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院門(mén)診抗菌藥物使用及用藥合理性分析
【摘要】 目的：通過(guò)比較2010年和2014年門(mén)診抗菌藥物應用及用藥合理性，評價(jià)本院抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)開(kāi)展成效。方法：采用回顧性調查方法，隨機抽取本院抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治實(shí)行前、后一年門(mén)診處方各5000張，從抗菌藥物品種、使用率、抗菌藥物使用頻度(DDDs)、藥物利用指數(DUI)、用藥合理性等多方面分析本院門(mén)診抗菌藥物的使用情況。結果：2014年門(mén)診抗菌藥物的使用率較整改前(2010年)明顯減少，不合理處方數明顯減少，且單種藥物利用指數>1的情況較為少見(jiàn)。結論：抗菌藥物專(zhuān)項整治開(kāi)展后，本院門(mén)診抗菌藥物使用逐漸規范，不合理處方比例明顯減少。
【關(guān)鍵詞】 門(mén)診處方; 藥物利用指數; 用藥合理性; 抗菌藥物; 使用頻度
合理用藥是指對患者采取有效、安全、適當、經(jīng)濟的藥物治療。安全合理用藥是新醫改的目標之一，也是每個(gè)醫生、藥師的責任。據WHO統計，全世界死亡的患者中，約有1/3的患者死于用藥不當[1]，約有1/7的患者死于不合理用藥，其中抗菌藥物的濫用情況尤其嚴重。由于抗生素的濫用，病原菌對抗生素的耐藥已成為嚴重問(wèn)題[2]，給廣大患者的健康帶來(lái)了隱患[3]。自2011年以來(lái)按照衛生部統一部署，全國各級醫療機構全面開(kāi)展為期3年的抗菌藥物專(zhuān)項整治活動(dòng)，活動(dòng)的重點(diǎn)是二級以上醫療機構[4]。報道顯示，整治活動(dòng)開(kāi)展至今，二級以上醫院已收到明顯的效果[5]。隨著(zhù)“醫改”政策的不斷完善，全面了解醫院抗菌藥物的使用情況具有十分重要的現實(shí)意義。本調研以2011-2013這三年抗菌藥物專(zhuān)項整治年為前后節點(diǎn)，分別收集2010年和2014年門(mén)診處方，進(jìn)行統計分析，了解本院門(mén)診抗菌藥物使用是否合理，為抗菌藥物使用的進(jìn)一步完善提供參考。
一、資料與方法
1.1 一般資料 隨機抽取本院門(mén)診2010年和2014年處方各5000張。
1.2 方法 本研究采取回顧性調查方法，登記抗生素使用的基本情況，如門(mén)診處方抗菌藥物應用種類(lèi)、應用頻率、用藥總量，實(shí)際用藥時(shí)間、限定日劑量(DDD)等，比較抗菌藥物整治活動(dòng)前后門(mén)診抗菌藥物基本使用情況(抗菌藥物使用率、抗菌藥物分級管理制度下各級別抗菌藥物的累計DDD及權重)，并結合抗菌藥物臨床應用管理辦法(征求意見(jiàn)稿)、抗菌藥物臨床應用指導原則等進(jìn)行用藥合理性評價(jià)和分析;重點(diǎn)考察門(mén)診各品種抗菌藥物使用的DDDs及DUI，DDDs=規格×用量/DDD，藥物利用指數(DUI)=DDDs/實(shí)際用藥時(shí)間，DUI<1即為合理[6]，其中，DDD值由《實(shí)用抗菌藥物學(xué)》常用日劑量或藥物使用說(shuō)明書(shū)規定的劑量為準[7]。
二、結果
2.1 抗菌藥物使用的基本情況 利用2010年及2014年收集的處方對患者性別、年齡情況進(jìn)行分析，其中男性患者占49.3%，女性為50.7%，就診的男女性別沒(méi)有明顯差異;就診患者青少年和老年人比例較高。而2010年和2014年含抗菌藥物的處方分別為1218張和908張，其中抗菌藥物應用不合理的處方分別為361張和68張，占29.64%和7.49%。本院門(mén)診抗菌藥物以單一用藥為主，2010年和2014年分別占87.00%和91.18%，二聯(lián)用藥為11.63%和8.82%，三聯(lián)僅為1.39%和0。根據治療目的的不同，分為預防用藥、治療用藥、無(wú)指征用藥，2010年各類(lèi)別所占比例分別為38.23%、42.93%、18.84%;而2014年各類(lèi)別比例分別為39.71%、50.00%、10.29%。
2.2 抗菌藥物整治前后門(mén)診抗菌藥物的使用情況 表1數據顯示：本院抗菌藥物的品種由2010年的55種降為2014的50種，抗菌藥物的使用率從24.36%下降至18.16%。從抗菌藥物分級管理制度角度看[8]，門(mén)診使用的抗菌藥物主要以限制級為主，非限制級為輔，特殊使用級別的抗菌藥物不足5%，2014年各分級管理抗菌藥物使用累計DDD較2010年均有所下降。
2.3 門(mén)診抗菌藥物使用頻度(DDDs)及藥物利用指數(DUI) 采用統計學(xué)方法計算本院門(mén)診抗菌藥物使用頻度(DDDs)及藥物利用指數(DUI)，2010年及2014年門(mén)診抗菌藥物消耗按DDDs高低排序前十位見(jiàn)表2。頭孢菌素類(lèi)藥物在門(mén)診抗菌藥物使用中占有重要比例，2010年和2014年排名前5位中頭孢類(lèi)即有4種(頭孢西丁屬頭霉素類(lèi))，喹諾酮類(lèi)藥物左氧氟沙星在2010年和2014年均位于前5名之中;而從分級管理的種類(lèi)來(lái)看，主要是以限制級抗菌藥物為主，氨基糖苷類(lèi)、硝基咪唑類(lèi)及大環(huán)內酯類(lèi)使用累計DDDs相對較少。從藥物利用指數結果看：2010年有四種抗菌藥物(分別是頭孢呋辛、左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢西丁)的藥物劑量存在不合理;整改活動(dòng)后2014年門(mén)診抗菌藥物使用不合理明顯減少，僅頭孢曲松的DUI>1。
2.4 門(mén)診處方合理性評價(jià) 對2010年和2014年隨機抽取的361張和68張不合理的處方進(jìn)行不合理原因統計分析，結果表明：抗菌藥物整改活動(dòng)后門(mén)診不合理處方數明顯減少，但總體上門(mén)診抗菌藥物使用主要的不合理原因基本相同，其前3位原因分別是β內酰胺藥物未按藥物半衰期特點(diǎn)使用、藥物劑量不正確、抗菌藥物處方用量超過(guò)三日用量。見(jiàn)表3。
三、討論
為進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質(zhì)量和安全，2011年衛生部制定了全國抗菌藥物臨床專(zhuān)項活動(dòng)整治活動(dòng)方案，在全國組織并實(shí)施。本院藥事管理組織積極響應，加大了抗菌藥物濫用治理力度，并制定了“抗菌藥物臨床應用實(shí)施細則”等一系列管理制度�，F活動(dòng)已開(kāi)展3年，本次對本院2010年和2014年門(mén)診抗菌藥物使用情況的調研比較結果提示，整改后本院加強抗菌藥物品規管理，健全抗菌藥物分級管理制度，并規范臨床醫生抗菌藥物處方權，抗菌藥物品種較前減少，現有50種品種;整治活動(dòng)后2014年門(mén)診抗菌藥物使用率為18.14%，符合門(mén)診抗菌藥物使用率比例不超過(guò)20%的規定。門(mén)診抗菌藥物使用累計DDD值也較前下降，從各級別抗菌藥物使用情況看，2014年非限制級別的使用比例較前上升，而門(mén)診特殊使用級別抗菌藥物使用比例稍有下降。本院門(mén)診抗菌藥物使用主要以頭孢菌素為主，這是因為頭孢菌素類(lèi)有抗菌譜廣，臨床療效高，過(guò)敏反應較青霉素類(lèi)少及耐青霉素酶等特點(diǎn)[9]，排序越靠前，說(shuō)明用量越多，這些藥物在抗菌藥物中地位重要[10]。通過(guò)統計發(fā)現，整改前后累計DDD前十位的抗菌藥物品種變化不大，而整治活動(dòng)后藥物利用指數幾乎都不超過(guò)1，提示藥物使用的劑量基本合適。
但通過(guò)對2010年及2014年門(mén)診抗菌藥物處方的合理性分析結果顯示：整改后抗菌藥物不合理處方數較前已明顯減少，但仍存在許多普遍問(wèn)題。不合理用藥的表現有以下幾點(diǎn)：(1)未按藥物半衰期特點(diǎn)用藥，由于β酰胺類(lèi)抗菌藥物為時(shí)間依賴(lài)性的抗菌藥物，大多半衰期都較短，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)所針對細菌的最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間，因此正確用法應高于最低抑菌濃度，將一日量分次給予[11]，而不是通過(guò)增大每次劑量，以達到增加血藥濃度T>MIC的目的。因此規范β酰胺類(lèi)抗菌藥物使用應控制單次用藥的劑量，盡可能一日分次用藥以增加其抗菌效果。(2)藥物劑量不合適，多為β內酰胺類(lèi)藥物的單次劑量偏大。(3)抗菌藥物處方用量超過(guò)3日用量：門(mén)診對抗菌藥物處方加強對抗菌藥物治療用藥，特別是預防用藥療程的管理，減少抗菌藥物耐藥性的發(fā)生。(4)整改后仍存在一定數量無(wú)指征使用抗菌藥物的處方。小兒上呼吸道感染有很多處方使用阿奇霉素，這是因為阿奇霉素有抗菌譜廣，療效好，適用人群范圍廣及不易過(guò)敏等特點(diǎn)[12]。而上呼吸道感染90%以上是由病毒引起[13]，此時(shí)更應該增加抗病毒藥物使用的頻率。
門(mén)診抗菌藥物使用多采用單一用藥，聯(lián)合用藥的比例不高，在抗菌藥物整治活動(dòng)前，本院門(mén)診抗菌藥物處方聯(lián)合用藥存在較多的問(wèn)題，比如相同種類(lèi)的藥物使用重復，如頭孢曲松+阿莫西林，兩種都是β內酰胺類(lèi)制劑，合用后會(huì )相互爭奪靶位而出現拮抗效應，同時(shí)兩者之間還存在交叉耐藥性。這種現象在2014年的抗菌藥物處方中基本不見(jiàn);但仍存在是聯(lián)合用藥過(guò)程的重復用藥現象，如頭孢西丁聯(lián)合奧硝唑治療的方案，由于頭孢西丁為頭霉素類(lèi)抗菌藥物，抗菌譜類(lèi)似于二代頭孢，但兼有抗厭氧菌作用，原則上無(wú)需再聯(lián)合奧硝唑抗厭氧菌治療。
抗菌藥物在治療與預防各種疾病方面發(fā)揮了重要作用[14]，抗菌藥物在各類(lèi)疾病的治療中起到了至關(guān)重要的作用，但是，由于觀(guān)念、體制等方面的原因，目前，抗菌藥物的使用還存在突出問(wèn)題，其中，抗菌藥物的盲目使用是最突出的問(wèn)題[15]。自2011年本院開(kāi)始開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項整治活動(dòng)后，2014年抗菌藥物使用較2010年規范許多，但仍存在一系列問(wèn)題，仍值得繼續加強抗菌藥物管理、實(shí)行、推進(jìn)，為促進(jìn)我院臨床抗菌藥物合理用藥，實(shí)現臨床用藥的安全、經(jīng)濟、有效的合理用藥目標，一方面，需要醫院要堅決執行抗菌藥物管理辦法，對臨床用藥情況，醫院應當經(jīng)常監督檢查，對無(wú)充分依據濫用抗菌藥品的進(jìn)行處罰;另一方面，醫生及藥師要擬定正確合理的藥物方案，要根據藥物本身的醫療療效特點(diǎn)，結合患者癥狀、藥敏等情況，進(jìn)行個(gè)體化用藥，減少和避免患者在治療過(guò)程中因不合理用藥而造成的身體和精神上的損失。
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