受者，應高度警惕本病。
3 誤診原因分析
腹內疝主要表現為典型的急性腸梗阻，但無(wú)特異的臨床表現，術(shù)前確診或擬診率0~78.3%,平均為27%［2，4，11］。文獻中有誤診為重癥胰腺炎、上消化道穿孔、急性闌尾炎、盆腔炎、胃痙攣、泌尿系結石、腸扭轉、腸道腫瘤的報道［2，9］。此外部分病例合并有其他病變，如合并腹股溝疝嵌頓者［12］。腹內疝容易誤診或術(shù)前不易確診的原因有以下幾個(gè)方面：(1) 本病臨床并不多見(jiàn)，臨床醫務(wù)人員對此病警惕性不夠。(2) 本病無(wú)特異性臨床表現，臨床作出急性腸梗阻的診斷容易，但腹內疝的診斷無(wú)可靠依據。(3) 影像檢查無(wú)特征性表現。(4) 臨床作出腸梗阻的診斷后，若無(wú)腹膜炎表現，往往予以保守治療，在觀(guān)察過(guò)程中對病情的變化觀(guān)察不夠細致，對患者體征變化或病情不緩解的原因未做仔細分析。鑒于此，腹內疝的診治重點(diǎn)在于盡可能早地在腸壞死之前作出腸絞窄的診斷，有關(guān)絞窄性腸梗阻的診斷方法，文獻報道資料較多［13］。
4 減少誤診或增加擬診率
4.1 臨床資料的分析 劇烈的持續性腹痛伴陣發(fā)性加重在本病中多見(jiàn)，查體壓痛相對比較局限，固定，若觸及有壓痛及腹部包塊更有助于診斷，此外，腹部平片、B超、腹部CT均有助于診斷。
4.2 病情變化的細致觀(guān)察 在保守治療病情觀(guān)察過(guò)程中，對患者病情的變化，癥狀、體征的出現與消失，應作細致的分析，醫務(wù)人員的任何延誤都有可能給患者帶來(lái)嚴重后果。
4.3 臨床工作者應對本病有足夠的認識 在急腹癥診治過(guò)程中能想到此病的存在。
4.4 許多文獻資料［4,9，11］中有提到 在腸絞窄、腸壞死病例中，腹腔穿刺可有血性腹水，陽(yáng)性率比較高，有助于診斷。
5 治療方法
腹內疝所引發(fā)的腸梗阻，一般為閉襻性腸梗阻，處理不及時(shí)極易發(fā)生腸管絞窄壞死，術(shù)前很少確診。早期診斷、早期手術(shù)是獲得治愈的關(guān)鍵［14］。術(shù)前準備包括胃腸減壓和補充液體。手術(shù)方法視情況而定：（1） 先將疝入的腸管復位，可單純牽拉復位，必要時(shí)將疝環(huán)或裂孔予以擴大，或將嵌頓的腸襻先作穿刺抽吸減壓，以利復位。（2）如嵌頓的腸管已壞死則予以切除。（3） 消除引起疝的解剖因素，以防復發(fā)。消除各種病理性腔隙，洗凈腹腔炎性液體、膿液，清除壞死物質(zhì)，防止腹腔其他臟器和切口污染［15］。6 預防
先天性（典型疝）腹內疝無(wú)法預防，但手術(shù)造成的非典型疝有部分是可以預防，如胃大部切除畢II式吻合，膽腸Roux-Y吻合，結腸造瘺，Mile術(shù)等手術(shù)過(guò)程中，形成的系膜裂孔應可靠、完善關(guān)閉，以減少內疝的發(fā)生，也可在腹部手術(shù)中使用防止粘連的藥物。此外，也有學(xué)者［16］提出Mile手術(shù)使用一種三腔二囊預防腹內疝性腸梗阻的發(fā)生。
【參考文獻】
1 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)，第6版.北京：人民衛生出版社，1999，1078-1079.

2 朱士駒，奉典旭，韓峰.腹內疝所致腸梗阻32例臨床診治體會(huì ).腹部外科，2003，16（6）：355-356.

3 苗

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