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抗菌藥物的臨床合理應用探討
抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，以下是小編整理推薦的一篇探究合理選用抗菌藥物應用的論文范文，歡迎閱讀借鑒。
摘要：“優(yōu)化抗菌治療”既能有效的治療感染性疾病，又能延緩耐藥性的發(fā)生。 抗菌藥的濫用易導致細菌耐藥，使醫院難治性感染增多，導致皮膚黏膜和重要器官的損傷、免疫系統的抑制、增加二重感染機會(huì )等，要按原則選用抗菌藥，避免濫用。因此，做到抗菌藥的合理使用，盡量減少毒副作用，防止產(chǎn)生耐藥性和二重感染，具有重要的現實(shí)意義。
關(guān)鍵詞：耐藥性;抗菌藥;副作用
一、合理選用抗菌藥物
1.所選藥物的抗菌譜應對感染的微生物有效(最好是首選)
溶血性鏈球菌是引起上呼吸道感染的重要病原菌，肺炎球菌致肺炎，草綠色鏈球菌致感染性心內膜炎，它們對青霉素仍敏感，所以宜首選青霉素。大環(huán)內酯類(lèi)可用于對青霉素過(guò)敏者，但不宜用于嚴重感染，紅霉素對G-菌無(wú)效，但對支原體肺炎有效。鏈球菌感染不宜用慶大霉素，因氨基糖苷類(lèi)屬靜止期殺菌藥，只對需氧G-桿菌作用較好，如大腸桿菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、志賀菌屬等，其特點(diǎn)是對厭氧菌無(wú)效，對鏈球菌、肺炎球菌作用較差。哌拉西林對銅綠假單胞菌有效，適用于敏感菌所致的全身感染。對青霉素耐藥時(shí)，應首選苯唑西林。院外呼吸道感染應選氨卞西林為宜，但氨卞西林對銅綠假單胞菌無(wú)效。頭孢曲松、頭孢派酮等第三代頭孢菌素類(lèi)抗菌活性強，尤其是對腎臟基本無(wú)毒，對銅綠假單胞菌有較強的抗菌作用，但對金葡菌的作用不及第一代頭孢菌素類(lèi)。氯霉素是控制傷寒、副傷寒的首選藥物，對流感桿菌引起的腦膜炎有效。萬(wàn)古霉素是治療抗菌藥相關(guān)性偽膜性腸炎的首選藥，也是治療耐甲氧西林金葡菌感染的首選藥物。亞胺培南或頭孢曲松是治療醫院獲得性肺炎的首選方案。第四代氟喹諾酮類(lèi)莫西沙星對慢性支氣管炎急性發(fā)作及慢性阻塞性肺病合并肺炎的細菌感染有獨特的療效。
2.注意藥物在體內的作用過(guò)程
透過(guò)血腦屏障好的藥物可用中樞感染，治療各種腦膜炎時(shí)，可選易進(jìn)入腦脊液的抗菌藥如頭孢噻肟，氯霉素、氨卞西林、磺胺等。氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內酯類(lèi)都不易透過(guò)血腦屏障，不宜用于中樞感染。大環(huán)內酯類(lèi)在膽汁中濃度高于血清濃度，對膽道感染有效。膽道中氯霉素的濃度雖高但膽汁中的氯霉素因呈結合形 式而失去殺菌能力，不宜用作治療膽道感染。頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)在尿中濃 度甚高，對于尿路感染有效。腎功能不全者則不宜選用多粘菌素B、氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、一二代頭孢菌素類(lèi)、兩性霉素B等對腎臟有損害的藥物。對肝功能不全病人不宜選用四環(huán)素類(lèi)、紅霉素類(lèi)、氯霉素等。新生兒肝功能發(fā)育不全，對氯霉素缺乏解毒能力，它又可以抑制骨髓的造血功能，故列為禁用。
3.避免不合理的給藥方法
氨基糖苷類(lèi)若進(jìn)入血液過(guò)快，由于神經(jīng)肌肉阻滯而導致呼吸抑制可產(chǎn)生嚴重的副作用，因此這類(lèi)藥物不可直接靜注，以免產(chǎn)生不良后果，慶大霉素嚴禁從莫菲管給藥，不加稀釋從莫菲管給藥相當于直接靜注，已有致死的病例。我國城鎮醫院使用慶大霉素作穴位封閉很常見(jiàn)，鄉鎮醫院治療普通感冒、氣管炎、胃腸炎等就用慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素等耳毒性藥物。資料顯示，藥源性耳聾患者占后天聾人的45%-50%，是致聾的首位因素，應禁止5歲以下兒童使用。四環(huán)素類(lèi)易與鈣、鎂、鐵等金屬陽(yáng)離子結合，在消化道中形成難以吸收的螯合物，且易形成黃斑牙齒和影響骨骼發(fā)育，因而8歲以下的兒童及孕婦禁用。
4.盡量避免引起病原菌的耐藥性
細菌耐藥有些是由細菌固有屬性決定的，如糞鏈球菌對磺胺有耐藥性，是因它們不合成葉酸;大腸桿菌對青霉素有耐藥性，是由于大腸桿菌體表面有一層脂蛋白，對菌體起保護作用;L型金葡菌對青霉素的耐藥性，緣于該細菌外層無(wú)細胞壁，而青霉素的作用機理在于阻止細菌細胞壁的合成。而有些屬于獲得性耐藥，是濫用抗菌藥引起的，在藥物與細菌的長(cháng)期接觸過(guò)程中，敏感菌漸漸被殺死、清除取而代之的是具有耐藥性的細菌。還要避免頻繁的更換或中斷抗菌藥物，治療72h無(wú)效時(shí)可考慮更換抗菌藥;皮膚、黏膜等局部應用應盡量避免，以防引起過(guò)敏反應和導致耐藥均株的產(chǎn)生。有些感染性疾病的癥狀和體征消失后，體內微生物可能并未消除，最好能做微生物學(xué)檢測，無(wú)條件時(shí)應繼續治療3天，以防復發(fā)。
二、防止抗菌藥物的不合理應用
1.確定是否需要用抗菌藥物治療
病毒感染時(shí)選用抗菌藥是沒(méi)有必要的。如咽峽炎、咽痛及上呼吸道感染大部分為病毒所引起，急性水樣腹瀉70%是由病毒引起，這些病毒對抗菌藥不敏感，應使用抗病毒藥物治療。在未明確診斷病因前可先進(jìn)行經(jīng)驗治療，如皮膚瘡癰等多 為葡萄球菌感染;3歲以上患兒的中耳炎、扁桃體炎多為鏈球菌或肺炎雙球菌感染;3歲以下者還可由流感桿菌致病;泌尿道感染多為變形桿菌和大腸桿菌引起; 外科感染中如分泌物呈蘭綠色，應考慮銅綠假單胞菌感染。對病情嚴重，細菌感染可能性大者，可針對性選用抗菌藥控制感染，待有關(guān)細菌學(xué)檢查結果出來(lái)后，再調整抗菌藥。
2.用藥前盡可能做到細菌培養和常規藥敏實(shí)驗
病情嚴重時(shí)如敗血癥、化膿性腦膜炎、細菌性心內膜炎等;致病菌產(chǎn)生耐藥性者;病情反復發(fā)作或轉為慢性感染者如痢疾和腎盂腎炎等，以上情況最好做細菌培養和藥敏實(shí)驗。藥敏結果是選擇抗菌藥的“指南針”，要遏止抗菌藥的濫用，就必須重視細菌培養和藥敏實(shí)驗對臨床擇藥的指導意義。在使用抗菌藥時(shí)，應盡量用敏感藥物和窄譜抗菌藥，要消除越新越貴的抗菌藥療效越好的觀(guān)念。發(fā)生腸道菌群失調后應立即停用原用抗菌藥，改用萬(wàn)古霉素或甲硝唑，并使用雙桿菌及嗜酸性乳桿菌等以培植正常腸道細菌。
3.嚴格控制預防用藥
在外科領(lǐng)域中，預防性應用抗菌藥主要指征為：風(fēng)濕病或先天性心臟病手術(shù)前后;結腸手術(shù)前后;拔牙或感染病灶手術(shù)切除前后等。清潔無(wú)菌手術(shù)盡可能不預防用藥，若手術(shù)時(shí)間較長(cháng)或術(shù)中發(fā)現感染因素存在時(shí)，可術(shù)中給藥，術(shù)后加用3-4次即可，最好用殺菌劑。目前認為手術(shù)前0.5-1h給藥效果最好，用藥時(shí)間過(guò)早，手術(shù)時(shí)往往組織中抗菌藥物已消除，達不到預防術(shù)后感染的作用。對于非感染性休克、新生兒黃疸、昏迷、心衰、外科無(wú)菌手術(shù)的預防用藥因很難收到預期效果，又易造成耐藥菌株致病，不提倡使用預防性使用抗菌藥物，應嚴格掌握適應癥，預防用藥絕對不能代替無(wú)菌操作原則。反對預防用藥時(shí)間過(guò)長(cháng)、用藥種類(lèi)過(guò)多、治療劑量過(guò)大、療程過(guò)長(cháng)或不足、聯(lián)用率過(guò)高及盲目選擇貴、新抗菌藥物。
4.注意溶媒的選擇
具抑菌性質(zhì)的藥物常要求在體液中保持一定的濃度，以維持其作用，繁殖期殺菌性藥物則要求快速進(jìn)入體內，在短時(shí)間內形成高血藥濃度以發(fā)揮殺菌作用。青霉素的最佳溶媒是0.9%氯化鈉注射液(PH值為4.7-7.00)。由于抗菌藥的后效應，青霉素1日給藥1次也有效，在給藥總量相等時(shí)，1日給藥1次可減少給藥次數，減少不良反應的發(fā)生機會(huì )和降低醫療費用�？股氐暮笮�(PAE)對臨床抗感染治療有重要指導意義，PAE反映了抗生素在消除后仍可使細菌受到一定時(shí)間的抑制，可減少給藥次數、降低不良反應、減少細菌耐藥性的泛濫。輸注氨卞西林等抗生素時(shí)最適宜的溶媒是0.9%氯化鈉注射液，最適宜的液體量是50-100ml，并于短時(shí)間內輸注完畢。
5.注意患者的病理生理情況
腎功能不全的病人，盡量不選用氨基糖苷類(lèi)、多粘菌素B、萬(wàn)古霉素、一二代頭孢菌素，必須選用時(shí)要調整給藥方案，如慶大霉素，用于腎功能?chē)乐夭蝗牟∪藭r(shí)，半衰期可長(cháng)達24h(正常腎功能病人約為2-3h)，故必須延長(cháng)給藥間隔，以避免蓄積中毒。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)及喹諾酮類(lèi)均有不同程度的腎損害。對免疫功能低下者選擇抗菌藥物要遵循應用殺菌劑、足量和靜脈給藥等原則。
6.抗菌藥物致偽膜性腸炎
正常人腸道內存在大量的大腸桿菌，它們在腸道內完成消化食物的重要任務(wù)和保護腸黏膜的重要作用，當濫用抗菌藥時(shí)，除殺死致病菌菌外，也殺死了大量的正常大腸桿菌，破壞正常細菌的分布，導致難辨梭狀桿菌乘機滋生，并產(chǎn)生大量毒素，發(fā)生二重感染，引起嚴重的偽膜性腸炎，出現腹瀉和發(fā)熱，此時(shí)如繼續使用原抗菌藥，嚴重時(shí)則可導致死亡。
7.防止抗菌藥物致真菌感染
濫用和頻繁換用抗菌藥可使機體生態(tài)平衡失調，致真菌過(guò)度生長(cháng)。如糖尿病、惡性腫瘤等機體免疫功能低下者，長(cháng)期應用廣譜抗菌藥易引起真菌感染，出現鵝口瘡，痰培養白色念珠菌生長(cháng)時(shí)應即停用。亞胺培南/西司他丁由于具有超廣譜的抗菌活性，可使真菌成為優(yōu)勢菌極易引起深部真菌感染，一般其療程在3-5d，應注意監測二重感染的發(fā)生，停藥后及時(shí)用抗真菌藥并補充微生物制劑。廣譜抗真菌藥物可減少腸內敏感細菌的數量，導致正常棲生的真菌和耐藥菌增多，停藥后，雖然敏感菌又重新定植，但因需氧腸桿菌的生長(cháng)快于代謝緩慢的厭氧菌，這種不平衡易導致菌群失調，建議停用氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物之前24-36h先停用抗厭氧桿菌藥物，有利于厭氧菌的生長(cháng)，避免菌群失調。
三、掌握好抗菌藥物的聯(lián)合應用
1.無(wú)明確指征不宜采用多種抗菌藥聯(lián)合應用
傷寒或副傷寒單獨選用氯霉素，肺炎雙球菌感染單用青霉素等都會(huì )收到較好的療效，只有少數情況下，單用一種抗菌藥效果不佳時(shí)，可以聯(lián)合使用，如感 染性心內膜炎、結核病、腸穿孔致腹膜炎、銅綠假單胞菌感染、敗血癥等。氨卞西林和氯霉素合用治療細菌性腦膜炎較單用氨卞西林療效高3倍;青霉素與鏈 霉素聯(lián)用除用于治療草綠色鏈球菌感染引起的心內膜炎外一般不聯(lián)用，因為兩者 過(guò)敏時(shí)搶救方法不同，難以判斷是由哪一種藥物引起。
2.聯(lián)合用藥應用原則
聯(lián)合用藥時(shí)要符合用藥適應癥，選用具有協(xié)同作用的藥物，一般二聯(lián)即可，對細菌感染而言，青霉素類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)之一與氨基糖苷類(lèi)的聯(lián)合最為普遍，該聯(lián)合具有明顯的協(xié)同抗菌作用，可提高療效。青霉素可合用氨基糖苷類(lèi)，但兩者有配伍禁忌，應分瓶靜滴，避免不合理的配伍。
3.防止配伍禁忌
青霉素、頭孢菌素和林可霉素不宜聯(lián)用，一般認為繁殖期殺菌劑與速效抑菌 劑聯(lián)用可產(chǎn)生拮抗作用,林可霉素與紅霉素聯(lián)用亦產(chǎn)生拮抗，β-內酰胺類(lèi)抗菌藥與大環(huán)內酯類(lèi)抗菌藥聯(lián)用屬于典型的配伍禁忌。除了藥理禁忌外，還應注意理化禁忌，如環(huán)丙沙星注射液與氨卞西林混合會(huì )出現結晶、環(huán)丙沙星注射液與頭孢派同混合出現渾濁現象。
4.避免不適當地聯(lián)合用藥
同類(lèi)藥物的聯(lián)合應用，除抗菌作用相加外，毒性也是相加的。如氨基糖苷類(lèi)中同類(lèi)藥物聯(lián)合應用，常導致耳、腎和神經(jīng)肌肉阻滯毒性增加。不同類(lèi)的聯(lián)合應用也可導致毒性增強，如氨基糖苷類(lèi)和強效利尿藥聯(lián)合應用可導致耳毒性增強，妥布霉素并用呋塞米時(shí)可發(fā)生耳鳴及耳聾。慶大霉素并用妥布霉素可發(fā)生少尿及醫源性腎衰。慶大霉素和氯霉素合用后因增毒致呼吸衰竭可致死。
總之，要嚴格掌握抗菌藥的適應癥，應首選敏感、窄譜及價(jià)廉的抗菌藥，耐藥率各地不盡相同，最好結合細菌培養和藥敏實(shí)驗來(lái)選擇，同時(shí)預防多種細菌感染實(shí)際上是一種濫用，注意選擇藥物的合理性和掌握藥物的撤換原則，避免耐藥菌的出現和腸道菌群失調，適當保留和限制某些抗菌藥如萬(wàn)古霉素和美羅培南作為二線(xiàn)用藥，使抗菌藥得以合理應用。在抗菌治療中真正做到“優(yōu)化抗菌治療”的這一目標。
最后，最理想的抗生素應具有：對致病病原微生物有高度選擇毒性而對宿主無(wú)毒或毒性極低，或能與其他抗病原微生物藥聯(lián)合應用時(shí)增強療效，殺滅病原體;細菌對其不宜產(chǎn)生耐藥性;具有優(yōu)良的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，最好為速效、強效及長(cháng)效藥物;性狀穩定，不宜被酸、堿、光、熱及酶等破壞;使用方便、價(jià)格低廉。
展望：在臨床工作中作為一名醫務(wù)工作者應該很好的使用抗菌素，嚴把適應癥，盡量避免二重感染和毒副作用的產(chǎn)生。用藥前應給認真考慮，不要盲目的去用藥，更不能要有有什么藥去用什么藥的理念。其實(shí)作為一名醫務(wù)工作者在選藥時(shí)稍不注意就會(huì )給治療帶來(lái)很大的困難，同時(shí)也會(huì )給病人帶來(lái)許多痛苦和麻煩，在臨床工作中作為一名醫務(wù)工作者應給以“一切為了病人，為了病人的一切”為服務(wù)理念。使我們的醫療水平更上一個(gè)臺階。在醫患關(guān)系緊張的今天，讓我們醫患共同攜手共創(chuàng )明天——醫患和諧。
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